【甲乳外科-甲狀腺-課件-幻燈】甲狀腺結(jié)節(jié)消融

1、甲狀腺結(jié)節(jié)消融解放軍總醫(yī)院目錄治 療 原 則單元1單元2單元3單元4技 術(shù) 要 點(diǎn)多 中 心 療 效并 發(fā) 癥 分 析射頻消融設(shè)備StarMed射頻儀Covidien射頻儀Tyco射頻儀- 18G、19G- 710cm 長(zhǎng)度- 5mm、7mm 尖端Celon射頻儀射頻針激光消融設(shè)備百勝ECHO LASER集成激光介入超聲系統(tǒng)激光光纖300m，單針或多針治療，多針治療借助多針導(dǎo)針槽v上海得邦得力激光介入超聲系統(tǒng)v多通道980nm半導(dǎo)體激光微創(chuàng)刀，單針或多針（4針），精準(zhǔn)化治療HIFU消融設(shè)備JC型HIFU治療系統(tǒng)術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)圖微波消融設(shè)備南京康友KY-000型微波消融治療儀及消融針（16G，

2、長(zhǎng)10cm，尖端3mm)研究現(xiàn)狀SCI 論文量惡性169RFAMWAHIFULA1585929011022消融治療規(guī)范化流程超聲判斷甲狀腺回聲特點(diǎn)囊 性 8 0 %囊 實(shí) 混 合 實(shí) 性清亮 粘稠、囊液體 液可吸出膠凍樣，囊液不可吸出穿刺活檢良 性 惡 性固化劑置換囊液抽出D1cm， 伴淋巴結(jié)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移化 學(xué) 消 融熱 消 融手術(shù)切除術(shù)前評(píng)估評(píng)估類(lèi)別評(píng)估項(xiàng)目病史的詢(xún)問(wèn) 常規(guī)病史詢(xún)問(wèn)、甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)體格檢查 常規(guī)各系統(tǒng)查體、專(zhuān)科查體（診查甲狀腺，按已制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行美觀分級(jí)）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)；生化大類(lèi)（血鈣、電解質(zhì)、心肌酶譜、肝腎功能、血脂等）、甲狀腺功能、甲狀腺抗體檢查；血清學(xué)檢查

3、；凝血功能；腫瘤標(biāo)記物；其他檢驗(yàn)可根據(jù)患者病情選擇影像學(xué)檢查 普通超聲、超聲造影、胸部X線、甲狀腺核素掃描ECT/PET（視情況選擇）、頸部CT/MRI（視情況選擇）組織學(xué)檢查 上述評(píng)估后考慮良性的結(jié)節(jié)，術(shù)前進(jìn)行穿刺活檢送病理檢查其他檢查 心電圖、纖維喉鏡檢查療效評(píng)估主要療效指標(biāo)次要療效指標(biāo)1)結(jié)節(jié)縮小率-1、3、6、12個(gè)月及隨訪終點(diǎn)1)甲狀腺功能及血鈣2)治療參數(shù)-進(jìn)針路徑、消融次數(shù)、消融范圍、治療時(shí)間2)癥狀評(píng)分-術(shù)前/后3)美觀評(píng)分-術(shù)前/后4)血流評(píng)分-術(shù)前/后5)治療成功率（隨訪終點(diǎn)時(shí)結(jié)節(jié)縮小率超過(guò)50%為成功）6)并發(fā)癥發(fā)生率3)影像檢查-功能性核 素掃描、增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT4

4、)住院情況-手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用7)復(fù)發(fā)率影像引導(dǎo)經(jīng)皮熱消融治療方法治療前需明確：腫瘤精準(zhǔn)定位及明確周邊毗鄰關(guān)系穿刺進(jìn)針路徑的選擇植入消融針/光纖與腫瘤空間關(guān)系信號(hào)輸出功率、作用時(shí)間的選擇熱消融治療操作流程鼻導(dǎo)管吸氧碘伏消毒鋪手術(shù)單消融治療方法PTC針隔離帶21/22G PTC針頸部打生理水消融針PTC針與隔離帶異位走形的迷走神經(jīng)微波消融針穿刺入腫瘤微波消融治療方法術(shù)后包扎創(chuàng)口冰袋持續(xù)冰敷24小時(shí)治療原則及注意事項(xiàng)1.2.適形凝固滅活，對(duì)于位置較安全的腫瘤，可一次治療達(dá)到完全凝固滅活；危險(xiǎn)區(qū)域腫瘤，可適當(dāng)保留組織或分次進(jìn)行治療局麻后選擇從患側(cè)峽部進(jìn)針，小功率移動(dòng)靶點(diǎn)逐步消融，危險(xiǎn)部位病

