臍膨出臨床路徑

1、臍膨出臨床路徑（2016年版）一、標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為臍膨出（ICD-10:N43.301），行一期臍膨出修補術（二）診斷依據。根據臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2010年）1.病史：臍部發(fā)育異常伴內臟膨出。2.體征：臍部腫塊，見內臟膨出。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:N43.301疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。3.合并復雜心臟畸形、染色體異常除外。4.巨大臍膨出分期手術或SILO術除外。（四）標準住院日。標準住院日為10-14日（五）

2、住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、生化、感篩、胸片、心電圖，心臟超聲。2.根據患者病情進行的檢查項目泌尿系B超肝膽胰脾B超染色體檢查（六）治療方案的選擇。一期臍膨出修補術（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，建議使用廣譜頭孢三代類抗生素。（八）手術日。手術日一般在入院1-2天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術后恢復。術后住院恢復7-9天。1.基本治療方案：呼吸管理，補液、抗炎，保暖，腸功能恢復。2.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血氣。3

3、.術后可選擇復查項目：腹部平片，胸片4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)，完成復查項目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。二、臍膨出臨床路徑表單適用對象：第一診斷為臍膨出（ICD-10: Q21.102）行一期臍膨出修補術（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14天時間住院第1天住

4、院第1-2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關檢查上級醫(yī)師查房匯總檢查結果完成術前準備與術前評估術前討論，確定手術方案完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術術后轉入監(jiān)護病房術者完成手術記錄完成術后病程記錄向患者家屬交代手術情況及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：新生兒護理常規(guī)一級護理禁食水臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)血型、凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲長期醫(yī)囑：保暖、補液臨時醫(yī)囑：擬于明日在全

5、麻下一期臍膨出修補術備皮備血血型術前禁食水術前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：新生兒臍膨出術后護理禁食NICU監(jiān)護持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測呼吸機輔助呼吸（酌情）清醒后拔除氣管插管（酌情）預防用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：床旁胸片（酌情）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教（環(huán)境、設施、人員等）入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）術前準備術前宣教觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4日（術后第1-2天）住院第5-10日（術后第3-8天）住院第1014日（術后第812天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察

6、切口有無血腫，滲血拔除尿管拔除氣管插管撤離呼吸機（酌情）患兒出監(jiān)護室回普通病房（酌情）醫(yī)師查房安排相關復查并分析檢查結果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線確定患者可以出院向患者交代出院注意事項復查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理禁食水生命體征監(jiān)測預防用抗菌藥物補液（酌情靜脈營養(yǎng)）臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)及相關指標（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理根據腸功能恢復情況開始胃腸喂養(yǎng)停監(jiān)測（酌情）停抗菌藥物（酌情）臨時醫(yī)囑：復查胸腹平片、血常規(guī)，血生化全套（酌情）大換藥臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥主要護理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時出入量術后康復指導病人一般狀況及切口情況術后康復指導幫助辦理出院手續(xù)康復宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.