重型精神疾病個(gè)案管理課件(PPT 75頁(yè))

1、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范山東省衛(wèi)生廳重性精神疾病管理治療工作規(guī)范培訓(xùn)組第1頁(yè)，共75頁(yè)。工作規(guī)范內(nèi)容1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置 5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績(jī)效考核、評(píng)價(jià)附件第2頁(yè)，共75頁(yè)。內(nèi)容 3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第3頁(yè)，共75頁(yè)。管理部門指導(dǎo)部門 實(shí)施部門 第4頁(yè)，共75頁(yè)。管理的要求基礎(chǔ)管理 所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展患者基礎(chǔ)管理。 依據(jù)：關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)個(gè)案管理 “中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管

2、理治療項(xiàng)目”的地區(qū) 有條件的其他地區(qū) 第5頁(yè)，共75頁(yè)。互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答管理部門分哪兩種？第6頁(yè)，共75頁(yè)。 3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第7頁(yè)，共75頁(yè)。3.1.1 危重情況處置詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無(wú)出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診 第8頁(yè)，共75頁(yè)。檢查評(píng)估精神癥狀自知力工作和社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者3.1.2 分類干預(yù)依據(jù)第9頁(yè)，共75頁(yè)。病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重藥

3、物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無(wú)其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪。3.1.2.1 分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者第10頁(yè)，共75頁(yè)。3.1.2.2 分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周

4、第11頁(yè)，共75頁(yè)。3.1.2 分類干預(yù)- 病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第12頁(yè)，共75頁(yè)。3.1.3 其他要求隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B 超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。第13頁(yè)，共75頁(yè)?；?dòng)：?jiǎn)栴}及解答分類干

5、預(yù)的依據(jù)？干預(yù)分幾類？第14頁(yè)，共75頁(yè)。3.1.4 記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）應(yīng)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立居民個(gè)人健康檔案和重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫重性精神疾病患者隨訪表第15頁(yè)，共75頁(yè)。3.1.4 記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3 次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表 （表1-5）,每月定期上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)每3 個(gè)月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表 （表1-6），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。

6、第16頁(yè)，共75頁(yè)。重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 填表說(shuō)明對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過(guò)精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過(guò)院的填寫次數(shù)。第17頁(yè)，共75頁(yè)。重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄

7、表填表說(shuō)明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病第18頁(yè)，共75頁(yè)。患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例

8、如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。第19頁(yè)，共75頁(yè)。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。用藥情況：根據(jù)患者的

9、總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法?？祻?fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。第20頁(yè)，共75頁(yè)。重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表填表說(shuō)明填報(bào)單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)表時(shí)間：每月報(bào)報(bào)送單位：縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)失訪原因選項(xiàng)： 死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù)3 次失訪 其他（請(qǐng)說(shuō)明）第21頁(yè)，共75頁(yè)。 軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒

10、性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。 自殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。 他殺（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：中毒（精神藥物 .、農(nóng)藥、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。 意外（選適合項(xiàng)目，其他請(qǐng)具體說(shuō)明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。 并發(fā)癥 粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。 其他（請(qǐng)說(shuō)明） 死亡原因選項(xiàng)第22頁(yè)，共75頁(yè)。重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)

11、管理情況季度報(bào)表填報(bào)單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)時(shí)間：每季度報(bào)送時(shí)間：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前報(bào)送單位：當(dāng)?shù)乜h級(jí)精防機(jī)構(gòu)第23頁(yè)，共75頁(yè)。互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答我們都是什么表？填報(bào)間隔是多少？誰(shuí)來(lái)填，往哪報(bào)？這些大家全知道？第24頁(yè)，共75頁(yè)。 3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第25頁(yè)，共75頁(yè)。定義：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估患者的功能損害或者面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病