5、灶通過(guò)水隔離技術(shù)形成隔離帶3.4.盡量少損傷周?chē)＜谞钕俳M織和其他組織結(jié)構(gòu)對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)將消融針首先至于腫瘤底部，由深至淺逐步消融治療原則及注意事項(xiàng)5. 必要時(shí)可建立消融治療中溫度監(jiān)控系統(tǒng)，了解治療時(shí)的溫度變化情況，以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍保證凝固效果6. 血供極豐富腫瘤，可適當(dāng)調(diào)整功率及時(shí)間7. 術(shù)前叮囑患者術(shù)中勿行吞咽、發(fā)聲及咳嗽等行為，且術(shù)中需有規(guī)律與病人交談，從而監(jiān)測(cè)聲音改變且不推薦鎮(zhèn)靜劑及止痛劑使用8. 術(shù)后持續(xù)24小時(shí)冰敷，溫涼飲食，并觀察是否有神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)關(guān)鍵技術(shù)1：水分離氣管迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)食管水分離技術(shù)需要保護(hù)的重要組織、器官關(guān)鍵技術(shù)1：水分離以21-22G PTC針置入病灶與

6、頸動(dòng)脈間隙，間斷注入生理鹽水關(guān)鍵技術(shù)2：移動(dòng)消融l周邊危險(xiǎn)部位采用較小的消融范圍RFA： 5-10s, 30W;MWA：5 s, 20-30Wl中心安全區(qū)域采用較大的消融范圍RFA:1020s；MWA:510sl一個(gè)接著一個(gè)逐點(diǎn)消融感謝Baek.JH教授提供此幻燈素材Baek et al. KJR 2011;12(5):525-540Baek et al. AJR. 2010;194(4):1137-42水分離條件下移動(dòng)消融由深至淺由下到上移動(dòng)針尖進(jìn)行消融，直到結(jié)節(jié)被強(qiáng)回聲覆蓋移動(dòng)靶點(diǎn)消融與水分離技術(shù)要點(diǎn) 微波消融注入生理鹽水，射頻消融為5%葡萄糖 注入生理鹽水/葡萄糖時(shí)使用21/22G PT

7、C針，穿刺進(jìn)入頸部動(dòng)/靜脈及甲狀腺外緣間隙，或者經(jīng)峽部進(jìn)入器官與甲狀腺包膜間隙中 消融過(guò)程中保證持續(xù)水分離，可一次性注入或間斷注入，始終形成隔離帶研究意義甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融治療的多中心研究lll為我國(guó)熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)提供統(tǒng)一的適應(yīng)證及禁忌證的選擇方案,制定規(guī)范化治療指南為我國(guó)熱消融技術(shù)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中的臨床應(yīng)用提供可靠、有力、高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定臨床治療培訓(xùn)和質(zhì)量控制的基礎(chǔ)方案摘要項(xiàng)目?jī)?nèi)容課題設(shè)計(jì) 前瞻性、多中心、試驗(yàn)性、非隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象 甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者研究時(shí)間 2013.01-2016.01隨訪情況 術(shù)后隨訪3年，共需隨訪8次病例數(shù)預(yù)估樣本量為800例，脫落比20

8、%研究目的 探討甲狀腺良性結(jié)節(jié)局部消融的可行性、有效性及安全性；對(duì)比分析三種技術(shù)的療效及安全性；為該治療的規(guī)范化提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)消融技術(shù) 射頻、微波、激光主要療效指標(biāo) 結(jié)節(jié)縮小率、治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、癥狀評(píng)分、血流評(píng)分、美觀評(píng)分采集數(shù)據(jù) 病史及變化、生命體征及體檢資料、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)等合作單位合作單位納入標(biāo)準(zhǔn)13 家合作單位福建省立醫(yī)院解放軍208醫(yī)院上海市第十醫(yī)院具備開(kāi)展技術(shù)軟硬件要求麻醉科、普外科可配合開(kāi)展年治療量20例北京大學(xué)深圳醫(yī)院武漢市醫(yī)療救治中心湘雅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院青海省西寧市第

