白三烯受體拮抗劑在治療咳嗽變硬性哮喘中的地位

1、白三烯受體拮抗劑在治療咳嗽變硬性哮喘中的地位咳嗽對(duì)病人的影響患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39% 咳嗽帶來(lái)的不適咳嗽的流行病學(xué)咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀呼吸專(zhuān)科：95% 普通內(nèi)科：50%美國(guó)，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就診原因的首位，每年治療費(fèi)用超過(guò)10億美元1977年 發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述（Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記1998年首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽

2、診治指南在美公布（CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S）參與該制定指南的委員會(huì)成員來(lái)自世界各地：澳大利亞, 加拿大, 英國(guó), 美國(guó)2005年中國(guó)首個(gè)咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44)2006美國(guó)咳嗽診治循證指南修訂版發(fā)表（CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S）指南一致通過(guò)急性、亞急性和慢性咳嗽的定義新術(shù)語(yǔ)：以上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特發(fā)性咳嗽 咳嗽的診斷Irwin 1977：

3、慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序通過(guò)動(dòng)物組織學(xué)及人體的臨床觀察報(bào)告前瞻性流行病學(xué)研究，制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來(lái)診斷處理慢性咳嗽的方法（解剖學(xué)定位）系統(tǒng)評(píng)價(jià)慢性咳嗽，提供一個(gè)框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與肺外的潛在性原因（病因?qū)W治療）咳 嗽 的 診 斷 咳嗽（特別是慢性咳嗽）的解剖學(xué)診斷程序是目前診 斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定 70% 95%的咳 嗽病因 病因診斷及針對(duì)病因治療有效率達(dá)到 84% 98%2005版指南2009版指南診斷程序由幾個(gè)部分組成 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)作體格檢查，按咳嗽反射傳入支的解剖部位， 考慮引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因； 胸部 X 線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索； 如果患者吸煙或服用

4、ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察 4周； 根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查： 一切正常：肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn) 提示PNDs：鼻竇平片和過(guò)敏評(píng)價(jià) 還未確定病因：食道鋇餐透視和/或 24 小時(shí)食道 PH 值測(cè)定 最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵 入性心臟檢查咳嗽的分類(lèi)（按照病程）3周3-8周8周急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽國(guó)內(nèi)外通常按照咳嗽的持續(xù)時(shí)間將咳嗽分為3類(lèi)：ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳海钥人缘闹饕∫颍篣ACS（上氣道咳嗽綜合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）GERD（胃食管返流?。┢渌饨绱碳ひ鸬穆钥人裕何?/p>

5、煙服用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S不同國(guó)家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布例數(shù)AsthmaPNDSGERCEB其他原因賴(lài)克方(2006)19414%17%12%22%CB(4%)Poe (1989)13935%26%5%/CB(7%)Irwin (1990)10224%41%21%/CB(5%)Smyrnios (1995)7124%40%15%/CB(11%)Marchesani (1998)8714%56%5%/CB(18%)Brightling (1999)9118%24%8%13%CB(7%)Joo JH (2002)

6、9216%33%/12%CB(15%)不同國(guó)家和地區(qū)的慢性咳嗽病因分布日本、韓國(guó)GERD少見(jiàn)Irwin 在1981, 1990, 1996, GERD占慢性咳嗽病因的10%, 21%, and 33%中國(guó)南方EB較為常見(jiàn)（22%），北京、上海CVA更為普遍13CVA在我國(guó)慢性咳嗽中約占1/31.練睿,等.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cou

7、gh. Respiration. 2009;77:259-64.3.劉國(guó)梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類(lèi)型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國(guó)慢性咳嗽患者中約占1/3 2,3* 數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科為期年針對(duì)2989例患者的調(diào)查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)8周并納入分析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)

8、自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評(píng)估。其目的是調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。 數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對(duì)門(mén)診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗(yàn)性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國(guó)的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢(xún)問(wèn)病史和查體的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測(cè)定和支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*320%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)局部影像學(xué)檢查變應(yīng)原檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%X線胸片(-)肺通氣功

