麻醉中的細節(jié)ppt課件(PPT 17頁)

1、麻醉中的細節(jié) 1第1頁，共17頁。 細節(jié)決定成敗 細節(jié)決定成敗，麻醉過程中很多的差錯或事故多源于對細節(jié)問題的認識不足，處理不妥。對于麻醉醫(yī)生來講，理論知識固然重要，但足夠的實踐經(jīng)驗以及對教訓的認識體會更有利于我們減少麻醉過程中的意外，特別是對于年經(jīng)醫(yī)生。因此，了解麻醉中易出事的細節(jié)問題，有利于我們投稿警惕，有備無患。2第2頁，共17頁。麻醉前訪視 1.術(shù)前訪視一定要重視，并且要仔細，對患者的病情做到心中有數(shù)。 2.擇期手術(shù)常規(guī)提前察看病人，了解病情，在査看記錄病人的化驗和輔助檢查的同時，更要關注患者平時的臨床表現(xiàn)，因為平時的表現(xiàn)更能反應患者實際的器官功能及代償能力。 3.有心肺疾病的患者，病房

2、又沒有請相關科室會診的，一定要在記錄中記載并提醒住院醫(yī)生細查看并系統(tǒng)治療，或延期手術(shù)。60歲以上的高血壓病人，術(shù)前要建議做心臟彩超。 4.察看患者，再次了解病史和既往史（哮喘），尤其是用藥史（如華法林），管床醫(yī)生了解的可能有疏漏。 5.擬行全麻者，需評估循環(huán)、呼吸情況，擦管條件，牙齒情況。松動的建議拔除或系線，是否要義齒。如行椎管內(nèi)麻醉，還需詢問是否有腰痛（腰脫）。 6.麻醉相關事宜及風險交代，向患者本人和被授權(quán)人。最好有其他病友在場（避免以后不必要的麻煩）?；颊咛釂柕慕獯?，尤其是禁食禁水的必要性。同意書簽字，被授權(quán)人和本人最好都簽。訪視記錄中要有所體現(xiàn)。急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師應該根據(jù)患者病情，要

3、求及時做出血常規(guī)、血型和凝血功能等檢查。同時養(yǎng)成心肺聽診的習慣，可以避免很多麻醉后出現(xiàn)情況后無法和麻醉前對比。 7.高血壓病人手術(shù)的危險性在于心、腦、腎臟的損害程度，術(shù)前應了解病情，服降壓藥的情況和高血壓分期、有無并發(fā)癥，排除續(xù)發(fā)性高血壓;充分估計麻醉和術(shù)中可能發(fā)生的意外制定確切的防治方案。 8.擇期的高血壓病人手術(shù)前應控制血壓，減壓藥可持續(xù)至手術(shù)前夜，術(shù)前訪視時親自測量血壓；急診病人術(shù)前也要了解心腦腎功能，備用鎮(zhèn)靜藥和降壓藥。3第3頁，共17頁。麻醉前準備藥物篇 1.進入手術(shù)間，首先檢查搶救用品。建議每臺手術(shù)麻醉前均常規(guī)備好腎上腺素、麻黃堿和阿托品等。 2.麻醉操作前，藥物要一樣一樣的抽吸，

4、抽好藥要查對，并及時用記號筆標明藥物名稱、劑量及時間。使用大家都了解的中文或縮寫。避免在搶救中拿錯或讓前來幫忙的人混淆。 3.已抽好藥物的注射器放在小托盤上時，擺放要有順序，誘導藥擺在一起，心血管藥擺在一起，其他藥擺在一起，要有固定的順序，不用看標簽就能按擺放順序一下找到該藥。 4.用砂輪磨過的安剖頸部的碎屑要用棉球擦掉，因為抽藥的時候有可能會進入藥液，尤其在做腰麻時候，如果那些碎屑注入蛛網(wǎng)膜下腔會有隱患。 5.建議非全麻，特別是神經(jīng)阻滯等需要一次性用到較多的局麻藥時，常規(guī)抽好咪唑安定備用，而且脂肪乳劑最好也準備在手，預防局麻藥中毒時及時用上。 6.抽藥及給藥時要做到三查三對，特別是對于外觀相

