中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物課件

1、7/20/20221第二章 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥第二節(jié) 抗癲癇藥和抗驚厥藥第三節(jié) 抗精神失常藥第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥第五節(jié) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第六節(jié) 中樞興奮藥7/20/20222第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的抑制藥鎮(zhèn)靜藥：CNS輕度抑制 -能緩和激動、消除躁動、恢復(fù)安定情緒的藥物催眠藥： CNS進一步抑制 -能引起類似正常生理睡眠或改善睡眠狀態(tài)的藥物 （ 兩藥之間無質(zhì)的差異，僅是量的不同）抗焦慮藥：抗焦慮不安作用 （焦慮表現(xiàn)：緊張、恐懼、心悸、顫抖、頭暈-神經(jīng)官能癥）特點： 三類藥物之間很難分開，小劑量的催眠藥可以鎮(zhèn)靜，亦有一定的抗焦慮作用，抗焦慮藥用于鎮(zhèn)靜催眠的效果也

2、很好，因此三者統(tǒng)稱為“鎮(zhèn)靜催眠藥”7/20/20223一、苯二氮卓類 傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥（如巴比妥類）都是普遍性中樞抑制藥，隨劑量逐漸增加，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用，中毒量可致呼吸麻痹而死亡，曾認(rèn)為這是鎮(zhèn)靜催眠藥的一般規(guī)律，但60年代開始，應(yīng)用的苯二氮卓類具有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，無麻醉作用。安全范圍大，目前幾乎已完全取代了巴比妥類傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥優(yōu)點： 1、治療指數(shù)高 2、對肝微粒體酶誘導(dǎo)作用小 3、在人用半量安定即能抑制夜間胃酸分泌 -有利于失眠兼用消化道潰瘍病人常用藥物：地西泮，氟西泮，氯氮卓，奧沙西泮，三唑侖等7/20/20224藥理作用及臨床應(yīng)用 1. 抗焦慮 -用以焦慮

3、為主的神經(jīng)官能癥，小于鎮(zhèn)靜劑量時即有良好的作用，能顯著改善緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀 作用部位： 選擇性抑制大腦邊緣系統(tǒng)選用藥物： 1）對持續(xù)性焦慮狀態(tài)-宜用長效類 2）對間斷性嚴(yán)重焦慮-宜用中、短效類 常用藥物：地西泮、氯氮卓7/20/20225 2. 鎮(zhèn)靜、催眠 -本類藥廣泛用于失眠（作用快而可靠） 優(yōu)點：縮短睡眠誘導(dǎo)時間，延長睡眠持續(xù)時間 不引起麻醉、毒性小、安全范圍大 作用部位：阻斷大腦邊緣系統(tǒng)對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激活 臨床應(yīng)用：麻醉前給藥（緩和恐懼、減少麻醉藥用量） 失眠 使用BDZs后，使入睡困難、睡眠時 間短和早醒等癥狀均改善 入睡困難者：最好選用半衰期短的藥物 -三唑侖，改善率為

4、42 早醒和醒后不能入睡者：改善率最高為氟西泮， 改善率457/20/20226 3. 抗驚厥，抗癲癇 -本類藥均有抗驚厥作用，其中以地西泮，三唑 侖的作用最為明顯 臨床應(yīng)用 抗驚厥 輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥和中毒性驚厥 抗癲癇 地西泮為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥 其他類型癲癇發(fā)作以硝西泮、氯硝西泮療效好 7/20/202274. 中樞性肌松 動物實驗：對去大腦僵直有明顯松馳作用 作用及部位 （1）抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中多突觸通路減弱其對脊髓反射的易化作用 （2）較大劑量時直接抑制脊髓內(nèi)多突觸反射 臨床應(yīng)用 各種原因的肌痙攣（如腰肌勞損）、僵直（如腦血管意外、脊髓損傷）狀態(tài) 這種肌松作用有助

5、于加強全身麻醉藥的肌肉松弛，但單用達(dá)不到外科手術(shù)要求的肌肉松弛狀態(tài)7/20/20228作用機制 目前已發(fā)現(xiàn)，在大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、中腦、脊髓內(nèi)均存在苯二氮卓受體，并且與抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸（GABA） 分布狀況相似 GABAA受體是由GABA-苯二氮卓類受體/Cl- 離子通道蛋白組成的大分子復(fù)合體。 GABAA受體被GABA激活時， Cl- 通道開放（頻率增加）， Cl- 內(nèi)流入神經(jīng)細(xì)胞而產(chǎn)生超極化（抑制） （在沒有GABA存在時，苯二氮卓類與其相應(yīng)受體并不能直接開放Cl- 通道。一般情況下，GABA受體被一種抑制性蛋白質(zhì)（GABA調(diào)控蛋白）所掩蓋，妨礙了GABA受體的暴露與激活，抑制了它與G

6、ABA的結(jié)合能力。苯二氮卓類藥物與調(diào)控蛋白結(jié)合，解除它對GABA受體的抑制） 苯二氮卓類藥物與苯二氮卓類受體結(jié)合后： 1、增強GABA能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng) 2、增強GABA 與GABAA受體的結(jié)合7/20/20229 體內(nèi)過程1. 口服-吸收迅速，但奧沙西泮、氯氮卓口服吸收較慢， 且不規(guī)則2. 與血漿蛋白結(jié)合率高（地西泮為99，脂溶性高，有再 分布蓄積于脂肪）3.肝內(nèi)代謝 多數(shù)代謝物產(chǎn)生具有與母體相似活性（尤其是N-去甲基代謝物去甲地西泮），而T1/2比母體更長，故連續(xù)應(yīng)用長效類應(yīng)注意藥物在體內(nèi)蓄積 藥物在體內(nèi)氧化代謝過程易受肝功能、老年和同時飲酒的影響，使T1/2延長4.經(jīng)腎臟排泄7

7、/20/202210藥物半衰期起效時間活性代謝產(chǎn)物作用時間氯硝西泮中等快有長地西泮長快有長艾司唑侖中等中等有中等氟西泮長快或中等有長勞拉西泮中等中等有中等奧沙西泮短中等或慢有中等或短夸西泮長快有長替馬西泮中等中等或慢有中等三唑侖短中等有短7/20/202211不良反應(yīng) 1. 治療量連續(xù)應(yīng)用可見頭昏、嗜睡、乏力 2. 大劑量偶見共濟失調(diào) 3. 過量急性中毒可致昏迷、呼吸抑制 4. 靜脈注射過快對心血管有抑制作用 5. 與中樞抑制藥、嗎啡、乙醇等合用可顯著增強毒性 6. 久服可發(fā)生依賴性、成癮性，停藥時可出現(xiàn)反跳和 戒斷癥狀（失眠、焦慮、激動、震顫等） 7. 本品通過胎盤屏障、可隨乳汁分泌，孕婦、

