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文檔簡介

1、兒童腦性癱瘓的預(yù)防一、流行病學(xué)1、疾病概念腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是指小兒自出生前到出生后一個(gè)月內(nèi)的發(fā)育期間出現(xiàn)的非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征。主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常,同時(shí)經(jīng)常伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、癲癇及視覺、聽覺、行為和感知覺等多種障礙。2、發(fā)病率國外報(bào)道在每1000個(gè)產(chǎn)下的活嬰中,有2-3例患腦性癱瘓。我國腦癱發(fā)病率大約1.55。腦癱是造成的肢體殘疾的主要原因之一,嚴(yán)重地影響了小兒生長發(fā)育和生活自理,以致影響教育等,給家庭和社會帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。小兒腦癱一旦確診,其康復(fù)治療所需付出的的代價(jià)甚高,所需時(shí)間亦長,家長的負(fù)擔(dān)非常大,康復(fù)效果也不如

2、其他傷殘。因此做好預(yù)防工作,防止腦癱的發(fā)生,是提高人口素質(zhì),減輕家庭、社會負(fù)擔(dān)的根本措施。3、腦癱分型根據(jù)肢體障礙性質(zhì)分型:痙攣型 、手足徐動型、共濟(jì)失調(diào)型 、混合型等。根據(jù)肢體障礙分型:單肢癱、偏癱、三肢癱、四肢癱、截癱、雙側(cè)癱、雙重癱、雙重偏癱。 (1)痙攣型:最常見,主要病變在椎體束,主要表現(xiàn)為肌張力增高,肢體被動運(yùn)動阻力增高,停止在某一點(diǎn),折刀樣痙攣,腱反射亢進(jìn),病理反射陽性。發(fā)生率為6070。(2)手足徐動型:主要病變在腦的基底核,肌張力變化不定,在肌張力過低與過高之間波動,運(yùn)動意愿核運(yùn)動結(jié)果不一致,有不隨意活動,病理反射一般陰性。發(fā)生率25。(3)共濟(jì)失調(diào)型:主要病變在小腦,表現(xiàn)為

3、平衡功能差,隨意運(yùn)動協(xié)調(diào)性差,伴有意向性震顫,運(yùn)動中表現(xiàn)為低張力性。發(fā)生率5。(4)混合型:具有上述兩種特點(diǎn)者,常為椎體束和椎體外系或小腦同時(shí)受損而引起,也是臨床常見類型。(5)其他型別:較少見。其中弛緩型以低張力為主要表現(xiàn);強(qiáng)直型以運(yùn)動阻力明顯增高、鉛管樣強(qiáng)直為特點(diǎn);震顫型以肌肉出現(xiàn)震顫為主要表現(xiàn)。4、腦癱分級輕度:生活完全自理中度:生活部分自理重度:生活全部不能自理 5、伴發(fā)障礙和繼發(fā)障礙伴發(fā)障礙:智力低下70,語言障礙75,癲癇3040,視聽覺障礙2030,感知覺障礙及心理、情緒、行為障礙等。繼發(fā)障礙:四肢關(guān)節(jié)的攣縮變形,肩、髖、橈骨小頭脫位、骨質(zhì)疏松、骨折、變形性頸椎病、頸椎不穩(wěn)定、脊

4、柱側(cè)彎等。二、致病因素1、產(chǎn)前因素(胎兒發(fā)育期至產(chǎn)前4周出現(xiàn)的致病因素) 感染(風(fēng)疹病毒、弓形蟲、巨細(xì)胞病毒) 母體缺氧/胎兒血供、氧供不足 代謝異常 同種免疫,Rh血型不合 毒素作用 藥物作用 胎兒先天發(fā)育不良(小于胎齡兒、發(fā)育障礙) 遺傳物質(zhì)/基因缺陷 腦畸形 2、圍產(chǎn)期因素(出生前4周至出生后1周出現(xiàn)的致病因素) 早產(chǎn)(發(fā)育末成熟/低出生體重) 胎兒宮內(nèi)窘迫、缺氧 胎兒圍產(chǎn)期窒息 產(chǎn)傷(顱內(nèi)出血) 分娩時(shí)合并癥 難產(chǎn)(臀位等) 母親吸毒 核黃疽/高膽紅素血癥 低血糖 呼吸窘迫綜合征 3、產(chǎn)后因素(出生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的致病因素) 感染(新生兒腦膜炎、新生兒腦炎) 外傷 腦血管意外 腦腫瘤