5、似的藥物（如腎上腺素、麻黃堿、阿托品和地塞米松均為1ml），要分開擺放和管理。4第4頁，共17頁。麻醉前準備器材篇 1.根據(jù)患者的實際情況及手術(shù)方式，準備好麻醉所必須的或可能需要的特殊器械和耗材等，如動脈穿刺針、動脈傳感器、中心靜脈穿刺包或自體血回收機器等。 2.病情危重者，要提前準備好各種搶救藥物和心臟起搏器，把工作做在前面。 3.麻醉前查看氧壓表，檢查設備，連接電源，氣體，各種管道面罩。開機檢查設備是否正常，尤其是檢查麻醉機是否漏氣。打開氧氣調(diào)節(jié)排氣閥（避免摳上面罩后發(fā)現(xiàn)沒有氧氣或氣囊沒有充起）。 4.檢查麻醉機時要注意鈉石灰顏色，及時更換。星期一早晨第一臺麻醉前最好常規(guī)更換鈉石灰（避免出

6、現(xiàn)星期一綜合征）。更換鈉石灰時要么在麻醉機自檢前，要么更換后使麻醉機重新自檢。 5.準備好膠布（常規(guī)2條）、牙墊、牙齒保護器（保護牙齒）、口腔通氣導管（對于兒童和肥胖患者），檢查喉鏡片是否正常工作。 6.根據(jù)性別、年齡和體格選擇氣管導管型號，或是否需要鋼絲導管，并一定要檢查導管氣囊的情況，以避免誘導后發(fā)生氣囊無法充氣以及氣囊漏氣的情況。 7.全麻前一定要準備吸引器，接上吸引皮管并開啟備用，特別是急診飽胃病人，預防嘔吐時及時吸引，避免或減少誤吸。 8.小兒全麻前，根據(jù)患兒體格大小準備頸肩墊 ，小兒加壓面罩，麻醉機手控氣囊和血壓袖帶換成小兒專用的，確定好型號的氣管導管一個和比其大0.5號及小0.5

7、號各一個。 9.不要認為非全麻用不到麻醉機。一次性螺紋管和加壓面罩不準備在手。5第5頁，共17頁。麻醉前準備技術(shù)篇 1. 堅持麻醉科醫(yī)生自己選擇麻醉方式，尤其是年輕的麻醉科醫(yī)生 ，很容易被手術(shù)醫(yī)生影響，而選擇不適當?shù)穆樽矸绞?。記住，一旦出事了沒有人會為你承擔責任。 2. 麻醉科的各種規(guī)章制度，操作常規(guī)，是一定要認真遵守的。這些可以理解為都是前輩們用血的教訓換來的！ 3. 術(shù)前盡可能自己去看病人，如果是別人代看的,麻醉前一定要仔細查閱病例，并核對患者或其家屬是否已經(jīng)簽字。 2. 再小的手術(shù)，麻醉醫(yī)生也不能隨意離開手術(shù)間?；颊哌M入手術(shù)室后，一定親自核對，再次檢查他的檢查單，著重了解患者的血型、血紅

8、蛋白、血小板、凝血功能等基本資料。 3. 麻醉前，要常規(guī)查看臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑，了解患者在病房的輸液情況，結(jié)合病情作容量評估。 4. 所有患者進入手術(shù)室后一定要再詢問進食水情況。切記！特別是小孩就要多問幾個家屬，也許會有老奶奶不知道死活給孫子喂東西的。 5. 急診手術(shù)要常規(guī)詢問患者的手術(shù)史、過敏史和疾病史等。急診手術(shù)也要先查看病人必要的化驗檢查結(jié)果（很少數(shù)危急情況除外）。危重患者送手術(shù)室后，也要緊急抽血化驗檢查，以備能滿足輸血需要。 6. 神經(jīng)阻滯和硬膜外效果不好的時候，一定不要試圖通過增大輔助藥來解決問題。果斷的改全身麻醉，雖然麻煩一點，但是很安全。 7. 最后就是多學習，一個好的麻醉醫(yī)生應