8、哺乳婦忌用7/20/202212 二、巴比妥類構(gòu)效關(guān)系 自上世紀(jì)初在臨床應(yīng)用以后，根據(jù)其構(gòu)效關(guān)系，合成了2500多種巴比妥類藥，通過詳細(xì)的藥理研究，最后大約有50多種投入市場，在我國較常用的巴比妥類藥物如下： 亞類藥物顯效時間（h）維持時間（h）主要用途長效苯巴比妥巴比妥0.5 10.5 16 86 8抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠中效戊巴比妥異戊巴比妥0.25 0.50.25 0.53 63 6抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠短效司可巴比妥0.252 3抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠超短效硫噴妥Iv 立即0.25靜脈麻醉7/20/202213 催眠藥應(yīng)根據(jù)不同狀況用藥： 難以入睡者 司可巴比妥 后半夜常醒或清晨早醒 苯巴比妥 二者兼有 異

9、戊巴比妥藥理作用中樞抑制作用 1.小劑量鎮(zhèn)靜、抗焦慮2.中劑量 催眠3.大劑量 麻醉4.10倍催眠量抑制呼吸，導(dǎo)致死亡 7/20/202214作用機制巴比妥類能選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，使大腦皮層細(xì)胞從興奮轉(zhuǎn)入抑制，繼而出現(xiàn)睡眠近年有資料提示： 巴比妥類也有促進GABA能神經(jīng)功能的效應(yīng)，但與苯二氮卓類不同，本類藥可通過延長Cl- 通道開放時間而增加Cl-內(nèi)流而引起超極化較高濃度時，則抑制Ca+依賴性動作電位，抑制Ca+依賴性遞質(zhì)釋放，呈現(xiàn)擬GABA作用7/20/202215臨床應(yīng)用 安全性不如苯二氮卓類，且易發(fā)生依賴性，目前已很少用于鎮(zhèn)靜催眠主要用于： 1.癲癇持續(xù)狀態(tài) -苯巴比妥、戊巴

10、比妥 2.小手術(shù)，內(nèi)窺鏡檢查- 硫噴妥7/20/202216不良反應(yīng) 1.后遺作用 用于鎮(zhèn)靜、催眠時，次日晨可出現(xiàn)頭暈、困倦、嗜睡及精神不振等-長效類：該效應(yīng)明顯 2.習(xí)慣性、成癮性、依賴性、停藥反跳等現(xiàn)象 3.過敏反應(yīng) 藥疹、藥熱、粒細(xì)胞減少、剝脫性皮炎 （有藥物過敏史者慎用/禁用，已發(fā)生者可抗過敏治療）.抑制呼吸中樞禁用：嚴(yán)重肺功能不全、支氣管哮喘、顱腦損傷、呼吸中樞受抑制者 慎用：肝、腎功能不全者7/20/202217、急性中毒 表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 昏睡、呼吸抑制、反射消失 可因呼吸麻痹致死 心血管功能紊亂 體溫、血壓下降，心動過速 急性中毒的處理 ）排除毒物 洗胃 1：2000/1

11、：5000（高錳酸鉀溶液） 導(dǎo)瀉： 50Na2SO440ml灌胃 堿化血液，靜滴NaHCO3，利尿劑 ）支持對癥治療 維持呼吸 人工呼吸/給氧 維持血壓， 輸液，必要時用升血壓藥 ） 其它措施 加強護理 注意保溫 預(yù)防感染7/20/202218三、其他鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛 該藥自1869年用于臨床至今已近年特點： 1.口服易吸收，刺激性大，消化道潰瘍者禁用 2.催眠作用快而久，不影響快波睡眠 3.灌腸（10）可用于小兒高熱驚厥等 4.久用可產(chǎn)生耐受性，成癮性，依賴性 5.大劑量對心，肝，腎有損害7/20/202219第二節(jié)抗癲癇藥和抗驚厥藥7/20/202220一、抗癲癇藥 癲癇是一種發(fā)作性的短

12、暫的大腦功能失調(diào)，是由于腦局部神經(jīng)元興奮性過高產(chǎn)生的高頻率異常放電而出現(xiàn)的大腦功能失調(diào)綜合征，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 病因 ：未明 常見于腦瘤、腦寄生蟲病、腦膜炎、腦炎、顱腦損傷等后遺癥7/20/202221癲癇發(fā)作分類局限性發(fā)作 大腦局部異常放電且只擴散至局部者，僅表現(xiàn)為大腦局部 功能紊亂的癥狀1. 單純性局限發(fā)作 局部肢體運動或感覺異常，持續(xù)20-60s2. 復(fù)合性局限性發(fā)作（神經(jīng)運動性發(fā)作） 沖動性神經(jīng)異常，無意識的運動，如唇抽動、搖頭等 病灶在顳葉和額葉，持續(xù)30s-20min7/20/202222全身性發(fā)作為異常放電涉及全腦，導(dǎo)致意識喪失 1小發(fā)作（失神發(fā)作） 兒童多見，表現(xiàn)為短暫

13、的意識突然喪失，瞪目直視，并 中斷活動，持續(xù)5-20秒，但不抽搐，一日可發(fā)作多次 2肌陣攣性發(fā)作 部分肌群發(fā)生短暫的（約1S）休克樣抽動 3強直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作，羊癲風(fēng)） 意識突然喪失，全身出現(xiàn)肌肉強直-陣攣性抽搐、倒地、 發(fā)出尖叫聲，口吐白沫，一般持續(xù)數(shù)分鐘 4癲癇持續(xù)狀態(tài) 指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)抽搐，持續(xù)昏迷。如不及時搶 救，可能危及生命 7/20/202223 1908年合成，1938年發(fā)現(xiàn)本品能對抗電休克引起的猝死，并用于癲癇大發(fā)作成功作用機制 穩(wěn)定細(xì)胞膜作用 阻斷電壓依賴性鈉通道 -減少Na+內(nèi)流，降低興奮性 該作用有使用依賴性，即對高頻異常放電作用明顯，而對正常的低頻放電無明顯

14、影響 阻斷電壓依賴性鈣通道 -阻斷L型和N型Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流 抑制鈣調(diào)素（CaM）激酶活性 -影響突觸傳遞功能 因Ca2+的第二信使作用是通過Ca2+受體蛋白-鈣調(diào)素及其耦偶的激酶系統(tǒng)介導(dǎo)的苯妥英鈉7/20/202224臨床應(yīng)用 1、癲癇 大發(fā)作和部分性發(fā)作-首選藥 （療效高，但起效慢） * 小發(fā)作無效，有時甚至使病情惡化 2、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛（中樞疼痛綜合癥） 本品能使疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少 3、心律失常7/20/202225不良反應(yīng)1. 胃腸刺激癥狀 口服食欲減退，惡心，嘔吐，上腹痛2. 與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng) 靜注過快，可致心律失常、血壓下降 口服過量引起小腦-前庭功能

15、：眩暈，共濟失調(diào)，頭痛，眼球震顫等，嚴(yán)重者致小腦萎縮 血藥濃度40ug/ml 可致精神錯亂 50ug/ml 以上可出現(xiàn)昏睡、昏迷3. 慢性毒性反應(yīng) （1）齒齦增生 多見于青少年 -注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常按摩牙齦可減輕，一般停藥3-6個月后可恢復(fù) （2）外周神經(jīng)炎 （3）精神異常 （4）加速VD代謝，出現(xiàn)低鈣血癥、軟骨癥和佝僂病 （5）巨幼細(xì)胞性貧血 4.過敏反應(yīng)5.致畸 7/20/202226二、卡馬西平 1. 抗癲癇 * 廣譜抗癲癇藥，作用機制與苯妥英鈉相似，治療濃度阻滯鈉通道 * 應(yīng)用 1）單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作-首選藥之一 2）抗復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作 3）抗癲癇并發(fā)的精神癥狀2. 抗抑