5、新生兒驚厥中毒 缺氧或低氧 低血糖 三、一級預(yù)防1、預(yù)防感染預(yù)防風(fēng)疹病毒感染:母體在懷孕頭3個(gè)月如感染風(fēng)疹,會傳給胎兒使其患上先天性風(fēng)疹綜合征,可使大腦受損而致腦癱。故應(yīng)通過免疫接種預(yù)防風(fēng)疹。預(yù)防弓形蟲感染:母體感染弓形蟲后,會傳給胎兒導(dǎo)致發(fā)生先天性弓形蟲病,有可能造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,甚至腦癱。由于弓形蟲是通過貓糞傳播的,故孕婦應(yīng)避免與貓接觸以隔絕感染途徑。防治新生兒腦膜炎:患細(xì)菌性腦膜炎的新生兒中有3/4人會遺留嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(包括腦癱),一般認(rèn)為腦膜炎是出生后造成腦癱的主要原因。 2、預(yù)防早產(chǎn)及低出生體重腦癱的病因主要是由于早產(chǎn)兒腦受到缺血缺氧的損害而造成的。胎兒發(fā)育不成熟、腦血

6、管組織先天性脆弱,加上心肺等器官發(fā)育不良而致不適應(yīng)胎兒生長之需要,這三者聯(lián)合作用,會造成胎兒腦血流的生理功能較差。低出生體重兒有時(shí)可見腦室周圍出血性梗死灶,尤其鄰近側(cè)腦室外角的白質(zhì)有壞死性病變(白質(zhì)軟化)。如在未成熟的新生兒中,發(fā)現(xiàn)有腦室周圍白質(zhì)軟化,最能預(yù)示日后會出現(xiàn)腦癱。早產(chǎn)兒/低出生體重兒容易夾雜其他危險(xiǎn)因素,后遺嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變,如新生兒缺氧窒息、新生兒呼吸窒迫綜合征、新生兒腦膜炎、新生兒低血糖、黃疽等均多見于早產(chǎn)兒/低出生體重兒,故預(yù)防早產(chǎn)及低出生體重是防止腦癱發(fā)生的重要途徑。方法及措施如下:(1)加強(qiáng)孕婦的營養(yǎng);(2)做好圍產(chǎn)期保?。唬?)控制早產(chǎn);(4)對胎兒宮內(nèi)生長遲緩者(i

7、ntra-uterine growth retardation,IUGR)進(jìn)行篩檢并采取對策。3、預(yù)防外傷母體孕期應(yīng)注意安全,避免跌倒、腹部挫傷等外傷發(fā)生,以免連累胎兒發(fā)生腦血管意外而致腦癱。圍產(chǎn)期預(yù)防嬰兒顱腦外傷主要是做好安全分娩。 4、預(yù)防顱內(nèi)出血據(jù)統(tǒng)計(jì),腦癱患兒中有28%由顱內(nèi)出血引起。顱內(nèi)出血的預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)妊娠期、分娩期等影響全身血壓的因素,新生期護(hù)理,呼吸窘迫綜合征的及時(shí)搶救,避免快速輸液,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理任何可以造成產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后缺氧的因素。提高產(chǎn)科技術(shù),防止早產(chǎn)兒出生,是防止新生兒顱內(nèi)出血的關(guān)鍵。5、胎兒宮內(nèi)窘迫的篩檢和及時(shí)處理胎兒宮內(nèi)窘迫即胎兒在宮內(nèi)缺氧。不管是在妊娠期發(fā)生或是在

