產(chǎn)后出血-預(yù)防為先課件

1、產(chǎn)后出血 預(yù)防為先2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀目錄2產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細則解讀國內(nèi)常用宮縮劑使用建議WHO衡量地區(qū)人民健康水平的指標3人均預(yù)期壽命新生兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率全球孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀4據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計：每年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為：289，000，平均兩分鐘死亡一例！所有孕產(chǎn)婦中有99%都發(fā)生在發(fā)展中國家！自1990年以來，全球孕產(chǎn)婦死亡率下降了50%！產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因！World Health Organization.World health reportR.Geneva:2014.產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因5產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出

2、血的80%以上Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F,et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial (TRACOR). BMJ. 2013 Mar 28;346:f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541 (Published

3、28 March 2014）20002013年全國三類地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率6全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室：全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測主要結(jié)果分析報告（2014）西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率遠高于中東部地區(qū)！死亡率（1/10萬）國內(nèi)孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀7國內(nèi)研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示： 產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)的3.07% 其中嚴重產(chǎn)后出血占15.56%產(chǎn)后出血危險因素及高危評分系統(tǒng)臨床價值研究;顏建英等，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2014年10月第30卷第10期全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室：全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測主要結(jié)果分析報告（2013）產(chǎn)后出血嚴重危害著產(chǎn)婦的生命安全！ 西部地區(qū)產(chǎn)后出血死亡率是東部的2.6倍 農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)后出血死亡率是城市的2.2倍目錄

4、8產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細則解讀國內(nèi)常用宮縮劑使用建議產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南歷程9？ 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展首次詳細介紹了加拿大產(chǎn)后出血指南 國內(nèi)專家開始著手制定國內(nèi)指南 歷經(jīng)2年撰稿，5次改版，在2009年完成了產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）的制訂，發(fā)表在中華婦產(chǎn)科雜志2009年7期 在2009年草案的基礎(chǔ)上，參考WHO、FIGO、加拿大、美國和英國的指南及最新詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對指南進行了再次修訂，發(fā)表在中華婦產(chǎn)科雜志2014年第9期 對指南增加和修訂的內(nèi)容進行詳細解讀，并增加了一些成功和失敗的案例，出版于人衛(wèi)版產(chǎn)科診治指南（解讀&病案分析） 未來，肯定會有更好的治療方案不斷涌現(xiàn)2007年2

5、009年2014年2015年產(chǎn)后出血的定義10產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩者出血量500ml胎兒娩出后24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500 ml。引起產(chǎn)后出血的常見原因11宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙ToneTissueTraumaTrombin70%90%10%20%1%注2每種原因包括各種病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互為因果注

6、3所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。American College of Obstetricians and Gynecologists ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76，October 2006：postpartum hemorrhageObstet Gynecol，2006，108：1039-1047產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力產(chǎn)道因素胎盤因素凝血功能障礙全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科

7、并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連

8、史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期12產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）；中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組；中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49 卷第9期我國產(chǎn)后出血失血量受到嚴重低估13國外文獻報道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%國內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%6.4%WHO指出，臨床認識和測量比實際失血量低估30%50%=非孕期體重(kg)7(1+40)=非孕期體重(kg)10%妊娠末期總血容量*這個計算公式適合孕期體重增加正常的孕婦，如果不知道非孕期體重，可以用孕末期體重7來大致代替。 2009年指南（草案）

9、中描述：突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫6易被忽視。 常用的估計出血量的方法14(1) 稱重法或容積法(2) 監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)(3) 休克指數(shù)法(4) 血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10 g/L，出血量為400500 ml休克指數(shù)=心率/收縮壓（mm Hg）重癥產(chǎn)后出血出血速度150 ml/min“就像打開了消防水龍頭”3 h 內(nèi)出血量超過總血容量的5024 h內(nèi)出血量超過全身總血容量產(chǎn)后出血的預(yù)防15(一) 加強產(chǎn)前保健(二) 積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預(yù)防性子宮

10、按摩 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。控制性牽拉臍帶并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。預(yù)防性使用宮縮劑16在積極處理第三產(chǎn)程3個主要的干預(yù)措施中預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑是Ia級證據(jù)因此強烈建議在第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑*Cochrane的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相比預(yù)防性應(yīng)用宮縮劑顯著 減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用宮縮劑的比率。

11、Tip1預(yù)防性使用宮縮劑17對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如: 瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血 等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn) 程的預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好Tip2欣母沛在第三產(chǎn)程預(yù)防性使用效果優(yōu)于麥角18*單位：min單位：mlBiswas A, Bal R, Kundu MK, et al. A study of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the active management of third stage

12、 of labour. J Indian Med Assoc. 2007;105(9):506, 508-509 *P0.05P0.052014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南中提出：臨床經(jīng)驗表明，欣母沛用藥要早效果才好。Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用卡前列腺素（125g im）和麥角新堿（0.2mg im）的效果，結(jié)果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產(chǎn)后出血量分別為95.6ml和249.6ml。兩組數(shù)據(jù)均具有顯著性差異產(chǎn)后出血處理流程的修正192009年指南草案2014年指南產(chǎn)后出血處理流程的修正202009年指南草案2014年指南待產(chǎn)產(chǎn)婦有無剖宮產(chǎn)指征

13、？是否有高危因素？是否有高危因素？欣母沛預(yù)防用藥是否產(chǎn)后出血？欣母沛+對因治療常規(guī)縮宮素預(yù)防常規(guī)縮宮素預(yù)防對于轉(zhuǎn)診、急救的產(chǎn)婦，欣母沛是產(chǎn)房必備藥物！+陰道分娩后常規(guī)處理剖宮產(chǎn)后常規(guī)處理+欣母沛防治產(chǎn)后出血流程21產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀&案例分享；劉興會；產(chǎn)科診治指南（解讀&病案分析）目錄22產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細則解讀國內(nèi)常用宮縮劑使用建議國內(nèi)常用宮縮劑23宮縮 強度宮體子宮下段受體 飽和劑量 限制起效 速度維持 時間催產(chǎn)素*+60U立即靜滴 維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min2h卡孕栓+10min1h卡貝縮宮素

14、+100ug23min1h*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用.*米索前列醇會導(dǎo)致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用.縮宮素的特點24用法特點注意事項10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥作用溫和冷藏保存有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60U以內(nèi)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜

15、脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失?？ㄘ惪s宮素的特點25用法特點注意事項剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內(nèi)單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml。長效縮宮素，半衰期為40min在控制擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后出血時效果與縮宮素相當安全性也與縮宮素相當主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復(fù)使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當?shù)难芯?，其劑量還未確定對于急診剖宮產(chǎn)、全麻下剖宮產(chǎn)，或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有進行研究用藥指征用于硬膜

16、外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血米索前列醇的用藥建議26使用條件 RCT（隨機對照試驗）研究指出，相對于縮宮素，不能提供更多的治療利益，但不良反應(yīng)顯著增加，因此僅建議在沒有縮宮素與欣母沛的情況下使用200600 g 單次頓服或舌下給藥對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認證給藥方法特別注意產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南 解讀&病案分析；劉興會，張力，張靜；產(chǎn)科診治指南；2015年2月欣母沛的特點27用法特點250g深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000g。各國

17、產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦產(chǎn)房急救必備藥物引發(fā)子宮機群強有力、協(xié)調(diào)的收縮療效顯著，強效止血起效迅速，一支見效不良反應(yīng)為一過性，一般無需處理強效宮縮劑，起效迅速、療效顯著、安全方便欣母沛使用體會及用藥建議28常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。GS/NS 500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素同時使用欣母沛250ug肌肉注射。預(yù)警線：出血200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時：縮宮素配合使用欣母沛危急線：搶救同時根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸卡前列甲酯栓29卡前列甲酯栓在治療宮縮乏力所引起的產(chǎn)后出血時，可將卡前列甲酯栓2枚（1mg）放

18、入陰道內(nèi)，貼附于陰道前壁下1/3處，約2分鐘。但該藥可引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅等副作用。停藥后上述反應(yīng)消失。但對于心血管疾病，哮喘及嚴重過敏體質(zhì)、青光眼患者禁用30麥角新堿特點注意事項最古老的宮縮劑宮縮作用強，持續(xù)時間久引起全子宮的收縮高血壓、子癇、心臟病及肝腎功能疾病患者禁用增加胎盤滯留的風(fēng)險，因此胎盤娩出前禁用增加了嘔吐、頭痛、血壓升高、以及產(chǎn)后因疼痛需要使用鎮(zhèn)痛劑的風(fēng)險會抑制乳汁分泌，同時其藥物本身又會隨乳汁分泌，使新生兒出現(xiàn)麥角樣毒性反應(yīng)有研究顯示麥角新堿與縮宮素的作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于該藥有明顯副作用，加上保存條件要求較高，故應(yīng)用被限制WHO 最新指南中認為麥角新堿類

19、藥物同縮宮素具有類似效果，但仍以一線治療藥物縮宮素為首選張力，產(chǎn)后出血的藥物治療評價，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009年2月第25卷第2期陳敦金，產(chǎn)后出血防治: 重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014年11月第3卷第四期漆洪波等，治療產(chǎn)后出血的藥物評價，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014年11月第3卷第4期小結(jié)31 把所有產(chǎn)婦都當做高危產(chǎn)婦來對待，對產(chǎn)后出血的防治非常重要 產(chǎn)后出血是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因 欣母沛是防治產(chǎn)后出血的首選藥、必備藥Thank you !11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，

20、理解虛詞在文中的作用。4體會作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標導(dǎo)學(xué)一：認識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007107

21、2)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁

22、宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個時期寫就的。目標導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又

23、最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當?shù)闹v解引導(dǎo)。目標導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃

24、分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉

25、水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準確性，但可能會降低譯文的美感；意譯可加強譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會降低譯文的準確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作

26、者在此運用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時間推移，抓住朝暮及四季特點，描繪

27、了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會散、眾人歸的情景。目標導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個“樂”字貫穿全篇，卻有兩個句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達出另外一種情緒，請你找出這兩個句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”