16、郁 對鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效3. 對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛有療效優(yōu)于苯妥英鈉7/20/202227三、苯巴比妥1. 抗癲癇作用機制 與突觸后膜上的GABA-苯二氮卓受體的變構(gòu)調(diào)節(jié)單位 結(jié)合，增加GABA介導(dǎo)的Cl-內(nèi)流 -膜超極化，膜興奮性降低 阻斷突觸前膜Ca2+的攝取，減少Ca2+依賴性的神經(jīng)遞 質(zhì)(NA、Ach、谷氨酸）的釋放 阻斷Na2+、Ca2+通道 2. 應(yīng)用 主要用于治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（因有中樞抑制而不作首選） 在控制癲癇持續(xù)狀態(tài)時，臨床更傾向于用戊巴比妥鈉靜脈注射 7/20/202228四、乙琥胺特點 1.口服吸收完全，肝臟代謝，少量原形經(jīng)腎排 2.治療小發(fā)作的首

17、選藥，對其他癲癇無效 3.不良反應(yīng)少 常見副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退 其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、頭昏等五、丙戊酸鈉 廣譜抗癲癇藥，是大發(fā)作合并小發(fā)作的首選藥 （對小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝臟毒性不作首選）7/20/202229六、苯二氮卓類1.地西泮 為控制癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥，靜注起效快，安全2.硝西泮 主要用于癲癇小發(fā)作，特別是肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等3.氯硝西泮 對各型癲癇均有效，尤以對癲癇小發(fā)作較地西泮好 本類藥均有明顯的中樞抑制作用，甚至發(fā)生共濟失調(diào)，久用耐受， 驟然停藥可致“反跳”和戒斷癥狀，原有發(fā)作加劇7/20/202230二、抗驚厥藥 驚厥是各種原因引起的中樞

18、神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身不自主的骨骼肌強烈收縮，常見于小兒高熱，破傷風(fēng)，癲癇大發(fā)作，子癇和中樞興奮藥中毒等 常用抗驚厥藥有巴比妥類，水合氯醛，地西泮，硫酸鎂等7/20/202231硫酸鎂特點 1. 口服 有瀉下、利膽作用2. 注射 產(chǎn)生吸收作用 * 抑制中樞 -抗驚厥作用 * 抑制外周神經(jīng)系統(tǒng) -松馳骨骼肌、心肌和血管平滑肌3.機制 Mg2+和Ca2+化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性地競爭Ca2+受點，拮抗Ca2+的作用 -干擾Ach的釋放，使神經(jīng)肌肉接頭處Ach減少 -骨骼肌松馳 故靜脈緩慢注射CaCl2、可立即消除Mg2+的作用4.應(yīng)用 緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥 高血壓危象7/20/202

19、232第三節(jié) 抗精神失常藥 精神失常是由各種原因（內(nèi)因、外因）引起的精神活動障礙的一類疾病，主要表現(xiàn)為下列類型：1. 精神分裂癥 主要特征：思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào) 情感與環(huán)境間不協(xié)調(diào) 有幻聽、幻覺、幻想癥狀 分 類：型-以陽性癥狀為主：幻覺和妄想 型-以陰性癥狀為主：情感淡漠、主動性缺乏2. 躁狂癥 情緒高漲，反映敏捷，言行增多3. 抑郁癥 情緒低落，思維遲鈍，自責(zé)自罪，動作減少4. 焦慮癥（焦慮性神經(jīng)癥） -是一組以持續(xù)性焦慮、緊張為主的神經(jīng)癥 （主要表現(xiàn)為提心吊膽和恐懼不安）7/20/202233一、抗精神病藥 抗精神病藥在臨床主要治療精神分裂癥，但對其他精神失常（如躁狂抑郁癥）的躁狂

20、癥狀也有效 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為 （一）吩噻嗪類 （二）硫雜蒽類 （三）丁酰苯類 （四）其他類7/20/202234（一） 吩噻嗪類氯丙嗪（冬眠靈） 體內(nèi)過程 1.口服吸收慢，肌注吸收快（刺激性強，應(yīng)深部注射） 2.腦內(nèi)濃度高，排泄緩慢（脂溶性大,可蓄積于脂肪組織）停藥6個月，仍在尿中檢出 3.與血漿蛋白結(jié)合率為90%，肝代謝，腎排泄 4.個體差異大（血藥濃度可相差10倍），安全范圍大，不良反應(yīng)多7/20/202235藥理作用及機制1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抗精神病作用 * 精神病人用藥后，可迅速控制興奮躁動，繼續(xù)用藥可使幻覺、妄想、躁狂及精神運動性興奮逐漸消失，理智恢復(fù)，情緒安定，生活自理(連續(xù)用藥

21、無耐受性) * 正常人服用后，可出現(xiàn)安靜、活動減少、感情淡漠和注意力下降，且易誘導(dǎo)入睡，但不引起麻醉 * 抗幻覺和抗妄想作用一般需連續(xù)用藥6周至6個月才充分顯效，且無耐受性；但安定及鎮(zhèn)靜作用逐漸減弱，出現(xiàn)耐受性7/20/202236作用機制： 阻斷 中腦-邊緣系統(tǒng) 的D2受體 中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)腦內(nèi)三條DA通路 1黑質(zhì)-紋狀體通路 參與錐體外系運動功能的控制 2中腦-邊緣-皮質(zhì)系統(tǒng)通路 與感情、情緒、精神活動有關(guān) 3下丘腦-垂體通路 與內(nèi)分泌有關(guān) （結(jié)節(jié)漏斗部通路） 7/20/202237 鎮(zhèn)吐作用-強大 血液化學(xué)物質(zhì)(如去水嗎啡) （+） （）延髓第四腦室底部的極后區(qū) 催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體 (

22、小劑量) 嘔吐中樞 （） (大劑量) 嘔吐 (本品對暈動病引起的嘔吐無效)機制：小劑量阻斷D2受體 ，大劑量直接抑制嘔吐中樞7/20/202238（3）對體溫調(diào)節(jié)的影響 選擇性地抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞-調(diào)節(jié)機能減退 * 低溫環(huán)境 體溫 * 高溫環(huán)境 體溫 氯丙嗪既能增強散熱過程，也能抑制產(chǎn)熱過程，從而降低新陳代謝率，減少組織的耗氧量，故臨床可用于“人工冬眠”及低溫麻醉 人工冬眠合劑：氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 配合冰氮 哌替啶 100mg與環(huán)境溫度有關(guān)，如配合物理降溫可降至正常溫度以下，而解熱鎮(zhèn)痛藥無此作用7/20/202239 如低溫麻醉不用氯丙嗪，只有物理降溫（冰氮），則病人會發(fā)抖

