第九章麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1、第九章麻醉性鎮(zhèn)痛藥概念：一類(lèi)主要作用于CNS，在不影響意識(shí)和其它感覺(jué)的情況下，能選擇性消除或緩解疼痛，但反復(fù)使用易成癮的藥物。阿片的來(lái)源鴉片的來(lái)源分類(lèi)阿片類(lèi)生物堿 嗎啡 可待因 人工合成藥 哌替啶 噴他佐辛 芬太尼 強(qiáng)痛定 曲馬朵 二氫埃托啡 第一節(jié) 阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 opioids 嗎啡藥動(dòng)學(xué)藥理作用臨床用途不良反應(yīng)及禁忌癥一、藥動(dòng)學(xué)可通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒，可少量經(jīng)乳汁排出維持時(shí)間只有45小時(shí)，但已經(jīng)有緩釋片可達(dá)12小時(shí) 如 美施康定二、藥理作用原理 激動(dòng) 受體SP:P物質(zhì) E :腦啡肽E E二、藥理作用 原理：與痛覺(jué)N末稍突觸前、后膜上阿片R結(jié)合，激動(dòng)阿片RP物質(zhì)的釋放突觸后膜超極化阻斷痛覺(jué)

2、沖動(dòng)傳入腦內(nèi)而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用前膜的Ca2+內(nèi)流（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效 部位：脊髓膠質(zhì)區(qū)、腦室、中腦導(dǎo)水管 鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮/欣快感 部位：邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核 鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽反射/孤束核阿片受體 呼吸抑制 催吐：延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ 縮瞳：中腦蓋前核 中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔1. 抑制作用三鎮(zhèn)一抑制抑制呼吸 小劑量：呼吸變慢而深 大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機(jī)理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶 救：人工呼吸、給氧；拮抗藥納洛酮 （二）對(duì)心血管系統(tǒng)的作用A.促進(jìn)組胺釋放B.抑制呼吸交感神經(jīng)興奮性小V、小A擴(kuò)張心臟

3、前后負(fù)荷血中CO2 A、對(duì)胃腸道的影響 b.腸道腺體分泌 d. 排便中樞 便秘、止瀉 B. Oddi氏括約肌痙攣 C. 支氣管平滑肌 D. 子宮平滑肌 E. 膀胱 表1 阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系 效 應(yīng)受 體鎮(zhèn)痛 脊髓以上水平+*+ 脊髓水平+*+*呼吸抑制+縮瞳+止咳+鎮(zhèn)靜（欣快）+（焦慮，煩燥不安）胃腸活動(dòng)（抑制）+免疫抑制+注：+ 有作用， 無(wú)作用； 可疑；* 主要部位三、臨床用途1.鎮(zhèn)痛：急性銳痛，晚期癌痛，心肌梗死引起的劇痛，腎、膽絞痛：須合用阿托品擴(kuò)張外周血管心臟前、后負(fù)荷呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性緩解呼吸急促喘息鎮(zhèn)靜作用解除焦慮恐懼間接心臟負(fù)擔(dān)3.止瀉：常用阿片酊或復(fù)方樟腦酊四、不良

4、反應(yīng)副作用：惡心、便秘、排尿困難、嗜睡耐受性及成癮性急性中毒： 特征A、嗜睡、昏迷B、呼吸深度抑制C、針尖樣瞳孔搶救：給氧、人工呼吸、iv 納洛酮、升壓等五、禁忌癥分娩止痛、支氣管哮喘、顱腦外傷等顱內(nèi)壓升高者、肺源性心臟病、哺乳婦止痛第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 (度冷丁Pethidine,Dolantin)作用特點(diǎn)1.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10,持續(xù)2-4小時(shí).2.抑制呼吸及成癮性較嗎啡輕.3.無(wú)明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用。 4.可引起體位性低血壓、顱內(nèi)壓升高.5.對(duì)胃腸平滑肌興奮作用比嗎啡弱,不 引起便秘；也不影響縮宮素的作用。應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛: 劇痛,如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷等. 膽絞痛、腎絞痛：宜合用阿托品

5、 應(yīng)慎用于分娩鎮(zhèn)痛,臨產(chǎn)前2-4小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用2.麻醉前給藥3.人工冬眠療法4. 心源性哮喘：代替嗎啡應(yīng)用不良反應(yīng)1.有頭暈、惡心、嘔吐(興奮CTZ),心 動(dòng)過(guò)速、體位 低血壓.2.中毒劑量可致呼吸抑制、震顫、驚 厥.3.連續(xù)用藥物1-2周可致耐受和成 癮,一旦停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀.禁忌癥同嗎啡. 阿法羅定（安那度）1.短效，s.c.1020min，5分鐘起效，維持2h；2.鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于哌替啶,用于小手術(shù) 、泌尿科器械檢查,分娩止痛、內(nèi)臟絞痛；3.呼吸抑制作用弱,有成癮性但較弱。 芬太尼 鎮(zhèn)痛效力比嗎啡強(qiáng)100倍,作用發(fā)生快,但持續(xù)時(shí)間較短.成癮性較輕.用于各種劇痛和作為麻醉輔助用藥：與神經(jīng)安定

6、藥氟哌利多合用. 二氫埃托啡 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1200倍,作用僅2小時(shí).成癮性較嗎啡輕. 美沙酮（methadone）作用與嗎啡相似，主要是受體激動(dòng)藥，臨床可用于創(chuàng)傷、手術(shù)后、晚期癌癥等原因引起的劇痛；其耐受性、依賴(lài)性產(chǎn)生較慢且易于治療，故臨床常用于嗎啡、海洛因依賴(lài)者的戒毒替代治療（脫毒）噴他佐辛 pentazocine，鎮(zhèn)痛新阿片R的部分激動(dòng)藥，激動(dòng)、.R，拮抗.R，故成癮性極小(非麻醉藥品) ；藥理作用與嗎啡相似而較弱:鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3；對(duì)心血管作用與嗎啡不同，大劑量可使心率加快，血壓升高。 第三節(jié) 羅(顱)通定 1.鎮(zhèn)痛作用:度冷丁羅通定解熱鎮(zhèn)痛藥；也具有鎮(zhèn)靜催眠作用：2.對(duì)慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果較好,創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛效果差. 3.用途：胃腸道、肝膽系統(tǒng)疾病引起的疼痛及搏動(dòng)性頭痛.月經(jīng)痛和分娩痛；疼痛引起的失眠。 4.不良反應(yīng)少、無(wú)成癮性；治療量無(wú)呼吸抑制 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷阿片受體,本身無(wú)明顯藥理效應(yīng)及毒性 嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥急性中毒搶救；乙醇中毒的解救；診斷阿片類(lèi)藥物依賴(lài)性；試用于休克、昏迷的治療。 第四節(jié) 阿片受體拮抗劑 納洛酮(