9、能(-)24h食管PH值監(jiān)測(cè)：Demeester積分12.70，和(或)SAP75%食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)肺通氣功能(-)具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試(+)血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性檢查增高其他診斷依據(jù)支氣管舒張劑治療有效針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療能有效緩解咳嗽排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失CVA與其他常見(jiàn)慢性咳嗽病因的鑒別診斷5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合

10、征，EB=嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應(yīng)性咳嗽26CVA的治療原則與支氣管哮喘相同5依據(jù)我國(guó)2008年支氣管哮喘防治指南推薦7，目前CVA常用控制藥物： 吸入激素(ICS)：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 2受體激動(dòng)劑：常用的SABA藥物有沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅 白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特鈉 茶堿氨茶堿、控(緩)釋型茶堿5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮

11、喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-185.27 目 錄慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病學(xué)CVA的診療現(xiàn)狀CVA的診斷CVA的鑒別診斷CVA的治療白三烯受體拮抗劑(LTRA)在治療CVA中的地位各國(guó)咳嗽指南對(duì)LTRA治療CVA的推薦孟魯司特鈉治療CVA的臨床數(shù)據(jù)28各國(guó)指南均推薦LTRA作為CVA單獨(dú)或聯(lián)合治療之選我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2009版)5：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同有報(bào)道LTRA治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少2006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南4：推薦初始治療應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經(jīng)LRTA治療

12、可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對(duì)于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。2006美國(guó)2006英國(guó)2006英國(guó)咳嗽指南8：已有報(bào)道證實(shí)LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據(jù)支持應(yīng)用LTRA的方案4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療

13、指南(2009 版). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009;32:407-13.7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-185.8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24.2008中國(guó)2009中國(guó)我國(guó)2008年支氣管哮喘防治指南7：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治

14、療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥29孟魯司特鈉治療CVA的臨床數(shù)據(jù)國(guó)外研究Kawai等，日本Jung等，韓國(guó)Yamaguchi等，日本國(guó)內(nèi)研究Meta分析30CVA患者盡早給予孟魯司特鈉治療療效顯著日本一項(xiàng)針對(duì)36例CVA患者為期4周的孟魯司特鈉臨床療效評(píng)估研究顯示：數(shù)據(jù)來(lái)源于日本一項(xiàng)孟魯司特鈉臨床療效評(píng)估、開(kāi)放標(biāo)簽研究，目的是評(píng)估孟魯司特鈉對(duì)CVA治療療效及檢測(cè)氣道肥大細(xì)胞活化特性。入組36例CVA患者，所有患者入組后進(jìn)行臨床特征分析及治療前VAS評(píng)分，并給予孟魯司特鈉10mg/d治療2周，2周后評(píng)估療效，根據(jù)VAS評(píng)分是否下降至1/2治療前值，將患者分為孟魯司特鈉有效組(n=22)和無(wú)效組(n

15、=14)。有效組繼續(xù)給予孟魯司特鈉10mg/d治療2周，無(wú)效組則改為丙酸氟替卡松400 g/d吸入治療2周，后再次評(píng)估療效。并在孟魯司特鈉治療前，對(duì)其中13例CVA患者進(jìn)行支氣管鏡檢和支氣管黏膜活檢，11例非CVA或過(guò)敏性疾病患者作為支氣管黏膜活檢對(duì)照組?；顧z標(biāo)本進(jìn)行抗人類(lèi)類(lèi)胰蛋白酶和抗CD63抗體雙染色分析。9. Kawai S, et al. The efficacy of montelukast and airway mast cell profiles in patients with cough variant asthma. J Asthma. 2008;45:243-50.臨床特

16、征分析：孟魯司特鈉有效組與無(wú)效組患者的性別、年齡、血IgE水平、肺功能、氣道高反應(yīng)性等均無(wú)顯著差異有效組咳嗽發(fā)病至初始用藥時(shí)間間隔顯著短于無(wú)效組* Mann-Whitney檢驗(yàn) P0.03孟魯司特鈉有效組孟魯司特鈉無(wú)效組(周)咳嗽發(fā)病至孟魯司特鈉初始用藥時(shí)間間隔引自Kawai S, et al. 31孟魯司特鈉治療CVA患者療效顯著而持續(xù)日本一項(xiàng)針對(duì)36例CVA患者為期4周的孟魯司特鈉臨床療效評(píng)估研究顯示：9. Kawai S, et al. The efficacy of montelukast and airway mast cell profiles in patients with c