8、分娩期出現(xiàn),都有可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。需早期發(fā)現(xiàn)加以處理。尤其對高危孕婦或有高危分娩情況,如胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良、異常胎心音、胎糞污染羊水、產(chǎn)力不足等,更應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、勤聽胎心音??墒褂秒娮犹罕O(jiān)護(hù)儀描記胎兒心率及宮縮,如發(fā)現(xiàn)胎兒心率每分鐘少于120次或高于160次,提示有宮內(nèi)窘迫,即應(yīng)作必要的產(chǎn)科和復(fù)蘇處理,爭取改善母嬰健康情況,以避免或減少胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 6、預(yù)防圍產(chǎn)期窒息圍產(chǎn)期窒息與腦癱的發(fā)生在統(tǒng)計(jì)學(xué)上也有顯著的相關(guān)。因此,需認(rèn)真預(yù)防,尤其遇有早產(chǎn)、小于胎齡兒、多胎分娩、臍帶脫垂、臍帶纏結(jié)、母體嚴(yán)重出血、貧血、低血壓、胎兒宮內(nèi)生長遲緩等,更要提高警惕,事先防范,充分做好復(fù)

9、蘇處理的準(zhǔn)備。關(guān)于評估窒息的情況及其影響,可參考Apgar評分。Apgar評分表表 現(xiàn)分 數(shù)012心率(次/分)無100呼吸無慢而不規(guī)則良好,會哭肌張力軟、松弛四肢稍彎曲能主動活動對鼻導(dǎo)管插入的反應(yīng)無作怪相狀(表示痛苦)咳嗽、噴嚏膚色青紫、蒼白軀干粉紅,四肢青紫全身粉紅Apgar評分方法如下:在新生兒出生后1分鐘和5分鐘分別按時(shí)評分,并作記錄,滿分為10分,表示狀態(tài)良好;而評分越低,表示新生兒呼吸及神經(jīng)調(diào)控的抑制程度越甚。Apgar評分低,可由于圍產(chǎn)期窒息所呈現(xiàn)的生理體征而致。此外,測定臍帶血pH值也有助于診斷。如臍帶血pH7.2,表示有圍產(chǎn)期窒息現(xiàn)象存在。7、預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征腦癱患兒

10、中有11%在新生兒時(shí)期有嚴(yán)重的新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)。由于RDS幾乎都見于早產(chǎn)兒,因此預(yù)防早產(chǎn),糾正胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良等情況,是防范RDS的重要措施,從而也有助于預(yù)防腦癱。8、安全分娩對胎頭大、肩部寬而通過產(chǎn)道不安全者;對臀位分娩,子宮口擴(kuò)張不足者;高危產(chǎn)婦產(chǎn)力不足者,更需要密切觀察,及時(shí)判斷,選擇合適的分娩方式和分娩時(shí)間,注意產(chǎn)科操作安全,以避免出現(xiàn)導(dǎo)致腦癱的產(chǎn)時(shí)因素。9、做好新生兒醫(yī)療保健應(yīng)積極防范出現(xiàn)導(dǎo)致腦癱的產(chǎn)后因素。據(jù)紐約康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告(1977),在導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生腦癱的諸因素中,感染占47%;外傷(17%);腦血管

11、意外(12%);腫瘤(8%);驚撅51起合并癥(7%);外科手術(shù)合并癥(6%);其他(3%)。因此,做好新生兒(尤其早產(chǎn)兒)的醫(yī)療保健工作,對預(yù)防腦癱有重要意義。90年代早產(chǎn)兒疾病前10位順序?yàn)?肺炎、圍產(chǎn)缺氧(窒息,顱內(nèi)出血,吸入性肺炎)、硬腫癥、黃疽、濕肺綜合征、生活力弱、呼吸窘迫綜合征(RDS)、畸形、敗血癥、呼吸暫停、腹瀉。圍產(chǎn)期缺氧、硬腫癥、黃疽等,30年來均占發(fā)病的40%43%;黃疽由第5位升至第4位;敗血癥由第6位降至第9位;RDS也降低;感染性疾病由70年代33.6%降至90年代27.13%。各種疾病的病死率則明顯下降,例如,不同出生體重的病死率,90年代比70年代有明顯下降,