23、、產(chǎn)熱，因為物理降溫沒有抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 氯丙嗪能抑制下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，增強了散熱進程，也抑制了產(chǎn)熱過程，降低了新陳代謝率，減少組織耗氧量，這對于提高機體對缺氧的耐受力、幫助病人渡過危險期(如嚴(yán)重感染，中毒性高熱，甲狀腺危象等）是有利的 基礎(chǔ)代謝下降 對各種病理刺激的反應(yīng)下降冬眠后的機能狀態(tài) 器官活動下降 對缺氧的耐受力上升 組織耗氧下降 使異常收縮的小動脈擴張 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)下降 產(chǎn)生保護性抑制狀態(tài)7/20/202240 加強中樞抑制藥的作用 加強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用 故合用時應(yīng)減少上述藥物用量，以免加深對CNS的抑制 對錐體外系的影響-表現(xiàn)為副作用 阻斷黑質(zhì)-紋狀

24、體通路的D2受體 -膽堿能神經(jīng)功能占優(yōu)勢 故在長期大量應(yīng)用時可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)7/20/202241 2. 植物神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷受體 可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓效應(yīng) 抑制血管運動中樞 BP 下降（反復(fù)應(yīng)用降壓作用減弱） 直接擴張血管氯丙嗪 阻斷M受體 較大劑量時可見口干、便秘、心率升高 7/20/202242 3. 內(nèi)分泌系統(tǒng) 阻斷結(jié)節(jié)-漏斗處D2受體干擾內(nèi)分泌功能 減少下丘腦釋放催乳素抑制因子-催乳素分泌上升- 乳房漲大 泌乳 抑制促性腺釋放激素的分泌 卵泡刺激素下降 排卵延遲 黃體生成素下降 閉經(jīng) 抑制促皮質(zhì)激素分泌 -腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少 抑制生長激素分泌 - 抑制兒童生長發(fā)育 (可試用于治療

25、巨人癥)7/20/202243臨床應(yīng)用精神分裂癥 對急、慢性精神分裂癥均有效，但急癥療效好 * 解除躁狂、興奮攻擊行為 * 解除或減輕幻覺和妄想等陽性癥狀 對冷漠等陰性癥狀效果不顯著 * 改善思維 -對躁狂癥及其它精神病伴興奮、緊張及妄想者也有效 * 在抗精神病時，須長期服藥以維持療效，減少復(fù)發(fā)2. 治療神經(jīng)官能癥 -對焦慮、緊張、不安和失眠癥狀有效 但劑量不宜過大7/20/2022443. 止吐 用于多種疾病及藥物引起的嘔吐 但對暈動病所致嘔吐無效.治療呃逆對頑固性呃逆有效.低溫麻醉與人工冬眠 * 配合物理降溫，應(yīng)用氯丙嗪可降低患者體溫，用于低溫麻醉 * 采用人工冬眠法用于治療嚴(yán)重感染、中毒

26、性高熱、驚厥、甲 狀腺危象、妊娠毒血癥等病癥的輔助治療7/20/202245 不良反應(yīng) 1. 常見不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)癥狀 嗜睡、無力 植物神經(jīng)癥狀 視力模糊、鼻塞、心動過速、口干、便 秘、體位性低血壓(可用NA升壓，但不可 用Adr。因為本品為R阻斷劑) 刺激性較強 宜作深部肌注(不宜作皮下注射,靜注可引 起血栓性靜脈炎) 乳房腫大、閉經(jīng)、生長減慢等7/20/2022462.錐體外系反應(yīng) 帕金森綜合癥（常見，發(fā)生率約30%） 出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板(面具臉)、動作遲緩、肌肉 震顫、流涎等 急性肌張力障礙 舌、面、頸及背部肌肉痙攣，出現(xiàn)強迫性張口，伸舌， 斜頸，呼吸運動障礙，吞咽困難 靜坐不能

27、 坐立不安、反復(fù)徘徊 以上癥狀可用膽堿受體阻斷藥苯海索緩解 *注意區(qū)別* 7/20/202247 遲發(fā)性運動障礙 表現(xiàn)為不自主、有節(jié)律的刻板運動，出現(xiàn)口-舌-頰 三聯(lián)癥(吸、吮、舔舌、咀嚼等) 早期發(fā)現(xiàn)及時停藥可以恢復(fù)，但也有停藥后難以恢復(fù)的,用膽堿受體阻斷藥反可使其加重，用抗DA藥使此反應(yīng)減輕 其機制：可能是因DA受體長期被阻斷、受體敏感性增加或反饋性促進突觸前膜DA釋放增加所致 7/20/2022483. 過敏反應(yīng) 常見皮疹、光敏性皮炎、少數(shù)人出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸、急性粒細(xì)胞缺乏(應(yīng)立即停藥使用抗生素預(yù)防感染)4.精神異常 意識障礙、萎靡、淡漠、興奮、躁動、抑郁、幻覺、妄想等 -應(yīng)

28、與原疾病加以鑒別，一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥 5. 驚厥與癲癇7/20/202249禁忌癥 1.癲癇、昏迷患者(特別是應(yīng)用中樞抑制藥后)禁用 2.伴有心血管疾病的老年患者慎用 3.冠心病患者易致猝死應(yīng)予注意 4.嚴(yán)重肝功能損害者禁用7/20/202250其他吩噻嗪類藥物奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等7/20/202251（二） 硫雜蒽類 本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與吩噻嗪類基本相似，故作用也相近。此外，本類藥物結(jié)構(gòu)與三環(huán)類抗抑郁藥有相似之處，故多數(shù)藥物兼有一定的抗抑郁作用 代表藥物為氯普噻噸、氟哌噻噸等7/20/202252 氯普噻噸（泰爾登）特點 1. 抗精神分裂癥和抗幻覺、妄想作用弱 2. 抗腎上腺素

29、作用、抗膽堿作用弱 3. 鎮(zhèn)靜作用強 4. 有抗抑郁作用（弱） 適用于伴有焦慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥、 焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等 5. 副作用：錐體外系反應(yīng),較少7/20/202253（三） 丁酰苯類 氟哌啶醇特點 1. 抗精神病作用強 常用于以興奮躁動、幻覺、妄想為主的精神分裂癥及躁狂癥 2. 鎮(zhèn)吐作用強 用于多種疾病及藥物引起的嘔吐 3. 鎮(zhèn)靜、降壓作用弱 4. 錐體外系反應(yīng)強(高達(dá)80%),長期大量應(yīng)用可致心肌損傷 5. 同類藥氟哌利多作用時間短，常與鎮(zhèn)痛藥芬太尼合用作安定麻醉術(shù)7/20/202254（四）其他類五氟利多特點 1.為長效抗精神病藥(一次口服維持一周)，尤適用于慢

