舒老師-頻發(fā)PVC不常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管消融課件

1、單純頻發(fā)室早不常規(guī)行導(dǎo)管消融第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科 舒茂琴室早PVC：最常見的心律失常 普通人群 十二導(dǎo)ECG檢出率14% Holter檢出率4075%Heart. 2006 November; 92(11): 17071712. 73例無癥狀頻發(fā)PVC（平均566個/h）患者，平均6.5年隨訪:無癥狀頻發(fā)室早患者長期預(yù)后等同于健康人群PVC的認(rèn)識之路N Engl J Med1985;312:193715637例年齡35-57歲表面上健康男性，7.5年回顧性分析，有PVC的患者SCD發(fā)生率更高PVC的認(rèn)識之路PVC的認(rèn)識之路Ann Intern Med1992;117:9906.Fra

2、mingham研究對2727例男性、3306例女性進(jìn)行了46年隨訪，結(jié)果表明PVC的患者全因死亡、心梗、心臟性死亡危險增加2倍對PVC新的認(rèn)識PVC與心肌病1998年Duffee等報道了4例頻發(fā)室性早搏合并擴(kuò)張型心肌病的患者給予胺碘酮治療消除頻繁的室性早搏后，心臟形態(tài)和功能顯著改善，這是PVC引起心動過速性心肌病的最早報道Mayo Clin Proc. 1998 May;73(5):430-3.2000年Chuge等報道了第一例26歲女性患者，經(jīng)導(dǎo)管消融頻發(fā)右室流出道PVC后，EF值從45%增加至58%。J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:328-9對PVC

3、新的認(rèn)識PVC與心肌病Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:229-236近年來多個臨床研究顯示（每個報道病例數(shù)較少），導(dǎo)管消融可改善PVC患者的心功能PVC相關(guān)的心肌病是可治的。但是，目前不宜對單純頻發(fā)PVC實施常規(guī)RFCA，理由。1.室早負(fù)荷 (PVC Burden)：與心肌病和LVEF的關(guān)系Baman等認(rèn)為PVC burden24%時易發(fā)生PVC介導(dǎo)的心肌病 Niwano等將20000/24h定義為高頻PVCTakmono等發(fā)現(xiàn)右室PVC10%、左室PVC 20%時容易引起心肌病Yarlagadda等發(fā)現(xiàn)PVC4的患者（其中42為二聯(lián)律，無連續(xù)5個以上

4、PVC）也出現(xiàn)心動過速心肌病PVC Burden切點的不明確，決定了不能對單純頻發(fā)PVC進(jìn)行常規(guī)消融 HeartRhythm 2010;7:8659； Europace (2012) 14, 466473不是PVC Burden高，就一定會發(fā)生心衰-1Ann Nninvasive Electrocardiol2008 Jan;13(1):81-5108例右室流出道室早回顧性分析結(jié)果：PVC1000/24h、100010000/24h、10000/24h，左室功能異常發(fā)生率分別為4、12、34（P=0.02）迄今最大樣本的PVC前瞻性研究，239例無結(jié)構(gòu)性心臟病的頻發(fā)PVC患者，5.6年后，僅有

5、13例LVEF減低（LVEF6%）！Heart 2009;95:12301237不是PVC Burden高，就一定會發(fā)生心衰-2PVC消融后，LVEF都會逆轉(zhuǎn)嗎？48例術(shù)前左心功能不全的患者，PVC消融后，隨訪10.6月，只有50%的患者LVEF逆轉(zhuǎn)恢復(fù)Heart Rhythm 2012 May 26. Epub ahead of print術(shù)前分析PVC的QRS寬度有助于臨床醫(yī)生選擇病人進(jìn)行消融早搏的QRS寬度，是決定術(shù)后LVEF是否逆轉(zhuǎn)的唯一預(yù)測因素：QRS越寬，效果越差！PVC與“PVC介導(dǎo)的心肌病”：臨床醫(yī)生面臨的“雞與蛋”的困境 究竟是先有PVC后有心肌病，還是先有心肌病后出現(xiàn)的PV

6、C ?Europace (2012) 14, 466473目前PVC介導(dǎo)心肌病的診斷困境: PVC消融/藥物治療有效后，LVEF逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，方能明確診斷為PVC介導(dǎo)的心肌病2.頻發(fā)PVC治療策略的比較目前沒有一項針對PVC的導(dǎo)管消融與藥物治療孰優(yōu)孰劣前瞻性隨機(jī)對照研究！在缺乏強(qiáng)有力的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的情況下，沒有理由將導(dǎo)管消融作為治療頻發(fā)PVC的常規(guī)選擇?，F(xiàn)有指南關(guān)于PVC的導(dǎo)管消融建議： 建議水平相對較低（IIb） 證據(jù)力度不足（專家意見）2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常與猝死指南PVC導(dǎo)管消融可考慮用于治療PVC相關(guān)的室顫和室速可考慮消融無癥狀頻發(fā)PVC以治療或預(yù)防心動速心肌病

7、IIb建議：治療措施效果缺乏證據(jù)，效果危險證據(jù)水平C: 基于專家意見、病例報道（相對最不可靠的證據(jù)）2009年EHRA/HRS 室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識： 對推測因PVC導(dǎo)致的心功能不全患者，建議給予導(dǎo)管消融把皮球踢給臨床醫(yī)生的專家共識如何準(zhǔn)確判斷是PVC導(dǎo)致的心肌病，還是心肌病引起的PVC?專家們沒說。3.導(dǎo)管消融并非對所有單純性PVC均安全有效國內(nèi)報道了8例乳頭肌PVC消融結(jié)果：所有8例患者消融均較困難，4例應(yīng)用普通頭端4 mm射頻導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)，其中3例在第2次或第3次應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融成功，1例4歲患者再次應(yīng)用普通4 mm導(dǎo)管消融成功；4例首次消融即應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管，即刻消融成功，隨訪中1例復(fù)發(fā)（中華心律失常雜志2011；15：169-174）Yamada等報道了19例乳頭肌PVC結(jié)果，即便采用冷鹽水灌注導(dǎo)管，其中11例均再次或第三次行導(dǎo)管消融成功（Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:324-331）小結(jié)只有極少部分的頻發(fā)PVC患者發(fā)展成心肌病或猝死哪些因素決定了頻發(fā)PVC患者的心功能惡化？PVC介導(dǎo)的心肌病診斷缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)沒有明確的