養(yǎng)老院老年人入住評估表,敬老院養(yǎng)老院老年人能力評估基本信息表,醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)養(yǎng)老院老年人能力評估信息表

1、老年人能力評估基本信息表A.1評估基本信息表A.1.1評估編號A.1.2評估基準日期口 口口年月日A.1.3評估原因1接受服務前初評2接受服務后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變化后的即時評估4因評估結果有疑問進行的復評口A.2被評估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性別1男 2女口A.2.3出生日期口 口口年月日A.2.4身份證號A.2.5社?？ㄌ朅.2.6民族1漢族2少數(shù)民族 A.2.7文化程度1文盲2小學 3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳 口A.2.8宗教信仰0無 1有 A.2.9婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況口A.2.10居住情況1獨居 2與配偶/伴侶

2、居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關系的人居住8養(yǎng)老機構口A.2.11醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他/A.2.12經濟來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼 /A.2.13疾病診 斷A.2.13.1癡呆0無 1輕度 2中度 3重度口A.2.13.20無 1精神分裂癥 2雙相情感障礙 3偏執(zhí)性精神障礙 4分裂情感性障礙精神疾病5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙口A.2.13.3慢性疾病A.2.14近30天內意外事件A.2.14.1跌倒

3、0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上口A.2.14.2走失0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上口A.2.14.3噎食0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上口A.2.14.4自殺0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上口A.2.14.5其他A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表A.3. 1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者與老人的關系1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他 A.3.3聯(lián)系人姓名A.3.4聯(lián)系人電話老年人能力評估表B.1.1進食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程口分10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的

4、食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管B.1.2洗澡口分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助B.1.3修飾：指洗臉、刷牙、 梳頭、刮臉等口分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助B.1.4穿衣：指穿脫衣服、系 扣、拉拉鏈、穿 脫鞋襪、系鞋帶口分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.5 大便控制口分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制口分10分，可控

5、制小便5分，偶爾失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管B.1.7如廁：包括去廁所、解 開衣褲、擦凈、 整理衣褲、沖水口分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.8 床椅轉移口分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）B.1日常生活活動評估表)0分，完全依賴他人B.1.9 平地行走口分15分，可獨立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定 程度上需他人地攙扶或使用拐杖

6、、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大 程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人B.1.10上下樓梯口分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1 11日常生活 活動總分口分上述10個項目得分之和B.1日常生活活 動分級口級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分W40分B.2精神狀態(tài)評估表B.2.1 認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”蘋果、手

7、表、國旗（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：、 （不必按順序）評分口分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆B.2.2攻擊行為口分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為B.2.3 抑郁癥狀口分0分，無

8、1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為B.2.4精神狀 態(tài)總分口分上述3個項目得分之和B.2精神狀態(tài) 分級口級0能力完好：總分為0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分 3重度受損：總分4-6分B.3感知覺與溝通評估表B.3.1意識水平口分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進 行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意 識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回

9、避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激 無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）B.3.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估口分0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動B.3.3聽力：若平時佩戴助 聽器，應在佩 戴助聽器的情 況下評估口分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能

10、聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見B.3.4溝通交流：包括非語言溝通口分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話B.3感知覺與 溝通分級口級0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1，溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為12中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或溝通評為2；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一

11、項評為4,或溝通評為3；或昏睡/昏迷B.4社會參與評估表B.4.1 生活能力口分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如做飯 洗衣）或當家管理事務1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助B.4.2 工作能力口分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往

12、，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅B.4.3時間/空間定 向口分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的 方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近 街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家 附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間 串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出B.4.4 人物定向口分0分，知道周圍人們的關系，知

13、道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義； 可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分，只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人4分，只認識保護人，不辨熟人和生人B.4.5口分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當社會交往能力1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當 受騙3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸B.4.6社會參 與總分口分上述5個項目得分之和B.4社會參與 分級口級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分老年人能力評估報告C.1 一級指標 分級C.1.1日常生活活動：口級C.1. 2精神狀態(tài)：口級C.1.3感知覺與溝通：口級C.1.4社會參與：口級C.2老年人能 力初步等級0能力完好1輕度失能2中度失能