9、該是一個生理學家、藥理學家，熟知病生、解剖、內(nèi)外婦兒的相關知識。6第6頁，共17頁。術(shù)中管理信念篇 1. 麻醉中要“三勤”：眼勤-勤看病人，勤看監(jiān)護，勤看術(shù)野，掌握病人變化和手術(shù)進程，做到心中有數(shù)；手勤-多動手查看連接及所給的藥，防范差錯和意外；心勤-多思考，及時或提前處理病情變化。 2. 麻醉管理注重三分坐（記錄等），七分轉(zhuǎn)（看手術(shù)進程、各種管道、出入量等）；多說話：同事間交流、撫慰病人、保持氣氛等；眼觀六路，耳聽八方：細微變化了然于胸。 3. 不要輕信外科醫(yī)師的“某某麻醉醫(yī)師就這樣做”的舉例，否則你遲早會上當。 2. 隨時有“今天搞不好要死人”的警惕。想的越多，出事概率越小。 3. 遇到險

10、情時，如只有自己一個麻醉醫(yī)生，請果斷下命令，吩咐護士們?nèi)ズ叭?、拿藥和搶劫設備等，切忌不要自己跑來跑去。此刻，麻醉醫(yī)生的任務是監(jiān)護、搶救患者，全力保證呼吸道通暢。 4. 搶救時一定不要忘了，自己一邊搶救，必要時要請?？漆t(yī)生會診協(xié)助處理。 5. 麻醉中應每隔23小時換麻醉醫(yī)師放松10分鐘左右，緩解疲勞，特別是下午手術(shù)以及接臺手術(shù)，不提倡麻醉醫(yī)生連續(xù)工作;另有報道同一麻醉醫(yī)生第一臺和第二臺手術(shù)的麻醉蘇醒質(zhì)量有差異，可見疲勞是麻醉相關意外的重要原因。 6. 精力不好時如夜班，或者危重病人手術(shù)時，監(jiān)護盡量調(diào)出報警音。 7. 麻醉中各種報警的設置應調(diào)整到合適音量，手術(shù)室內(nèi)避免大聲喧嘩，室內(nèi)音樂音量應明顯低

11、于報警聲音。 8. 手術(shù)中，手術(shù)間門應緊閉，避免室外人員以及外界噪音對房間內(nèi)的干擾，尤其是易分散麻醉醫(yī)生的注意力。7第7頁，共17頁。術(shù)中管理誘導篇 1. 全麻時誘導前，用具要齊全，如聽診器，口腔通氣道，注射器，管芯，膠布，導管型號多備一點，吸引器在位。誘導前將麻醉機上的參數(shù)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)好，飽胃病人手控時通氣量不要過大，冠心病人不要過度通氣，誘導時行ETCO2監(jiān)測。 2. 全麻插管前，常規(guī)聽診雙肺呼吸音，有的病人雙肺呼吸音不一定一樣的，這為插管后作為一個參考。 3. 誘導的時候：誘導前再次檢查機器導管是否漏氣，氧氣是否打開。擦管用品是否均已放在手邊。摳面罩抬下頜的時候，盡量將下門牙超過上門

12、牙，降低氣道壓。 4. 誘導加壓面罩給氧時，手控壓力盡量20cmH2O，避免壓力過高，氣體進了胃內(nèi)，因為賁門括約肌的張力為20cmH2O. 5. 肌松足夠時再插管。不要缺氧，插管時，最好看到聲門再插。下管時氣管導管不要與牙齒摩擦，避免牙齒劃破氣囊導致失敗。如果用管芯，管芯一定不要伸出導管，避免損傷軟組織。 6. 氣管插管，頭不是仰得越后越好，肌松情況下請注意對患者頸項的保護。 7. 插管后，聽診雙肺呼吸音是否一致，避免進入一側(cè)支氣管；有條件時，可檢查呼吸末CO2。 8. 插管成功后導管氣囊及時充氣，以不漏氣的最小壓力為好，切忌壓力過高，避免氣管粘膜因長時間壓迫導致缺血或拔管后水腫。 9. 確定

13、導管深度后，先用膠布將導管繞一圈固定好，再與牙墊一起固定，這樣可以減少導管打折的機會，特別是對于特殊體位的手術(shù)和頭面部的手術(shù)。 10. 放置牙墊時，注意不要壓上下唇，避免長時間壓迫導致缺血壞死；膠布固定時不要粘住嘴唇，避免撕膠布時嘴唇粘膜被撕破；注意對膠布過敏的患者，特別是小孩，如有條件，換用抗過敏膠布。 11. 氣管導管固定后，及時把氧流量調(diào)低（誘導時氧流量往往較大），呼吸機折疊氣囊充氣應在呼氣相。 8第8頁，共17頁。術(shù)中管理誘導篇 1. 如果考慮可能為困難插管，最好各種插管工具準備好，并且叫一個水平較高的麻醉醫(yī)師幫自己一起全麻誘導，一旦插管受阻可及時換高手。 2. 有過氣管切開的病人做全

14、麻，最好多準備兩根比常人小半號和小一號的氣管導管吧，切開處時常略有狹窄，可及時換細管。 3. 如果插管困難，試插兩次失敗，繼續(xù)摳面罩，同時讓上級醫(yī)生到場協(xié)助插管。（一是防止野蠻制作，造成聲門水腫，另外也是為搶救的緊急氣管切開做準備）。 4. 對于一些老年病人，很多有假牙，或者只剩下幾顆命懸一線的牙齒，我們插管前一定要做到心中有數(shù)，要不然拔管后少了一顆牙我們也不知道。 5. 在高齡病人中，合并心血管疾病者很多，麻醉插管前咽喉部局麻藥噴霧，適當擴容，可減少插管引起的血壓心率波動。 6. 鼻插管的患者除了在插管時要盡量動作輕柔，注意預防出血外，還要注意有的經(jīng)鼻插管的氣管導管是異型管，就是出鼻腔以后的

15、導管是改變角度方向朝頭側(cè)的，這個彎曲的地方正好靠近患者的鼻翼處，如果這個彎曲的完全緊貼鼻翼，長時間的手術(shù)后或術(shù)后帶管的患者很容易由于鼻翼長時間缺血而發(fā)生組織壞死，這對于患者的未來來說有可能就是鼻翼缺損甚至鼻孔狹窄，后果很嚴重，所以一定要記住不要讓鼻插管和螺紋管的重力完全讓患者的鼻子來承擔，可以用適當?shù)闹沃Ъ苤纹鹇菁y管，這種情況就可以避免了。 7. 經(jīng)鼻插管時，石蠟油的使用可以明顯減少插管時導管對鼻道損傷；氣管導管盡量選擇小一號導管。 9第9頁，共17頁。術(shù)中管理操作篇 1. 硬膜外穿刺前確定間隙，明確進針入路，穿刺順利進行中沒必要再確定間隙、彈針以確定是否固定，廢動作越少越好。 2. 硬膜

16、外推藥及抽腰麻藥時，最好接上過濾器，以減少藥物的雜質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的影響。 3. 不把硬膜外腔當垃圾堆，試探阻力和負壓時點到為止！需要的藥物種類越少越好，量能達到效果就行。 4. 拔除硬膜外導管的時候，注意觀察一下，導管前端的刻度，觀察是否有缺失，這樣病人回去，更安全。 5. 中心靜脈穿刺時，重視體位的重要性。頸內(nèi)靜脈穿刺時在患者病情允許的條件下，將患者調(diào)至頭低腳高，既能提高一次穿刺的成功率，又能減少空氣栓塞等并發(fā)癥。 6. 深靜脈置管時，一定要等導絲從導管后端露出后再繼續(xù)向前置管，以免出現(xiàn)將導絲遺留在靜脈中的情況出現(xiàn)。 7. 做橈動脈穿刺后，一定確保接頭固定可靠，由于有時護士把手掖里頭，一旦脫落

17、，很危險。 8. 如動脈穿刺和靜脈輸液通道在同一肢體，如動脈通道上有三通，建議用膠布醒目的標明，以防動脈內(nèi)注藥。輸液泵泵注麻醉藥品時，連接管與靜脈輸液器一定要接緊。 9. 術(shù)畢拔動脈導管后手持續(xù)多壓一會再拿膠布裹緊，直接拿膠布裹不可靠，易形成血腫，或者用專門動脈穿刺加壓帶加壓；當然不出血后別忘及時解開，否則可能后果嚴重。 10.全麻患者，要根據(jù)患者體重和氣道壓調(diào)節(jié)潮氣量、分鐘通氣量，根據(jù)手術(shù)及時調(diào)整全麻藥的泵速。 11.全麻時間過長時，記得隔段時間清理一下螺紋管的積水，以免造成氣道阻力增大，通氣不暢。 10第10頁，共17頁。術(shù)中管理監(jiān)護篇 1. 圍術(shù)期不要僅僅依靠監(jiān)護儀觀察病情，要多觀察口唇

18、顏色、甲床、四肢末梢、術(shù)野血顏色，多觸脈搏強弱、節(jié)律。 2. 經(jīng)常用眼睛巡視輸液通道是否通暢和液體的種類、滴速及用量，經(jīng)常查看尿袋里的尿量。 3. 根據(jù)手術(shù)的需要，調(diào)節(jié)監(jiān)護儀器，調(diào)整測血壓的頻率。同時要根據(jù)體位，判斷無創(chuàng)血壓的可信程度。 4. 不要將監(jiān)護儀的各個參數(shù)的報警設為“斷”，最好是發(fā)生報警后暫時關閉23分。避免發(fā)生緊急情況時不報警，你又沒有察覺，陷入被動。 5. 術(shù)中需要頻繁觀察的幾個地方：呼吸末CO2，血氧飽和度，心率，血壓，氣道壓。氧流量表，風箱是否漏氣還有出血量和尿量。 6. 非全麻病人，術(shù)中輔助用藥后要密切觀察病人SPO2，注意患者呼吸。 7. 全麻插管的病人，術(shù)中要注意眼睛的

19、保護（一些病人全麻后眼睛還會處于睜開的狀態(tài)），防止長時間眼睛暴露對角膜的損傷。 8. 全麻病人要注意看病人的瞳孔大小，不要等到術(shù)畢時候，病人蘇醒延遲時，自己嚇自己。 9. 全麻時經(jīng)常巡視一下呼吸囊，以及麻醉機上的轉(zhuǎn)換閥。 10.監(jiān)護儀等導線不注意放置，避免壓脖而過，注意患者術(shù)后出現(xiàn)導線綜合征。 11.全麻期間最好顯露患者頭部，特別是嘴唇，以利于觀察。 12.麻醉期間注意保溫，雙肩，雙上肢用包布等裹好，如有條件，最好使用體溫持續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。 11第11頁，共17頁。術(shù)中管理藥物篇 1. 麻醉中使用抗生素時，有發(fā)生過敏的危險，因此減慢抗生素滴速，嚴密監(jiān)測，適當暴露一定區(qū)域皮膚有利于及早

20、發(fā)現(xiàn)過敏表現(xiàn)。 2. 麻醉過程中用過的藥品安剖不要隨手丟進大垃圾桶，應放在一個專用小托盤，以備查用，手術(shù)結(jié)束時再統(tǒng)一處理。 3. 囑護士用藥一定要查對安剖。 4. 手術(shù)中要密切注意手術(shù)進程，不要發(fā)生我們才剛給患者追加肌松藥或麻醉藥品，外科醫(yī)生就宣布手術(shù)結(jié)束。 5. 全麻患者手術(shù)開始前，需根據(jù)情況追加鎮(zhèn)痛藥物，加深麻醉，不要等患者血壓升高和心率加快再追加。 6. 輸血后，前15分鐘要密切觀察患者生命體征和皮膚變化，以便及時發(fā)現(xiàn)過敏等情況。 7. 不要忽視肝素帽內(nèi)的殘留藥液和空氣，特別是小兒患者尤其要重視。 8. 對高血壓病人麻醉的選擇最好是考慮區(qū)域麻醉，局麻藥中不要加腎上腺素。要少量分次給藥，防