17、ough variant asthma. J Asthma. 2008;45:243-50.療效分析：孟魯司特鈉有效組與無(wú)效組患者的基線VAS評(píng)分(咳嗽、日間生活、睡眠)均無(wú)顯著差異孟魯司特鈉有效組，治療2周時(shí)，咳嗽程度、對(duì)日間生活及睡眠影響程度的VAS評(píng)分均有顯著改善，且在繼續(xù)治療2周后，VAS評(píng)分進(jìn)一步改善* Wilcoxon signed-rank檢驗(yàn) P0.03P0.03P0.03P0.03咳嗽日間生活睡眠 治療前 2周時(shí) 4周時(shí) 治療前 2周時(shí) 4周時(shí) 治療前 2周時(shí) 4周時(shí) VAS評(píng)分VAS評(píng)分VAS評(píng)分引自Kawai S, et al. 32白三烯參與CVA發(fā)病，孟魯司特鈉治療效

18、果佳日本一項(xiàng)針對(duì)36例CVA患者為期4周的孟魯司特鈉臨床療效評(píng)估研究顯示：9. Kawai S, et al. The efficacy of montelukast and airway mast cell profiles in patients with cough variant asthma. J Asthma. 2008;45:243-50. Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，* Mann-Whitney檢驗(yàn) 黏膜活檢及染色分析：孟魯司特鈉有效組CD63陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量與類(lèi)胰蛋白酶陽(yáng)性肥大細(xì)胞的比例顯著高于無(wú)效組或?qū)φ战M有效組患者氣道黏膜下層肥大細(xì)胞在一定程度上已被活化或已處于活化前

19、狀態(tài)半胱氨酰白三烯可能來(lái)源于活化的肥大細(xì)胞，可能與慢性咳嗽發(fā)病相關(guān)，尤其在CVA早期階段P0.05P0.05孟魯司特鈉治療CVA有效組 無(wú)效組對(duì)照組CD63陽(yáng)性與類(lèi)胰蛋白酶陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)量比率引自Kawai S, et al. 3310. Jung J, et al. Treatment of inhaled corticosteroid and leukotriene receptor antagonistin Korean young cough-variant asthma children. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1): S

20、93.韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)40例5歲以下CVA患者為期4周的療效評(píng)估研究顯示：孟魯司特鈉對(duì)年幼CVA患者的咳嗽癥狀有效短效2受體激動(dòng)劑間斷吸入孟魯司特鈉4mg，治療4周霧化吸入布地奈德500g bid，治療4周評(píng)估患者夜間咳嗽和睡眠障礙的改善情況3組間年齡、性別、總IgE、總嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、咳嗽持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著差異N = 15N = 11Group AControlN = 1440例5歲以下CVA患者Group B治療后，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽和睡眠情況有顯著改善（P0.05）與對(duì)照組比較，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽有顯著改善（P0.05）3411. Yamaguchi M, et

21、al. Comparative Effects of Low and HighDose Budesonide and Montelukast in Patients with Cough Variant Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179: A2314.日本一項(xiàng)針對(duì)65例新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者為期12周的隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究：孟魯司特鈉與低、高劑量布地奈德比較的研究設(shè)計(jì)基線：治療12周第12周：高劑量布地奈德1200g/d孟魯司特鈉10mg低劑量布地奈德400g/d再次檢查以上各項(xiàng)指標(biāo)N = 22N = 21N = 22新診斷、未經(jīng)抗

22、炎治療的CVA患者（年齡5018歲，N=65）隨機(jī)分組開(kāi)放標(biāo)簽使用檢查振蕩脈沖值(IOS)、呼吸量測(cè)定、咳嗽VAS評(píng)分、辣椒素咳嗽敏感性、肺活量、乙酰甲膽堿氣道反應(yīng)性、呼氣末NO治療結(jié)束后隨訪1年隨訪1年3511. Yamaguchi M, et al. Comparative Effects of Low and HighDose Budesonide and Montelukast in Patients with Cough Variant Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179: A2314.日本一項(xiàng)針對(duì)65例新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA

23、患者為期12周的隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽研究顯示：孟魯司特鈉治療CVA短期療效相當(dāng)或優(yōu)于不同劑量的ICS治療12周高劑量布地奈德1200g/d孟魯司特鈉10mg低劑量布地奈德400g/dN = 22N = 21N = 22隨機(jī)分組開(kāi)放標(biāo)簽使用3組咳嗽VAS評(píng)分和殘氣量均有顯著改善，但僅孟魯司特鈉組小氣道功能有改善僅孟魯司特鈉組咳嗽敏感性有顯著降低，且優(yōu)于低劑量布地奈德組高劑量布地奈德組和孟魯司特鈉組呼吸末NO均顯著降低新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者（年齡5018歲，N=65）36Slide37孟魯司特鈉治療CVA的臨床數(shù)據(jù)國(guó)外研究國(guó)內(nèi)研究遲春花，北京何智敏等，廣州Meta分析12. 遲春花. 白三烯受

24、體拮抗劑孟魯司特治療咳嗽變異性哮喘的療效觀察.中國(guó)醫(yī)刊.2007;42(11):39-40.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)21例CVA患者為期2周的前瞻性、開(kāi)放臨床研究顯示：數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究，目的是探討孟魯司特鈉治療CVA的效果。入組21例CVA患者，所有患者均給予口服孟魯司特鈉10mg/d，療程2周。觀察患者24小時(shí)咳嗽頻率評(píng)分、夜間咳醒次數(shù)、24小時(shí)內(nèi)使用短效2受體激動(dòng)劑次數(shù)、最大呼氣流速(PEF)絕對(duì)值、PEF值占預(yù)計(jì)值百分比，以及病人自覺(jué)癥狀明顯緩解時(shí)間等。孟魯司特鈉對(duì)CVA患者療效迅速而持續(xù)，安全性好療效：孟魯司特鈉治療后第1天，患者咳嗽頻率評(píng)分及2受體激動(dòng)劑使用次數(shù)即得到改善，治療1周及

25、2周該指標(biāo)繼續(xù)得到改善安全性：1例(4.8%)患者出現(xiàn)輕度頭暈，未影響治療，停藥后癥狀消失咳嗽頻率評(píng)分夜間咳嗽次數(shù)使用2激動(dòng)劑次數(shù)治療前2.38 1.362.24 3.59 3.48 4.24治療1天1.91 1.30 *1.24 2.952.57 3.47 *治療1周0.76 1.04 *0.29 0.56 *1.71 3.72 *治療2周0.48 0.81 *0.05 0.22 *1.33 3.12 *注：* 與治療前比較 ； 與治療1天比較 。 咳嗽頻率評(píng)分、夜間咳嗽次數(shù)、使用2激動(dòng)劑次數(shù)的變化（s，n=21）3813.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對(duì)咳嗽變異性哮喘的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)

26、.2009;29(4):694-6.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)132例確診CVA患者為期4周的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示：數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，目的是探討白三烯受體拮抗劑對(duì)CVA的控制預(yù)防作用。入組132例確診的CVA患者，分為治療組64例（孟魯司特鈉10mg qN，聯(lián)合鹽酸丙卡特羅25g bid），對(duì)照組68例（僅予鹽酸丙卡特羅25g bid ）。兩組治療時(shí)間均為4周?；颊呙刻焯顚?xiě)病情日記卡，包括咳嗽的癥狀得分、每天服藥情況以及不良反應(yīng)?；颊呙恐芑卦簭?fù)診，兩組治療時(shí)間4周后停藥，隨訪6月，觀察復(fù)發(fā)率。孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著降低CVA患者日間、夜間咳嗽評(píng)分日間咳嗽評(píng)分夜間咳嗽

27、評(píng)分咳嗽評(píng)分值P0.05P0.01P0.05P0.01(孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅)(鹽酸丙卡特羅)3913.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對(duì)咳嗽變異性哮喘的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2009;29(4):694-6.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)132例確診CVA患者為期4周的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示：孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著縮短CVA急性期癥狀緩解時(shí)間，并顯著降低6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率臨床癥狀緩解時(shí)間(d)P0.05CVA患者急性發(fā)作期臨床癥狀緩解時(shí)間6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率(%)P0.05CVA患者6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率40Slide41孟魯司特鈉治療CVA的臨床數(shù)據(jù)國(guó)外研究國(guó)內(nèi)研究Meta分析陳韻西等，中國(guó)Slide