12、小于1500g的由48.4%降至22.5%,15002000g由36.8%降至5.6%,20002500g的由20.6%降至5.5%,大于2500g的由19%降至1.9%。早產(chǎn)兒死亡率在遠(yuǎn)郊區(qū),70年代為41.8%,90年代為27.6%,近郊區(qū)死亡率由20.11%降至4.2%。以此為例可以說明,重視圍產(chǎn)期保健工作后,早產(chǎn)兒的發(fā)生率下降,尤其是極低出生體重兒減少;同時(shí),就診早病情輕、各種疾病的病死率也顯著下降,基層單位醫(yī)療條件的改善,尤其是農(nóng)村的基層醫(yī)療條件的改進(jìn),創(chuàng)造了就地治療的可能,減少了途中加重病情的危險(xiǎn)。所以,預(yù)防新生兒窒息、黃疽、感染,以及胎齡小的早產(chǎn)兒十分重要,這是避免腦發(fā)育不全和腦

13、受損造成后遺癥的好辦法。10、做好優(yōu)生優(yōu)育咨詢避免由于遺傳基因問題而致胎兒發(fā)育障礙。在腦癱的發(fā)病原因中,有相當(dāng)一部分還未明了,是否可能與基因缺陷有關(guān),值得進(jìn)一步研究。無論如何,開展優(yōu)生優(yōu)育遺傳咨詢,包括婚前咨詢、婚后生育咨詢、孕期咨詢等,按照優(yōu)生優(yōu)育的要求處理婚姻和生育問題,對預(yù)防腦癱總是有益的。尤其對近親結(jié)婚問題,Rh血型不合者的婚姻和生育問題,以及有患遺傳病傾向者的婚姻與生育問題,都應(yīng)該給予必要的指導(dǎo)和勸告 四、二級預(yù)防腦癱的二級預(yù)防主要是對可能發(fā)展為腦癱的高危新生兒進(jìn)行監(jiān)測、篩查和必要的醫(yī)療護(hù)理,以期能預(yù)防發(fā)展成腦癱;對出現(xiàn)腦癱的患兒能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù),盡量減輕其功能障礙

14、。我國一些兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展了這項(xiàng)工作,取得了較顯著的成績。1、對新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)進(jìn)行定期監(jiān)測和評估廣州兒童醫(yī)院對36例HIE新生兒進(jìn)行監(jiān)測和早期干預(yù)。這些新生兒于分娩時(shí)有不同程度窒息。Apgar評分:1分鐘47分者33例,CT檢查見腦內(nèi)有散在的局部的低密度影、顱內(nèi)出血等。經(jīng)8個(gè)月的早期干預(yù)(功能訓(xùn)練、理療、針灸等)到10個(gè)月齡時(shí),用嬰兒運(yùn)動能力量表(MAI)評估,有8例表現(xiàn)有腦性癱瘓(占22.2%);而在開始時(shí)窒息程度及其他病情相似的對照組中,HIE患孩有30例,未作早期干預(yù)者,到10月齡時(shí)評估,則有18例(占60%)有腦性癱瘓,且程度較干預(yù)組重??梢姡瑢τ蠬IE的新生兒,進(jìn)行

15、早期干預(yù),可減少和減輕腦性癱瘓的發(fā)生,意義重大。2、對有不同性質(zhì)的高危因素的嬰兒進(jìn)行廣泛監(jiān)測浙江醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院等,自1994年開始,對圍產(chǎn)期和新生兒期有嚴(yán)重窒息或嚴(yán)重缺氧等高危情況的患兒進(jìn)行監(jiān)測,凡有下列其中一項(xiàng)高危因素者均作為監(jiān)測對象。高危因素檢測指針嚴(yán)重窒息(Apgar評分,5分鐘6分)高膽紅素血癥(總膽紅素20mg/dL嚴(yán)重缺氧(PaO240mmHg)低血糖20mg%嚴(yán)重窒息伴缺血缺氧性腦病小于胎齡的嬰兒極低出生體重兒(65%)先天性TORCH感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(化膿性腦膜炎、病毒性腦炎等)反復(fù)抽搐3次以上(超高熱伴抽搐) 對列入監(jiān)測對象的575例患兒,分別在其6個(gè)月和1周歲時(shí)進(jìn)行測

16、量評估,從運(yùn)動發(fā)育、精神神經(jīng)發(fā)育、原始反射及肌張力等4個(gè)方面進(jìn)行隨訪觀察,綜合評價(jià)其生長發(fā)育情況,對生長發(fā)育遲緩及有發(fā)育異常的可能者,及時(shí)對家長給予指導(dǎo),并以按摩和訓(xùn)練的方法促進(jìn)其運(yùn)動和神經(jīng)的發(fā)育,對于確診為腦癱的13例患兒及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。 3、家庭觀察發(fā)育異常的幼兒 早期發(fā)現(xiàn)腦癱、早期干預(yù)腦癱,應(yīng)遵循“越早越好”的原則,因?yàn)樵缙诟深A(yù)能夠糾正部分障礙和防止繼發(fā)障礙,越早越能發(fā)揮患兒個(gè)體潛在能力,從而有助于腦癱兒在生理上、心理上逐漸恢復(fù)正常。早期干預(yù)對促進(jìn)有腦損害的小兒智能發(fā)育更加重要,生后頭2年大腦發(fā)育速度最快,對腦損傷的代償能力(即可塑性)最強(qiáng),因此早期干預(yù)對防治殘疾有事半功倍的效果。 腦

17、癱兒的早期癥狀(1)嬰兒哭聲微弱、短促或持續(xù)哭鬧;(2)吸吮力差,哺乳困難;(3)自發(fā)運(yùn)動減少;(4)肌張力低下、發(fā)軟,反應(yīng)遲鈍;(5)痙攣抽搐;(6)原始反射減弱或亢進(jìn),原始姿勢消失或延長等。此時(shí)應(yīng)引起小兒父母、哺育者及醫(yī)生的警覺。妨礙早期發(fā)育的原因(1)患兒父母對疾病的不敏感;(2)醫(yī)生對某些體征的不認(rèn)識而延誤診斷;(3)缺乏檢查的方法;(4)缺乏新生兒監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)等。早期發(fā)現(xiàn)的具體措施是嬰兒出生后就應(yīng)接受常規(guī)評估,定期檢查直到確診,并應(yīng)立即介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療,或給父母親以指導(dǎo),以便在家庭中訓(xùn)練或到社區(qū)中進(jìn)行康復(fù)治療。為要做到以上的早期發(fā)現(xiàn),必須建立和健全兒童保健網(wǎng)絡(luò)。目前全國基層都設(shè)

18、立了地段保健網(wǎng)絡(luò),從母親懷孕到嬰兒出生后,新生兒期保健、幼兒期保健、學(xué)齡前期保健,以及上學(xué)后學(xué)校保健都有人負(fù)責(zé)。這些保健人員都應(yīng)經(jīng)過有組織的嚴(yán)格的培訓(xùn)指導(dǎo),此外,更應(yīng)強(qiáng)調(diào)做好農(nóng)村婦幼保健工作。五、三級預(yù)防腦癱三級預(yù)防的目標(biāo)是使輕度和中度的腦癱患兒經(jīng)過康復(fù)治療和服務(wù),改善其功能,擴(kuò)展其活動空間和領(lǐng)域,提高其生活質(zhì)量,盡力使其不致發(fā)展為殘障。腦癱的三級預(yù)防涉及醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)等諸多方面的措施。1、醫(yī)療康復(fù)引導(dǎo)式教育(conductive education):一種有效的綜合式的功能訓(xùn)練和教育,對矯正姿勢,學(xué)習(xí)日常生活活動,改善認(rèn)知功能和心理狀態(tài),都有積極的作用。醫(yī)療體操:改善運(yùn)動、步行和轉(zhuǎn)移體位能力。 作業(yè)治療及文娛療法:治療性游戲活動及年長腦癱兒童的工藝治療等對改善手功能、調(diào)整身心狀態(tài)有幫助。言語治療:對構(gòu)音不清、吶吃或失語者應(yīng)進(jìn)行耐心的言語訓(xùn)練。矯形器、特殊坐椅、特殊用具的應(yīng)用:可以幫助矯正畸形,支持肢體功能性體位和姿勢,改善手活動功能及擴(kuò)展步行等能力。中醫(yī)、針灸、推拿、按摩

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