12、得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。對(duì)象：只對(duì)本工作規(guī)范“3.1 患者基礎(chǔ)管理”中的不同病期的患者實(shí)行重點(diǎn)不同發(fā)分級(jí)個(gè)案管理。3.2 患者個(gè)案管理第26頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.1 實(shí)施ISP的人員團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士專業(yè)輔助：社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士參加。外圍聯(lián)合：經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會(huì)人員第27頁(yè)，共75頁(yè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員社區(qū)服務(wù)中心公衛(wèi)醫(yī)生全科醫(yī)生護(hù)士社區(qū)服務(wù)

13、站責(zé)任醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生護(hù)士士鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道村、居委會(huì)第28頁(yè)，共75頁(yè)。個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生CDC醫(yī)生社會(huì)工作者/殘聯(lián)/民政社區(qū)工作者職業(yè)培訓(xùn)師/工療站家屬警察病人俱樂(lè)部家屬/看護(hù)人家屬聯(lián)誼會(huì)護(hù)士心理學(xué)工作者精神科醫(yī)生精神病人第29頁(yè)，共75頁(yè)。個(gè)案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)縣區(qū)以上機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)生其他部門職業(yè)培訓(xùn)師民警民政干事、助殘員社區(qū)服務(wù)中心心理學(xué)工作者護(hù)士全科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站村居干部責(zé)任醫(yī)生患者家屬村居民第30頁(yè)，共75頁(yè)?；?dòng)：?jiǎn)栴}及解答個(gè)案管理的目的是什么？個(gè)案管理的隊(duì)員可以有那些人？第31頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.2 個(gè)案管理計(jì)劃的制定精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和

14、患者共同制定用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。ISP分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施等。第32頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.3 個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施ISP首先從醫(yī)療計(jì)劃開(kāi)始制定與實(shí)施有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行 第33頁(yè)，共75頁(yè)?；?dòng)：?jiǎn)栴}及解答誰(shuí)主導(dǎo)制定ISP？你覺(jué)得患者能通過(guò)ISP回歸社會(huì)嗎？第34頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.3.1 六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估0 級(jí)：無(wú)符合以下1-5 級(jí)中的

15、任何行為。1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。5 級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。第35頁(yè)，共75頁(yè)。對(duì)象：新進(jìn)入個(gè)案管理的患者時(shí)間：每次隨訪時(shí)時(shí)或有需要時(shí)頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評(píng)估在1 級(jí)和2 級(jí)）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長(zhǎng)報(bào)告，增加隨訪頻度，至少1 次/周。住院評(píng)定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評(píng)估在3

16、 級(jí)以上，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)向個(gè)案管理組長(zhǎng)報(bào)告，實(shí)時(shí)緊急住院治療。3.2.3.1 評(píng)估對(duì)象及頻度第36頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.3.2 管理分級(jí)患者的個(gè)案管理共分四級(jí)一級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為1-5 級(jí)）二級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）三級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）四級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）第37頁(yè)，共75頁(yè)。一級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評(píng)估為1-5 級(jí)）半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭的行為者（指沖動(dòng)、傷人、毀物行為或傾向、或違犯中華人民共和國(guó)治安管理處罰法的其它行為）半年內(nèi)有明顯幻覺(jué)、妄想、行為紊亂者第38

17、頁(yè)，共75頁(yè)。二級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時(shí)間持續(xù)半年以上、兩年以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療；曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動(dòng)行為但對(duì)社會(huì)、家庭影響極小，但目前無(wú)實(shí)施的可能性者；病情基本穩(wěn)定，時(shí)間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者；治療或者個(gè)人生活料理需要?jiǎng)e人協(xié)助者。第39頁(yè)，共75頁(yè)。三級(jí)管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者；病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按

18、照醫(yī)囑維持治療者，但無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者。第40頁(yè)，共75頁(yè)。四級(jí)管理 （危險(xiǎn)性評(píng)估為0 級(jí)）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在五年以上，同時(shí)無(wú)自殺、自傷行為或企圖、無(wú)影響社會(huì)或家庭的行為者。第41頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告?zhèn)€案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開(kāi)展患者隨訪，填寫患者個(gè)案管理記錄手冊(cè)（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3 個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表（表1-7），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。第42頁(yè)，共75頁(yè)。互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答患者危險(xiǎn)性評(píng)估分幾級(jí)？患者管理分幾級(jí)？第43頁(yè)，共75頁(yè)。一級(jí)管理

19、執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求二、三級(jí)管理執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求四級(jí)管理執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告： 隨訪時(shí)間要求第44頁(yè)，共75頁(yè)。執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。評(píng)估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會(huì)功能，提出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議。提出管理等級(jí)更改建議。如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長(zhǎng)報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告： 隨訪內(nèi)容要求第45頁(yè)，共75頁(yè)?；颊卟∏椴环€(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。發(fā)

20、現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問(wèn)題。與家屬建立良好關(guān)系，積極爭(zhēng)取家屬參與個(gè)案管理。3.2.3.3 分級(jí)干預(yù)與報(bào)告： 個(gè)案管理注意事項(xiàng)第46頁(yè)，共75頁(yè)。危險(xiǎn)性行為與處置（參考） 危險(xiǎn)性評(píng)估0行為無(wú)口頭能勸阻不能勸阻持續(xù)行為持管制性危險(xiǎn)武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報(bào)告組長(zhǎng)組長(zhǎng)組長(zhǎng)民警組長(zhǎng)民警組長(zhǎng)民警隨訪按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)-每周一次轉(zhuǎn)診/住院住院住院住院護(hù)送家屬家屬家屬家屬民警家屬民警民警（強(qiáng)制性）隨訪人員個(gè)案管

21、理員邀民警參與民警介入第47頁(yè)，共75頁(yè)。3.2.3.4 會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)個(gè)案管理組成員的工作每3 個(gè)月會(huì)商“病情基本穩(wěn)定者”的情況會(huì)商內(nèi)容包括：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃。調(diào)整患者管理類別解決診療工作中其它問(wèn)題。如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。第48頁(yè)，共75頁(yè)。精神科醫(yī)師的工作檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃。幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施。3.2.3.4 會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)第49頁(yè)，共75頁(yè)。明確問(wèn)題根據(jù)評(píng)估的情況，明確主要的問(wèn)題，記錄在表格第1欄

22、“現(xiàn)況評(píng)估，明確問(wèn)題”中不同階段主要問(wèn)題可能不同每次評(píng)估后設(shè)定的主要問(wèn)題不能太多，以不超過(guò)三個(gè)為宜例如，某病人出院后在家不愿出門不愿見(jiàn)人，那當(dāng)前主要問(wèn)題應(yīng)該是治療問(wèn)題或者心理問(wèn)題第50頁(yè)，共75頁(yè)。確定目標(biāo)根據(jù)第1欄中明確的問(wèn)題，有針對(duì)性的進(jìn)行康復(fù)。所有責(zé)任人包括個(gè)案管理員、患者和家屬，經(jīng)充分討論共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)填入第2欄。如某病人問(wèn)題是始動(dòng)性差，生活懶散被動(dòng)，他的近期目標(biāo)就是料理個(gè)人生活，幫助家人勞作，增加工作學(xué)習(xí)興趣等第51頁(yè)，共75頁(yè)。指定指標(biāo)根據(jù)確定的目標(biāo)制定幾個(gè)細(xì)化的客觀指標(biāo)來(lái)檢驗(yàn)康復(fù)的效果記錄在第2欄。指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性如懶散的病人可以制定指標(biāo)：按時(shí)起