21、止血壓大幅度下降。 12第12頁，共17頁。術(shù)中管理手術(shù)篇 1. 不要只做麻醉，不管手術(shù)臺。最好熟悉整個手術(shù)的操作步驟，看手術(shù)順不順利，出血多不多，什么時候該加深麻醉，什么時候該停藥，不然在分離血管的時候病人動一下就慘了。 2. 用電刀手術(shù)，要檢查護士是否把電刀電極片安放好了，位置是否正確，輸出功率是否正確，以免引發(fā)觸電、燒傷事故。 3. 肢體上止血帶時，要檢查止血帶的位置、壓力和止血效果；松止血帶時要緩慢放氣。 4. 胸科手術(shù)胸腔沖洗時，一定要確定是溫水，若是冷水，易引起心律失常或心跳停搏。 5. 某些手術(shù)如嗜鉻細胞瘤，在術(shù)中要經(jīng)常與手術(shù)醫(yī)生溝通，查看手術(shù)步驟，來調(diào)整用藥及給藥劑量;手術(shù)結(jié)束

22、前就要提早接上鎮(zhèn)痛泵，也可給以少量鎮(zhèn)痛藥物作為負荷劑量，減少病人痛苦。 6. 剖宮產(chǎn)時要注意仰臥位低血壓綜合征，要及時把子宮推向左側(cè)或墊高右側(cè)臀部。 7. 腦科、耳鼻喉科、口腔科等全麻時，由于頭面部被單子覆蓋，應特別注意氣管導管有無脫出或呈直角折彎，最好使用加強鋼絲導管，并保證導管固定穩(wěn)定。 13第13頁，共17頁。術(shù)中管理體位篇 1. 患者轉(zhuǎn)動體位時，尤其是俯臥位，要妥善固定氣管導管，以防脫出。 2. 擺體位時要檢查有無重要血管神經(jīng)和骨突的壓迫。 3. 檢查導尿管是否扭轉(zhuǎn)、壓迫，不要等觀察尿量時發(fā)現(xiàn)無尿或少尿嚇壞了自己。 4. 電極片的黏貼要根據(jù)手術(shù)的體位，選擇位置。避免壓在患者身下，或骨頭

23、處。長時間壓迫造成組織缺血。 5. 老年長期臥床病人，誘導時宜減量慢速給藥，備好麻黃堿，變動體位時防治體位性低血壓。 6. 俯臥位或頭面部手術(shù)，應妥善固定氣管導管，必要時縫扎固定或?qū)€、導管用貼膜固定，因術(shù)中以及術(shù)后可能因手術(shù)操作或包扎將導管帶出。 8. 全麻誘導后，患者處于肌松的狀態(tài)，如果在誘導前沒有固定好雙上肢在身邊的話，上肢有可能就會從身邊垂落敲擊在車旁，所以在開始麻醉前要督促或協(xié)助手術(shù)護士檢查好患者的體位情況。 9. 對心肺功能差的病人，擺截石位時要緩慢，雙下肢應分開抬起；恢復平臥位時應分開放下，同時密切觀察血壓和心率。 10.關于俯臥位的患者，除了注意脫管和頸部的保護，還需考慮可能對

24、眼球、牙齒和腹部的擠壓。要經(jīng)?？纯囱矍蚴欠癖粔海谎例X要用紗布卷來代替，以免造成口唇損傷；有時護士體位墊放的不到位會壓迫腹部造成下腔部分受阻，而致長時間不明原因的低血壓，應該提起重視。14第14頁，共17頁。術(shù)后管理 1. 手術(shù)結(jié)束病人自主呼吸恢復期，一定要注意先輔助通氣到病人自主呼吸恢復滿意，不然就可能出現(xiàn)CO2蓄積。 2.拔管前不要忘記先把氣囊的氣體抽掉, 有人建議直接剪斷氣囊導管。我也曾有過忘記抽氣就拔管，導致病人聲音嘶啞了幾天。 3. 全麻術(shù)畢轉(zhuǎn)送病人時，路程再近也要帶上簡易呼吸囊。 4. 全麻后，拔管時要監(jiān)測SP02，拔管后要常規(guī)觀察患者10-20分鐘，以便能及時發(fā)現(xiàn)喉痙攣或呼吸暫停。 5.全麻蘇醒時不要反復吸痰刺激患者，也不要暴力吸痰，容易引起喉痙攣和黏膜的損傷。 6. 高血壓病人拔管前注意血壓的控制，不要哪天腦血管破了