9、二人民醫(yī)院大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院儀器/設(shè)備激光消融射頻消融微波消融Star Med 射頻消融治療儀南京康友OLYMPUS-CELON-RFA億高百勝ECHO LASER集成激光介入超聲系統(tǒng)Med Sphere 邁德規(guī)范化的入選標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)節(jié)最大直徑2.0cm 結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性部分20% 良性結(jié)節(jié)（穿刺活檢病理或細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)） 無(wú)嚴(yán)重的甲狀腺功能低下規(guī)范化的入選標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)節(jié)最大徑50%）*采用中位數(shù)（4四分位間距）研究結(jié)果121082.788.59直徑變化體積變化2.264.6461.782.8541.721.921.331.8520術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后12

10、月本組病例共隨訪1-24個(gè)月體積變化：8.5915.45ml減小至1.923.29ml直徑變化：2.771.45cm減小至1.721.05cm研究結(jié)果體積縮小率（VRR）807060504030201001個(gè)月3-6個(gè)月6-12個(gè)月12個(gè)月-末最終結(jié)節(jié)縮小率為77.222.60%術(shù)后6-12月階段，結(jié)節(jié)體積縮小速率最明顯研究結(jié)果直徑2cm結(jié)節(jié)RFA與MWA術(shù)后VRR比較（%）*時(shí)間（月）1-33-66-1212-78.1(41.3)92.2(10.9)Total44.4 (37.9) 77.0(35.0 ) 97.8(30.2)48.9(32.7) 83.2(26.8) 99.1(5.5)RF

11、AM WA31.7(26.8) 65.8(42.9) 70.8(49.8) 66.5(40.7)0.001 0.001 0.000 0.0229（P0.005）P*均用中位數(shù)（4分位數(shù)間距）表達(dá)1cm直徑時(shí)間（月）1-33-66-1212-60.7（30.2）Total 43.0（29.9）70.4（33.3）82.6（34.9）RFA 43.1（30.1）66.0（27.1）87.5（27.0） 87.4（8.3）M WA 42.2（30.8）73.5（34.3）75.7（46.8） 52.9（28.2）P0.55930.74580.07910.0578*均用中位數(shù)（4分位數(shù)間距）表達(dá)直徑4

12、cm組中，RFA組與MWA組無(wú)明顯差異研究結(jié)果RFA與MWA組消融時(shí)間比較RFAM WAP值0.010.010.014cm5.5(13.1-3.6)7.2(14.3-4.6)8.6(6.2-17.3)3.0(1.78-5.0)4.3(3.4-5.8)6.25(4.4-10.3)MWA熱效率高，所用消融時(shí)間明顯低于RFA研究結(jié)果術(shù)前術(shù)后P值TSHFT3FT4TT3TT42.091.844.331.111.621.244.891.3317.004.061.570.36113.5023.140.050.050.050.0520%0.1 (0.0，0.1)0.1 (0.0，0.1)0.2 (0.0，0

13、.0)0.20.30.00.1 (0.0，0.1) 0.5-0.1(-0.1，0.0) 0.40.2 (0.1，0.0) 0.0-0.1(-0.1，0.0)0.1 (0.2，0.1)0.20.3-0.1(-0.1，0.0)0.0(-0.4，0.0)0.1(-0.1，0.0)0.30.50.20.2 (-0.1，0.0) 0.0CDFI 分級(jí)0.1 (0.0，0.1)-0.1(-0.2，0.0)0.20.10.1 (0.0，0.1) 0.5-0.1(-0.1，0.0) 0.40.0 (-0.4，0.0)0.0(-0.4，0.1)0.90.90.0(-0.4，0.0)0.0 (0.0，0.1)0.

14、61.0結(jié)節(jié)環(huán)形血管結(jié)果1.結(jié)節(jié)的平均直徑為4.31.3cm（3.0-11.1cm），隨訪1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月和12個(gè)月的VRR分別為47.1，68.2，79.7，87.4。2. 6個(gè)月隨訪的治療成功率為95.6（結(jié)節(jié)VRR50%）。3. 與基線體積相比，每個(gè)隨訪時(shí)間的結(jié)節(jié)體積顯著減少，隨訪3個(gè)月對(duì)6個(gè)月和6個(gè)月對(duì)12個(gè)月（均P 20是隨訪1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月VRR的預(yù)后因素，在12個(gè)月的隨訪中與VRR沒(méi)有顯著相關(guān)性。研究結(jié)果-并發(fā)癥并發(fā)癥或副作用發(fā)生率（例數(shù)/總數(shù)） 發(fā)現(xiàn)時(shí)間（d） 痊愈時(shí)間（d）嚴(yán)重并發(fā)癥聲音改變無(wú)菌性壞死感染7.87%（62/788）7.36% (58/788)0.38%（3/788）0.13%