23、床，每周洗澡一次，剪指甲一次，自己洗衣服，打掃房間的衛(wèi)生第52頁(yè)，共75頁(yè)。采取策略醫(yī)療部分：病史的采集，患者的精神、軀體狀況，危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評(píng)估制定用藥方案生活職業(yè)能力康復(fù)：患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性和主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施等記錄在第3欄第53頁(yè)，共75頁(yè)。個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單一、現(xiàn)況評(píng)估 明確問(wèn)題1、精神分裂癥：病人孤僻懶散不愿接觸人，不愿工作學(xué)習(xí)，不知料理個(gè)人衛(wèi)生，抵觸服藥，睡眠差，對(duì)家人漠不關(guān)心，不能料理個(gè)人生活，敵意，攻擊性，幻覺(jué)妄想。2、抑郁癥 雙相障礙：自卑，沒(méi)有信心，因病帶來(lái)的壓力和羞恥感，

24、學(xué)習(xí)能力下降，與家人的關(guān)系緊張。3、躁狂癥：話多興奮，管閑事4、雙相障礙：第54頁(yè)，共75頁(yè)。精神分裂癥的治療氯氮平25mg 150mg bid 口水多 便秘 焦慮 白細(xì)胞下降氯丙嗪25mg 100mg bid 口水多 便秘 顫抖 嗜睡奮乃靜4mg 8mg bid 口水多 顫抖 吐字不清奧氮平10mg 15mg qn 口水多 便秘 焦慮 利培酮1mg 2mg bid 顫抖 說(shuō)話吐字不清 口水多 喹硫平0.1 0.2bid 嗜睡 焦慮聯(lián)用 苯海索2mg 2mg bid第55頁(yè)，共75頁(yè)。抑郁癥帕羅西汀20mg 20mg qd 氟西汀20mg 20mg qd舍曲林 50mg 50mg qd氯米帕明

25、 25mg 50mg bid 西酞普蘭20mg 20mg qd第56頁(yè)，共75頁(yè)。躁狂癥碳酸鋰 0.25 0.5 bid丙戊酸鈉0.2 0.4bid卡馬西平0.1 0.2 bid第57頁(yè)，共75頁(yè)。睡眠抗焦慮藥氯硝西泮0.5mg 1mg bid阿普唑侖0.4mg 0.8mg bid艾司唑侖1mg 2mg qn勞拉西泮1mg 1mg bid第58頁(yè)，共75頁(yè)?；?dòng)：?jiǎn)栴}及解答各級(jí)干預(yù)的隨訪間隔時(shí)間？會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)中精神科醫(yī)師的工作是什么？第59頁(yè)，共75頁(yè)。 3.1 患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第60頁(yè)，共75頁(yè)。3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原

26、則 一、藥物治療依據(jù)臨床診療指南精神病學(xué)分冊(cè)精神疾病診療指南中國(guó)精神疾病防治指南第61頁(yè)，共75頁(yè)。二、藥物治療注意事項(xiàng)處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署不良反應(yīng)說(shuō)明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說(shuō)明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策依從性：爭(zhēng)取患者和家屬的主動(dòng)配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 第62頁(yè)，共75頁(yè)。安全早期適量全程有效個(gè)體化3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 第63頁(yè)，共75頁(yè)。3.3.1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥。（2）考慮藥物作用

27、的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過(guò)程中定期（每季度）對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時(shí)識(shí)別和處理藥物不良反應(yīng)。（5）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位做血藥濃度檢測(cè)。3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 第64頁(yè)，共75頁(yè)。3.3.2 及時(shí)性一旦確定診斷，盡早治療，爭(zhēng)取最佳療效。 3.3.3 有效性 根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個(gè)體化有效治療劑量。3.3.4 經(jīng)濟(jì)性 選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 第65頁(yè)，共75頁(yè)。3.3.5 個(gè)體化 用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長(zhǎng)期治療的依從性、既往的療效； 用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)。3.3.6 單一性 除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用； 急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 第66頁(yè)，共75頁(yè)。3.3.7 系統(tǒng)性 在足夠劑量、足長(zhǎng)療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評(píng)價(jià)療效； 有換藥指征者合理?yè)Q藥。3.3.8 長(zhǎng)期性 堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療 要特別注意功能恢復(fù)。