30、性精神分裂癥患者維持與鞏固治療，對幻覺、幻想、退縮等癥狀有較好的療效 2.無明顯鎮(zhèn)靜作用，常見錐體外系副作用 7/20/202255舒必利特點 1. 對緊張型精神分裂癥療效較好 對長期用其他藥物無效的難治病例也有一定療效2. 可用于抑郁癥治療3. 無明顯鎮(zhèn)靜作用，對植物神經(jīng)幾無影響4. 錐體外系反應(yīng)輕 7/20/202256氯氮平特點 1. 見效迅速，多在一周內(nèi)見效 2. 抗精神病作用較強，對其他藥物無效者仍有效 (對陰性癥狀和陽性癥狀均有效) 3. 幾無錐體系統(tǒng)反應(yīng)，但可引起粒細(xì)胞減少7/20/202257二 抗躁狂、抗抑郁癥藥 該病又稱情感性精神障礙，以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病 表現(xiàn)

31、為躁狂或抑郁 兩者之一反復(fù)發(fā)作單相型兩者交替發(fā)作雙相型5-HT缺乏 + NA功能亢進 躁狂 5-HT缺乏 + NA功能不足 抑郁躁狂發(fā)作時：情緒高漲，聯(lián)想敏捷，煩躁不安，活動增多抑郁發(fā)作時：情緒低落，精神、行動遲緩，常自責(zé)自罪，企圖自殺7/20/202258 抗抑郁藥常用藥物（三環(huán)類）：丙米嗪，地昔帕明，阿米替林，多塞平等 丙米嗪（米帕明）藥理作用 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抗抑郁作用 正 常 人：困倦、頭暈、口干、視力模糊等，注意力不集中，思維能力下降 抑郁癥病人：情緒提高、精神振奮(起效慢，用藥2-3周見效)7/20/202259作用機制 抑制突觸前膜對NA及5-HT的再攝取使突觸間隙的NA濃度升

32、高，促進突觸傳 遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用7/20/2022602.植物神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷M 受體有阿托品樣作用(口干、便秘、尿潴留、散瞳、眼壓升高、心率加快等)3.心血管系統(tǒng) 血壓降低、心動過速 對心肌有奎尼丁作用（抑制Na+內(nèi)流K+外流）7/20/202261臨床應(yīng)用 各型抑郁癥的治療 治療小兒遺尿癥療效肯定，機制不明 也用于焦慮和恐怖癥的治療不良反應(yīng) 1.阿托品樣作用前列腺肥大、青光眼禁用 2.中樞神經(jīng)表現(xiàn)乏力、肌肉震顫、某些患者可由抑制 轉(zhuǎn)為躁狂興奮 3.極少數(shù)人出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少、黃疸等過敏反應(yīng)7/20/202262 其他抗抑郁癥藥馬普替林特點 1.選擇性抑制NA再攝取抗抑郁作用起效快,副

33、作用小 2.用于各種抑郁癥，尤適用于老年抑郁癥患者氟西?。ò賾n解）特點 1.強效的選擇性5-HT再攝取抑制藥,比抑制NA再攝取強200倍 2.適用于各型抑郁癥，也可用于貪食癥7/20/202263抗躁狂癥藥碳酸鋰特點 1.口服吸收快而全，但起效慢2.有顯著的抗躁狂作用，而對正常人精神活動幾無影響主要用于躁狂癥 對精神分裂癥的興奮躁動也有效 與抗精神病藥合用療效較好，可減少其劑量，同時 抗精神病藥還可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用 作用機制 （1）增強NA滅活 （2）促進NA再攝?。?）抑制NA釋放7/20/202264 3.不良反應(yīng)多 用藥初期有惡心、嘔吐、腹瀉、疲乏、肌肉無力、肢體震 顫、口

34、干、多尿,常在繼續(xù)治療1-2周內(nèi)逐漸減輕或消失 抗甲狀腺作用引起甲狀腺功能低下或甲狀腺腫，停藥可恢復(fù) 鋰鹽中毒 意識障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進、共濟失調(diào)、震顫、癲癇發(fā)作,靜注生理鹽水可加速其排泄。 為確保用藥安全，對服用鋰鹽患者應(yīng)每日測定血鋰濃度 當(dāng)血鋰1.5-2.0mmol/L時應(yīng)立即減量或停藥7/20/202265四、抗焦慮藥 焦慮癥是一種以急性焦慮反復(fù)發(fā)作為特征的神經(jīng)官能癥，并伴有植物神經(jīng)功能紊亂。 臨床多選用苯二氮卓類，亦可用巴比妥類和抗抑郁藥治療。 新型抗抑郁藥丁螺環(huán)酮， 5-HT1A受體部分激動藥，明顯緩解焦慮，無顯著的催眠抗驚厥和中樞性肌松作用。用于普通焦慮癥。7/20/

35、202266第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥 是主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺的藥物 在鎮(zhèn)痛時，意識清醒，其他感覺不受影響，有別于麻醉藥 典型的鎮(zhèn)痛藥為阿片生物堿類及其合成代用品，其特點是鎮(zhèn)痛作用強大；但反復(fù)應(yīng)用這類藥物，易成癮，故又稱成癮性鎮(zhèn)痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥7/20/202267 外傷急腹癥 傷害性刺激痛覺中樞疼痛反應(yīng) 癌腫 運動障礙 痛苦不安 肌肉強直 生理 情緒 失眠休克 緊張煩躁疼痛是許多疾病的一種常見癥狀。劇痛不僅使病人感覺痛苦，而且常常引起失眠或其他生理功能的紊亂，甚至導(dǎo)致休克7/20/202268 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥既能解除痛苦，又能防止休克的發(fā)生。在戰(zhàn)傷救護中尤其有重要意義作用特點 1

36、.提高痛閾，使疼痛感覺減輕或消失 2.減輕由疼痛所致的情緒反應(yīng)，使疼痛易于耐受 3.不使病人失去意識 4.不影響其他感覺 (觸、聽、視) 5.可產(chǎn)生不同程度的欣快感，反復(fù)使用可成癮但疼痛的性質(zhì)和部位，在診斷疾病中具有重要的參考價值。在疾病確診前，不應(yīng)輕率地使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋疾病的真相，延誤診治7/20/202269一、阿片受體激動劑 阿片opium是植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物(未成熟的蒴果用刀切一口有白色漿汁流出，干燥后即為鴉片)。內(nèi)含20多種生物堿，可分為菲類：嗎啡（ 約10% ） 、可待因和異喹啉類（罌粟堿）前兩者有鎮(zhèn)痛作用，后者有平滑肌松弛、舒張血管作用。原產(chǎn)于中東，唐代傳入我國。

37、本草綱目有用阿片或罌粟殼止瀉痢、固脫肛等功效記載7/20/202270 嗎啡（起源于希臘語“夢神”的意思）體內(nèi)過程 1.口服易吸收，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低 故臨床常作注射給藥 2.全身分布，可通過血腦、胎盤屏障 3.肝臟代謝，腎臟排泄，少量經(jīng)乳腺排泄7/20/202271藥理作用 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1）鎮(zhèn)痛作用-強大 對各種疼痛均有效， 作用：鈍痛銳痛 對內(nèi)臟絞痛須配合解痙藥（本品可提高平滑肌張力） 但本品可產(chǎn)生欣快感，易導(dǎo)致成癮，使其應(yīng)用受到限制 （2）鎮(zhèn)靜作用-明顯 能消除由疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 因而顯著提高對疼痛的耐受力 7/20/202272 （3）抑制呼吸