28、4214.陳韻西,等.孟魯司特輔助治療咳嗽變異性哮喘的Meta 分析.中國(guó)藥房.2010;21(46):4380-2.Meta分析目的、方法及納入研究信息目的：對(duì)孟魯司特鈉輔助治療CVA進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法：檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)采用Google搜索引擎輔助檢索，并查閱重要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)書(shū)籍，所有檢索均不限起始時(shí)間，截止時(shí)間為2010年7月；納入孟魯司特鈉治療CVA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并應(yīng)用軟件對(duì)同質(zhì)性結(jié)果進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果（納入研究信息）：最終納入13 篇報(bào)道，所有文

29、獻(xiàn)質(zhì)量均為C級(jí)；共收入受試者994例，其中對(duì)照組476例，試驗(yàn)組518例：對(duì)照組：其他單藥治療(支氣管擴(kuò)張劑、ICS、抗變態(tài)反應(yīng)藥等)試驗(yàn)組：孟魯司特鈉聯(lián)合治療（孟魯司特鈉+其他單藥），劑量、療程不限Slide4314.陳韻西,等.孟魯司特輔助治療咳嗽變異性哮喘的Meta 分析.中國(guó)藥房.2010;21(46):4380-2.孟魯司特鈉聯(lián)合治療較其他單藥治療顯著縮短CVA患者咳嗽緩解、消失時(shí)間Meta分析顯示：小 結(jié)CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國(guó)慢性咳嗽患者中約占1/3。目前臨床實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生仍缺乏對(duì)CVA的充分認(rèn)識(shí)，因此正確診斷、鑒別CVA顯得尤為重要。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CV

30、A的關(guān)鍵指標(biāo)。CVA的治療基本遵從哮喘指南的治療推薦，常用藥物包括ICS、2受體激動(dòng)劑、LTRA等。各國(guó)指南均推薦LTRA作為CVA的單獨(dú)或聯(lián)合治療之選。目前，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外臨床研究均已證實(shí)孟魯司特鈉治療CVA的療效和安全性。但仍需指出，目前臨床醫(yī)生對(duì)LTRA/孟魯司特鈉的認(rèn)識(shí)仍有待于進(jìn)一步提高，未來(lái)尚需開(kāi)展更多的隨機(jī)、雙盲、大規(guī)模研究，以獲取高水平的證據(jù)支持。Slide44總 結(jié)白三烯受體拮抗劑與白三烯受體結(jié)合，抑制白三烯的作用，減輕氣道炎癥慢性咳嗽患者，應(yīng)用白三烯受體拮抗劑可以減輕癥狀慢性咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增加患者，給予白三烯受體拮抗劑治療可臨床獲益謝 謝！46慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療基層、社區(qū)醫(yī)

31、院的技術(shù)設(shè)備有限患者經(jīng)濟(jì)條件有限或不愿意檢查 病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少冶療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和條件，對(duì)在基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實(shí)施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，當(dāng)客觀條件有限，或患者拒絕檢查時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。2006美國(guó)ACCP慢咳經(jīng)驗(yàn)一體化治療流程 慢性咳嗽患者病史、體格檢查、X 線胸片考慮 UACS并針對(duì)UACS經(jīng)驗(yàn)性治療，首先口服第一代抗組胺藥/減充血?jiǎng)z查哮喘的可能考慮 NAEB針對(duì) GERD 治療咳嗽仍持續(xù)以上所有最適治療的應(yīng)答均不充分進(jìn)一步調(diào)查，考慮：24 h 食管 pH 監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡或螢光透視錄影的吞咽功能評(píng)估食道鋇劑攝影檢查 鼻竇影像學(xué)檢查 無(wú)應(yīng)答提示某種病因檢查和治療對(duì)最適治療的應(yīng)答不充分吸煙、正接受 ACEI 治療戒煙、停止使用或替換 ACEI 藥物ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑NAEB：