醫(yī)學(xué)專題胸、腹部損傷

1、1 胸部損傷分類：閉合性損傷胸膜腔不與外界相通 創(chuàng)傷性窒息 肺爆震傷開(kāi)放性損傷胸膜腔與外界相通 創(chuàng)傷性窒息概述 外科最常見(jiàn)疾病之一 有20%的損傷死亡與胸外傷直接有關(guān)2021/7/20 星期二2一、肋骨骨折胸?fù)p傷中最為常見(jiàn)成人、老人多發(fā)第4-7肋最易骨折病因：外來(lái)暴力分類：?jiǎn)胃?、多根、多根多處骨?病理性骨折第4-7肋最易骨折2021/7/20 星期二3【病理生理】氣、血胸 尖銳的肋骨斷端向內(nèi)移位 可刺破胸膜、肋間血管或肺組織氣、血胸反常呼吸 多根多處骨折胸壁軟化 3、肺不張肺感染 劇痛不敢深呼吸、咳嗽肺不張、肺感染反常呼吸縱隔擺動(dòng)2021/7/20 星期二42022/7/224肋骨骨折受力方

2、向2021/7/20 星期二52021/7/20 星期二6【臨床表現(xiàn)】 癥狀： 胸壁疼痛 呼吸困難 查體：受傷處胸壁腫脹、壓痛、觸及骨擦感、間接擠壓痛 多根多處肋骨折 傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，常伴有明顯呼吸困難 胸膜、肺、血管損傷：氣、血胸等 X線照片：可明確骨折及氣、血胸2021/7/20 星期二7【治療】1、閉合性單處肋骨骨折止痛劑肋神經(jīng)阻滯膠帶條或胸帶固定2、連枷胸胸壁固定的方法有：包扎固定法牽引固定法內(nèi)固定法3、開(kāi)放肋骨骨折 清創(chuàng)、內(nèi)固定、閉式引流、探查術(shù)2021/7/20 星期二8連枷胸胸壁固定的各種方法2021/7/20 星期二92021/7/20 星期二102021/7/20

3、星期二11二、氣 胸1、閉合性氣胸 氣胸形成后，裂口自閉、或積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣【臨床表現(xiàn)及診斷】 小量積氣：肺萎縮 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開(kāi)放。 2021/7/20 星期二23引流管內(nèi)徑 1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶口不能全封閉2021/7/20 星期二24三、血胸胸膜腔積血，稱為血胸血胸常與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?021/7/20 星期二25 胸膜腔內(nèi)血液來(lái)自：肺組織裂傷肋間血管或胸廓內(nèi)血管損傷心臟和大血管損傷 血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎陷，對(duì)呼吸和循環(huán)功能均造成危害

4、凝固性血胸 膿胸2021/7/20 星期二26【臨床表現(xiàn)及診斷】 病情根據(jù)出血量、出血速度和病人體質(zhì)而有所不同 小量血胸(成人05L以下)，可無(wú)明顯癥狀 中量血胸(051L) 大量血胸(1L以上) 休克癥狀 面蒼、氣促、脈搏增快、血壓下降 查體：氣管向健側(cè)移位 叩診濁音 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失 X線：小量：肋膈角變鈍 大量：陰影 氣液平面 穿刺：抽出不凝固血液2021/7/20 星期二272022/7/2227500ml5001000ml1000ml小量血胸中量血胸大量血胸?fù)p傷性血胸2021/7/20 星期二28血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸2021/7/20 星期二29氣液平面2021/7

5、/20 星期二30出現(xiàn)下列征象提示胸腔進(jìn)行性出血： 脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降，經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降 血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大 閉式胸膜腔引流血液每小時(shí)超過(guò)200ml 連續(xù)3小時(shí)2021/7/20 星期二31【治療】1、非進(jìn)行性血胸： 中等量：穿刺 閉式引流 抗感染2、進(jìn)行性血胸： 抗休克同時(shí)剖胸探查3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血腫，防感染及機(jī)化 機(jī)化后：纖維板剝離術(shù) 感染后：按膿胸處理2021/7/20 星期二32閉式胸腔引流裝置2021/7/20 星期二33血胸閉式引流2021/7/

6、20 星期二34腹部損傷各種原因所致腹壁和（或）腹腔臟器損傷。第三節(jié) 腹部創(chuàng)傷Abdominal injury 2021/7/20 星期二 主要危險(xiǎn)： 1 腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷大出血休克 2 空腔臟器破裂腹腔感染 降低死亡率關(guān)鍵: 早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理 概述352021/7/20 星期二 貫通傷 穿透?jìng)?盲管傷 開(kāi)放性 （銳、火器） 非穿透?jìng)共繐p傷 單純腹壁傷 閉合性 （鈍性） 腹腔臟器傷 醫(yī)源性【分類】362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二38概述 【病因】 開(kāi)放性損傷 銳器 火器 閉合性損傷 鈍性暴力 嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素: 1

7、 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺俣?、硬度、著力部位、方向 2 解剖特點(diǎn) 3 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)2021/7/20 星期二 腹腔臟器受傷機(jī)會(huì) % 穿透?jìng)ㄩ_(kāi)放） 鈍性傷（閉合）肝 37 脾26.2小腸 26 腎 24.2結(jié)腸 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5腎 5胰 3.5十二指腸 2.5其 它 392021/7/20 星期二40腹內(nèi)臟器損傷種類 1、空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱 腹膜炎為主要特點(diǎn)2 、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：脾、肝、腎 內(nèi)出血為主要特點(diǎn) 血性腹膜炎3、血管破裂： 血性腹膜炎、腹膜后血腫、休克2021