38、-嗎啡能降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性， 使呼吸頻率 潮氣量 肺通氣量 隨劑量加大，抑制作用加深 -中毒量時，呼吸頻率可降至3-4次/分，呼吸抑制是嗎啡 中毒死亡的原因（4）鎮(zhèn)咳-強大 -抑制延腦咳嗽中樞 但因易成癮和呼吸抑制，故一般不用，可用可待因（成癮較小） 僅在肺部出血，外傷急需立即停止咳嗽時方可考慮7/20/202273（5）其他作用 興奮動眼神經(jīng)縮瞳核 -產(chǎn)生縮瞳，中毒時可呈針尖樣瞳孔 興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū) -引起惡心、嘔吐 改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 -體溫下降7/20/2022742. 平滑肌 (1) 胃腸道平滑肌興奮 可以止瀉或?qū)е卤忝?* 興奮胃腸平滑肌，提高其張力，甚至

39、達(dá)到痙攣 * 抑制胃液、膽汁、胰液分泌，食物消化延緩 (2) 膽道平滑肌-興奮 膽道奧狄括約肌攣性收縮，膽汁排出受阻-膽囊內(nèi)壓 7/20/202275（3）其他平滑肌 * 子宮平滑?。簭埩?- 延長產(chǎn)程 * 輸尿管平滑肌 * 膀胱括約肌 * 支氣管平滑?。捍髣┝恳鹗湛s-誘發(fā)或加重哮喘 張力尿潴留7/20/2022763. 心血管系統(tǒng) 作用于孤束核的阿片受體 -阻力血管和容量血管擴張 -體位性低血壓 促組胺釋放 抑制呼吸，機體內(nèi)CO2潴留 - 腦血管擴張 - 顱內(nèi)壓 嗎啡7/20/2022774. 其它 （1）抑制免疫 * 抑制淋巴細(xì)胞增殖 * 減少細(xì)胞因子的分泌 * 減弱自然殺傷細(xì)胞（NKC

40、）的細(xì)胞毒作用 * 抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)的免疫 反應(yīng)（嗎啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因） （2）促進垂體后葉釋放抗利尿激素-尿量下降7/20/202278作用機制 抗痛系統(tǒng) 正常人體內(nèi)均存在能與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生生理效應(yīng)的物質(zhì)：內(nèi)源性嗎啡樣多肽-阿片肽（如腦啡呔、內(nèi)啡肽） 這些阿片肽為腦內(nèi)中間神經(jīng)元所釋放，其神經(jīng)元末梢的分布與阿片受體的分布基本一致，因此認(rèn)為： 阿片肽神經(jīng)元 阿片肽 組成抗痛系統(tǒng) 阿片受體7/20/202279 谷氨酸、P物質(zhì)（SP）由11種氨基酸組成的多肽，是第一級傷害性傳入纖維末梢釋放的、傳遞疼痛信息的興奮神經(jīng)遞質(zhì) 阿片肽 - 鎮(zhèn)痛性遞質(zhì) - 抑制性遞

41、質(zhì) 正常情況下: 阿片肽神經(jīng)元 阿片肽 阿片受體（20-30% ） 維持正常痛閾，行使生理性抗痛功能 釋放 結(jié)合7/20/2022807/20/202281解釋： 傷害性刺激 傳入感覺纖維末梢釋放P物質(zhì)和谷氨酸，作用于相應(yīng)的接受神經(jīng)元的P物質(zhì)受體和谷氨酸受體，到達(dá)大腦皮層-產(chǎn)生痛反應(yīng) 而傳入感覺纖維末梢存在著阿片受體，內(nèi)源性遞質(zhì)阿片肽等與其結(jié)合，結(jié)果阻止或減少P物質(zhì)和谷氨酸的釋放 外源性藥物嗎啡起到模擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（腦啡肽、內(nèi)啡肽）的作用，可直接興奮傳入神經(jīng)末梢上的阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放-因而抑制了疼痛信息的傳遞，提高痛閾-產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛效應(yīng) 嗎啡鎮(zhèn)痛機制：興奮阿片受體 （阿片受體亞型

42、、）傳入N7/20/202282 臨床應(yīng)用 1.鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等所致的急性銳痛 晚期癌癥疼痛 心肌梗塞引起的劇痛 （嗎啡有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴血管作用，因此不僅止痛， 尚可消除緊張，減輕心臟負(fù)擔(dān)） 膽絞痛、腎絞痛-須配合阿托品 久用易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其他鎮(zhèn)痛藥無 效時的短期應(yīng)用7/20/2022832. 心源性哮喘 -左心衰竭突發(fā)急性肺水腫而引起的呼吸困難 -應(yīng)用方法： 除應(yīng)用強心苷、氨茶堿及吸氧外，靜注嗎 啡可產(chǎn)生良好的效果 嗎啡通過三條途徑治療心源性哮喘 （1）降低呼吸中樞對CO2的敏感性- 使急促淺表的呼吸緩解 （2）消除緊張情緒-減少機體耗氧量，心臟作功減少 （3）

43、擴張外周血管，減少回心血量-心臟負(fù)擔(dān)減輕 7/20/2022843. 止瀉 -急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀 嗎啡雖有止咳、止瀉作用，但前者用可待因，后者可用 其粗制劑阿片酊（或復(fù)方樟腦酊）治療已夠滿意，不必使 用嗎啡7/20/202285 不良反應(yīng) 1. 一般反應(yīng) 治療量有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用 2. 成癮及戒斷癥狀 治療量 3 次/日、連用1-2周即可成癮，成癮者對藥物產(chǎn)生耐受性和依賴性，一旦停藥則可出現(xiàn)： 戒斷癥狀（興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、散瞳、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等），若給予治療量嗎啡則癥狀立即消失 成癮者為追求嗎啡的欣快癥

44、及避免停藥所致戒斷癥狀的痛苦，常不擇手段獲取嗎啡，危害極大，國家頒布麻醉藥品管理條例嚴(yán)格管理7/20/202286欣快感：舒服、高興等 耐受 - 成習(xí) - 成癮 精神需要 代謝需要 嗎啡一次用藥后，可維持4-5小時7/20/202287 急性中毒 劑量過大，可致急性中毒：昏迷、呼吸抑制（3-4次/分）、瞳孔縮小成針尖樣、血壓下降甚至休克、死于呼吸麻痹 搶救措施 1. 人工呼吸/給氧 * 不給純氧：因嗎啡中毒時靠低氧血癥以維持呼吸，如吸入 純氧，反而取消了這一自身調(diào)節(jié)機制，使呼吸進一步抑制 2. 注射嗎啡拮抗劑(納洛酮) 3. 呼吸中樞興奮藥：尼可剎米（可拉明） 7/20/202288 禁忌癥

45、1. 分娩止痛、哺乳期止痛 2. 支氣管哮喘、肺心病患者 3. 顱腦損傷、顱壓增高病人及肝功能嚴(yán)重減退患者 7/20/202289哌替啶（度冷?。?藥理作用 主要激動阿片受體（ 型 ） 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)痛 作用較嗎啡弱而短（1/10），成癮性輕，不良反應(yīng)少 -臨床上幾乎取代了嗎啡鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 （易誘導(dǎo)入睡，但易醒，故不能作催眠藥） -可用于麻醉前給藥、人工冬眠 7/20/202290 抑制呼吸 與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時，抑制呼吸的程度相等， 對延腦催吐化學(xué)感受器有興奮作用，能增加前庭器 官的敏感性，（易致眩暈、惡心、嘔吐） -心源性哮喘（但臨床仍用嗎啡）7/20/2022912.平滑肌 興奮胃

46、腸道平滑肌、括約肌作用弱而短 （不引起便秘）-無止瀉作用 興奮膽道括約肌，提高膽內(nèi)壓，但較嗎啡弱 大劑量引起支氣管平滑肌收縮 對妊娠末期子宮平滑肌正常收縮無明顯影響 -不延緩產(chǎn)程3.心血管系統(tǒng) 抑制血管運動中樞,促進組胺釋放使外周血管擴張， -可致體位性低血壓 抑制呼吸，使CO2上升，擴張腦血管，使顱內(nèi)壓上升7/20/202292臨床應(yīng)用 1. 鎮(zhèn)痛 取代嗎啡用于各種劇痛，內(nèi)臟絞痛要加阿托品，對2-4 小 時不能娩出的分娩止痛也可用 2.心源性哮喘 3. 麻醉前給藥及人工冬眠 鎮(zhèn)靜作用可減少麻醉藥用量，與氯丙嗪、異丙嗪合用組 成冬眠合劑用于人工冬眠不良反應(yīng) 基本同嗎啡7/20/202293安那

47、度 特點 1. 短效鎮(zhèn)痛藥 2. 主要用于短時止痛 3. 與阿托品合用以解除胃腸道、泌尿道平滑肌痙攣性疼痛 4. 副作用較輕芬太尼特點 1. 鎮(zhèn)痛比嗎啡強100倍（故用量?。@效快，維持時間短用于各種原因的劇痛及麻醉前給藥 2. 加大劑量不增強鎮(zhèn)痛效果，成癮性小 3. 大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直，可用納絡(luò)酮拮抗 4. 靜注過速易抑制呼吸，禁用于支氣管哮喘、顱腦腫瘤、 外傷等及二歲以下小兒7/20/202294美沙酮特點： * 鎮(zhèn)痛作用強度-與嗎啡相當(dāng) * 鎮(zhèn)靜作用-較弱 * 成癮性發(fā)生較慢、戒斷癥狀略輕，并使嗎啡的成癮性 減弱，也能減少嗎啡或海洛因因成癮者自我注射帶來 的血液傳播性疾病的危險 *

48、 臨床應(yīng)用： 1. 創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛 2. 嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療 3. 禁用于分娩止痛7/20/202295 二、阿片受體部分激動劑噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）機制：激動受體、拮抗 受體特點 1. 鎮(zhèn)痛作用：1/3嗎啡 2.呼吸抑制作用：1/2嗎啡 3.對平滑?。ㄓ绕涫悄懙览s肌）)影響較弱 4. 成癮性很?。ǚ锹樽硇枣?zhèn)痛藥），但仍有依賴性的傾向 5. 不良反應(yīng)少 6. 應(yīng)用：各種慢性鈍痛7/20/202296三、其他鎮(zhèn)痛藥曲馬朵 特點 1. 為中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力與噴他佐辛相當(dāng) -適用中、重度急慢性疼痛 2. 不良反應(yīng)與其他鎮(zhèn)痛藥相似 治療量：不抑制呼吸 不影響心血管功能 不產(chǎn)

49、生便秘 3.長期應(yīng)用也可成癮 7/20/202297羅通定 消旋四氫巴馬汀-延胡索乙素 左旋四氫巴馬汀-羅通定特點 1. 鎮(zhèn)痛作用強于解熱鎮(zhèn)痛藥，弱于度冷丁 2. 對慢性持續(xù)性內(nèi)臟鈍痛療效比銳痛好 (如痛經(jīng)、分娩痛) 3. 鎮(zhèn)靜、催眠，醒后無不良反應(yīng)-可用于失眠7/20/202298 阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮 特點 1. 為嗎啡拮抗藥，口服生物利用度低 2. 注射給藥能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡類的作用，消除呼吸抑制， 增加呼吸頻率，對嗎啡成癮者可迅速誘發(fā)戒斷癥狀 3. 主要用于治療嗎啡急性中毒納曲酮特點 1. 作用與納絡(luò)酮相似 2.口服生物利用度高，中等劑量口服可維持24小時 7/20/202299總 結(jié) 常

50、用鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼、噴他佐辛等，它們均可與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等作用。但各藥的作用強度不一，主要用于緩解或消除各種原因所致的劇痛 由于嗎啡最容易成癮，而且對呼吸的抑制作用大，故常以哌替啶代替使用。與其他藥相比，噴他佐辛屬于阿片受體的部分激動藥，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于哌替啶，而成癮性極小，列為非麻醉藥品，故使用前途較廣 延胡索乙素與羅通定的鎮(zhèn)痛效力強于解熱鎮(zhèn)痛藥，但弱于哌替啶，主要用于一般性鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)小且無成癮性 納絡(luò)酮為阿片受體的純粹阻斷藥，可用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒解救和作研究阿片受體的工具藥7/20/2022100附：癌痛的鎮(zhèn)痛治療 世界衛(wèi)生組織提出到2000年達(dá)到在全世界范圍

51、內(nèi)“使癌癥病人不痛的目標(biāo)”，我國衛(wèi)生部于1991年4月下達(dá)了關(guān)于我國開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的指示 輕度疼痛-解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬等） 中度疼痛-弱阿片類藥（可待因、布桂嗪、曲馬朵等） 重度疼痛-強阿片類藥（嗎啡、哌替啶 、美沙酮、二氫埃托啡） 在用藥過程中要盡量選擇口服制劑，有規(guī)律地按時給藥而不是按需（只在痛時）給藥；藥物劑量應(yīng)個體化；需要時可加輔助藥物，如解痙藥（止針刺樣痛、淺表性灼痛）、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥）7/20/2022101第五節(jié) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物 它們在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有很大的差別，但都可抑制體

52、內(nèi)前列腺素（PG）的生物合成（目前認(rèn)為這是它們共同作用的基礎(chǔ)） -它們的作用有許多共同特點 （由于其特殊的抗炎作用，故本類藥物又稱為非甾體抗炎藥） 7/20/2022102共同特點 一、 抗炎作用 除苯胺類，均有較強的抗炎作用 -用于控制風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，可使 體溫下降、組織腫脹消除、疼痛減輕，但無病因根治作用 ，也不能防止疾病的發(fā)展以及合并癥的發(fā)生 機制 抑制環(huán)氧酶（ cyclo-oxygenase, COX） -使PG（prostaglandin）合成與釋放減少 7/20/2022103COX有兩種同工酶 ： 1. COX-1：結(jié)構(gòu)型 存在部位：血管、胃、腎等組織 功能

53、： （1）保護胃腸粘膜 （2）調(diào)節(jié)血小板聚集 （3）調(diào)節(jié)外周血管阻力 （4）調(diào)節(jié)腎血流量的分布 7/20/20221042. COX-2：誘導(dǎo)型 受各種化學(xué)、物理性損傷和生物因子的刺激，激活PLA2，水解細(xì)胞膜磷脂，生成花生四烯酸，后經(jīng)COX-2催化加氧生成前列腺素（PGS） 損傷因子也誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子，如IL-1、TNF的合成，這些因子又能誘導(dǎo)COX-2表達(dá)，增加PGS的合成 在炎癥過程中： PGS -引起血管擴張和組織水腫 與緩激肽協(xié)同致炎 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥： 通過抑制環(huán)氧酶（COX-2），使PG合成與釋放減少， 達(dá)到抗炎作用7/20/2022105二、 鎮(zhèn)痛作用 特點 * 中等程度的鎮(zhèn)痛，

54、作用弱于度冷丁 * 對銳痛-創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效 * 對持續(xù)性慢性鈍痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛 痛經(jīng)等（多為炎性疼痛）有效 * 無耐受性、成癮性，不抑制呼吸，毒性低 鎮(zhèn)痛部位 主要在外周 （但不排除在中樞和外周神經(jīng)的抗知覺作用）7/20/2022106鎮(zhèn)痛機制 抑制環(huán)氧酶（COX）-減少PG的合成與釋放傷害刺激組織損傷或炎癥致痛致炎物質(zhì) 如 緩激肽PG（E1、E2、F2 ）痛覺感受器 痛反應(yīng)（炎性痛）致痛、致炎增敏（放大作用）解熱鎮(zhèn)痛藥（一）7/20/2022107解熱鎮(zhèn)痛藥嗎啡類鎮(zhèn)痛藥 部位外周中樞鎮(zhèn)痛作用 機制抑制環(huán)氧酶-減少PG合成與釋放興奮阿片受體 效力弱強鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥慢性

55、痛（鈍痛）急性痛（銳痛）成癮性無有抑制呼吸無有7/20/2022108三、 解熱作用 -影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 -增強散熱過程（對產(chǎn)熱過程無明顯影響） -與氯丙嗪對體溫的影響不同 -解熱作用與抑制中樞PG合成有關(guān)7/20/2022109（一）體溫調(diào)節(jié)機理（生理） 高溫皮膚感受器冷（溫）覺 下丘腦前部冷（溫）感覺N原敏感性 下丘腦后部體溫中樞調(diào)定點（370.5）產(chǎn)熱 （ ）散熱 （ ）肌肉收縮，代謝 肌肉放松，代謝血管收縮，出汗 血管擴張，出汗血溫37 （ ）寒冷7/20/2022110（二）解熱作用機理（病理） 病原體 內(nèi)毒素抗原抗體復(fù)合物（外熱原）白細(xì)胞脫顆粒釋放致熱原（內(nèi)熱原）（IL-1、

56、TNF）下丘腦前部PGE2合成和釋放 （ ） 下丘腦后部 體溫調(diào)定點 （370.5）（ ）肌肉收縮代謝血管收縮，出汗血管擴張，出汗產(chǎn)熱 散熱 （ ）膜磷脂花生四烯酸 環(huán)氧酶（PG合成酶）磷脂酶A2解熱鎮(zhèn)痛藥（一）刺激通過cAMP7/20/2022111 特點 降低發(fā)熱體溫，不影響正常體溫 解熱機制 抑制COX-減少PG的合成與釋放 應(yīng)用注意 1、發(fā)熱是診斷疾病的依據(jù)，也是機體的防御反應(yīng)，故不能見熱就用 2、熱度過高（39 以上）和持久發(fā)熱能消耗體力，可引起頭痛、失眠、昏 迷、譫妄，小兒高熱易發(fā)生驚厥，嚴(yán)重者可危及生命。 -若體溫 39 ，則可給與解熱藥以降低體溫，緩解高熱引起的并發(fā)癥 3、對癥

57、治療，病因不除，停藥后體溫仍可升高（需著重病因治療） 4、退熱過猛， 產(chǎn)生虛脫（小孩、老年人出汗多） * 防御反應(yīng)：能使白細(xì)胞增加，抗體增生，吞噬細(xì)胞活動加強， 增強機體對病原體的抵抗力7/20/2022112分 類一、按對COX作用的選擇性 1. 非選擇性COX抑制藥 -阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、 布洛芬、保泰松 2. 選擇性COX-2抑制藥 -塞來昔布、羅非昔布、尼美舒利7/20/2022113二、按化學(xué)結(jié)構(gòu) 1. 水楊酸類：阿司匹林 2. 苯胺類：對乙酰氨基酚 3. 吲哚基和茚基乙酸類：吲哚美辛、舒林酸 4. 芳基丙酸類：布洛芬 5. 芳基乙酸類：雙氯芬酸 6. 烯醇類：吡羅昔康

58、、美洛昔康 7. 吡唑酮類：保泰松 8. 烷酮類：萘丁美酮 7/20/2022114非選擇性環(huán)氧酶抑制藥 一、水楊酸類阿司匹林（ 乙酰水楊酸 ）7/20/2022115體內(nèi)過程乙酰水楊酸 水楊酸（鹽） 分布于全身組織及 關(guān)節(jié)腔 與血漿蛋白結(jié)合率80-90% 故與雙香豆素等合用可增加后者作用和毒性 經(jīng)肝藥酶代謝，大部分代謝物與甘氨酸結(jié)合，少部分與葡萄醛酸結(jié)合，經(jīng)腎排泄，堿化尿液可促進排泄* 肝對水楊酸的代謝有限，如口服1g以上， -可使一級消除變?yōu)?級消除從而使血中水楊酸濃度急劇升高，血漿半衰期延長（由T1/2 2h-至15h以上），可出現(xiàn)中毒癥狀吸收中及吸收后胃粘膜、血漿、 肝酯酶水解7/20

59、/2022116藥理作用及應(yīng)用 1 . 解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎、抗風(fēng)濕 -作用較強，療效可靠 感冒發(fā)熱、慢性鈍痛 （常配成復(fù)方，提高療效） 風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-首選藥 （可迅速緩解疼痛、炎癥，但用量大，其療效與劑量成正比，最 好用至最大耐受量（耳鳴、重聽）為止） 急性風(fēng)濕熱的鑒別診斷 （可使該病人于用藥后24-48h退熱，關(guān)節(jié)紅、腫、劇痛緩解，血 沉下降，病人主觀感覺好轉(zhuǎn)、控制癥狀療效迅速、確實）7/20/20221172. 抗血栓形成-老藥新用 血小板膜磷酯 聚集因子（膠原、凝血酶）刺激花生四烯酸PGG2PGH2血栓烷（TXA2）環(huán)氧酶TXA2合成酶阿司匹林（-）血小板釋放ADP血小板凝集 -止血 -形成血栓（+）（+）7/20/2022118* TXA2是強大的血小板釋放ADP及聚集的誘導(dǎo)劑，阿司匹 林能使環(huán)氧酶活性中心的絲氨酸乙?；Щ?，因而減少血 小板中TXA2的生成而抗血小板聚集和抗血栓* 但在高濃度時，也能抑制血管壁中PGI2合成酶，減少前 列環(huán)素（PGI2）合成