8、/7/20 星期二41【臨床表現(xiàn)】 1、腹壁損傷：腫痛、瘀斑、傷口 2、腹內(nèi)器官損傷 （挫傷） 3、空腔臟器破裂 腹膜炎、胃腸癥狀、氣腹為主要特點(diǎn) 4、實(shí)質(zhì)性臟器和血管破裂 內(nèi)出血休克為主要特點(diǎn) 注意多發(fā)傷（復(fù)雜）！2021/7/20 星期二42 【診斷】 主要依據(jù)：受傷過(guò)程 體檢開(kāi)放性損傷（傷口）閉合性損傷 2021/7/20 星期二43【診斷】 1、閉合性腹部損傷 （1）有無(wú)內(nèi)臟傷? 1）詳細(xì)了解受傷史（時(shí)間、條件、傷情、處理） 2）觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克 3）全面而重點(diǎn)的體格檢查 4）必要的化驗(yàn)檢查2021/7/20 星期二 凡有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克

9、 2 持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 有氣腹或腹部有移動(dòng)性濁音 5 嘔血、便血和血尿 6 直腸前壁有壓痛 波動(dòng)感或指套有血442021/7/20 星期二45（2）哪類臟器損傷？ 1） 首先確定哪一類臟器損傷？ 實(shí)質(zhì)器官損傷： 以內(nèi)出血為主 空腔臟器損傷： 以腹膜炎為主2021/7/20 星期二 有惡心嘔吐、便血、氣腹者 -胃腸損傷排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者 -泌尿系損傷有肩部牽扯痛 -上腹臟器尤其肝脾破裂多見(jiàn)有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂骨盆骨折-直腸、尿道損傷2） 什么臟器損傷？ 462021/7/20 星期二1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂2) 腹內(nèi)有二個(gè)以上臟器損傷

10、3) 合并腹部以外臟器損傷4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn) 避免漏診 杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生 （3）、 是否有多發(fā)性損傷？ 472021/7/20 星期二 1）診斷性腹腔穿刺和灌洗 2）影像學(xué)檢查： X線 B超 CT 3）腹腔鏡： 4）嚴(yán)密觀察 4、診斷有困難 ? 482021/7/20 星期二49診斷穿刺注意點(diǎn) 穿刺點(diǎn) 有腸梗阻時(shí)不宜 進(jìn)針?lè)椒?退針時(shí)回抽 需重穿時(shí)退回皮下后方向再刺穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)2021/7/20 星期二50腹腔灌洗2021/7/20 星期二512021/7/20 星期二 A 灌洗液含有肉眼血液 膽汁 胃腸內(nèi)容物 尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC

11、0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位 D 灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌診斷性腹腔灌洗術(shù)： 522021/7/20 星期二 1）診斷性腹腔穿刺和灌洗 2）影像學(xué)檢查： X線 B超 CT 3）腹腔鏡： 4）嚴(yán)密觀察 4、診斷有困難 ? 532021/7/20 星期二542021/7/20 星期二552021/7/20 星期二56腹腔鏡手術(shù)2021/7/20 星期二 4）嚴(yán)密觀察 測(cè) BP、P、R 1次/15-30分 檢查腹部體征 1次/30分 測(cè)RBC、HB和紅C壓積 1次/30-60分、復(fù)查WBC 必要時(shí)重復(fù) 診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針、不

12、給飲食)572021/7/20 星期二 觀察期間處理: 擴(kuò)容防休克 廣譜抗菌素 明顯腹脹時(shí)胃腸減壓582021/7/20 星期二592、開(kāi)放性腹創(chuàng)傷同閉合性損傷診斷 是否有穿透胃腸內(nèi)容物流出器官脫出2021/7/20 星期二 救治原則： 生命第一 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇、窒息明顯外出血開(kāi)放 和張力性氣胸休克（實(shí)質(zhì)空腔器官）處理顱 腦外傷處理四肢創(chuàng)傷 抗休克 + 剖腹止血 閉合損傷未排除內(nèi)臟傷 及早手術(shù)探查 穿透?jìng)摮鑫锾幚?【治療】 602021/7/20 星期二61內(nèi)臟脫出包扎法2021/7/20 星期二622、非手術(shù)治療 （1）禁食、禁水、胃腸減壓（2）營(yíng)養(yǎng)支持 維持水電平衡（3）防感染和休克（4）對(duì)癥處理 疼痛處理2021/7/20 星期二 3、手術(shù)治療 （1）清創(chuàng)術(shù)：脫出物處理 （2）剖腹探查術(shù) 632021/7/20 星期二64 1）手術(shù)指征： 穿透性腹損傷 肯定或疑有內(nèi)臟傷者 各盲管傷 胃腸出血 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 腹穿陽(yáng)性及膈下游離氣體2021/7/20 星期二65 2）手術(shù)要點(diǎn) 麻醉：氣管插管 全麻 切口： 就近切口便于探查 原則: 先止血、后修補(bǔ)、清理、引流 腹腔有內(nèi)出血探查順序參考 1 、根據(jù)受傷史和體征確定 ： 2、溢氣、凝血塊集中處 3、猛烈出血 用手指壓迫主動(dòng)脈2021/7/20 星期二 無(wú)腹腔內(nèi)出血探查順： 肝、脾、腎胃十二指