臨床常見癥狀的診斷課件(PPT 130頁)

1、 心 悸第1頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力第2頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病理生理機(jī)制 1心臟收縮力增強(qiáng) 2心律失常 3心臟神經(jīng)癥 第3頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力第4頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心

2、慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力第5頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力第6頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力第7頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力第8頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-

3、鄧躍林2、心 律 失 常類型 類型 類型 早 搏 心動過速 心動過緩 心 律 失 常 第9頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心臟早搏1心電圖可明確早搏期前收縮是房性、交界性、室性2根據(jù)病史、胸片和超聲心動圖可明確是否有器質(zhì)性心臟病3評價心功能鑒別要點第10頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林房 性 早 搏第11頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林室 性 早 搏第12頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林交界性早搏第13頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心 動 過

4、速竇性心動過速多數(shù)無器質(zhì)性心臟病房性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病非陣發(fā)性交界性心動過速 頻率70130次/分，逐漸發(fā)生、逐漸停止鑒別要點陣發(fā)性交界性心動過速心動過速 突發(fā)突止，心率在150250次/分，節(jié)律規(guī)整1234第14頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心 動 過 速心 房 撲 動心率多在250350次/分，沖動大多以固定房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心 房 顫 動 心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動過速 頻率在140200次/分，QRS波群寬大畸形，時限通常0.12秒鐘鑒別要點567第15頁，共130頁。themegalle

5、ry第十一章 心悸-鄧躍林竇性心動過速第16頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林房性心動過速第17頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林非陣發(fā)性交界性心動過速第18頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林陣發(fā)性交界性心動過速第19頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心 房 撲 動第20頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心 房 顫 動第21頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林室性心動過速第22頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸

6、-鄧躍林心 動 過 緩心 動 過 緩竇 緩房室阻滯竇性靜止竇房阻滯第23頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林竇性心動過緩第24頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林二度型房室阻滯第25頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林二度型房室阻滯第26頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林三度房室阻滯第27頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林3、心臟神經(jīng)癥 第28頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 治 療 原 則 123明確病因積極治療原發(fā)病心律失常根據(jù)

7、其類型作相應(yīng)處理無心律失常對癥治療第29頁，共130頁。 發(fā) 紺第30頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林定義發(fā)紺(cyanosis)也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床第31頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林發(fā)生機(jī)制血液中血紅蛋白氧合不全，脫氧血紅蛋白增多脫氧血紅蛋白絕對量50g/L血液中含有異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白失去攜氧能力高鐵血紅蛋白30g/L 硫化血紅蛋白5g/L第32頁，共130頁。themegalle

8、ry第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)血液中脫氧血紅蛋白增多中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺混合性發(fā)紺血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥第33頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺第34頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣或彌散功能障礙，使氧氣不能進(jìn)入或進(jìn)行交換呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣第35頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸

9、-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺產(chǎn)生原因：動脈血氧飽和度降低類型心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，1/3心排出量心力衰竭、發(fā)紺型先天性心臟病第36頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺特點全身性發(fā)紺：四肢、顏面、舌、口腔黏膜、軀干皮膚發(fā)紺部位皮膚溫暖常伴杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多第37頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺周圍毛細(xì)血管收縮第38頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸

10、-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過多攝取右心衰竭、縮窄性心包炎第39頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣性收縮嚴(yán)重休克、雷諾病第40頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙，周圍血管收縮、組織缺氧類型周圍毛細(xì)血管收縮寒冷或接觸低溫水第41頁，共130頁。them

11、egallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)周圍性發(fā)紺特點肢體末梢與下垂部位發(fā)紺：肢端、耳垂、鼻尖發(fā)紺部位皮膚溫度低按摩或加溫后發(fā)紺可消失第42頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺并存常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭第43頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位 全身性肢體末稍與下垂部位皮膚溫度 溫暖冷按摩或加溫 無變化 消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動脈血氧飽和度降低正常第44頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍

12、林病因與臨床表現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力常見于服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜第45頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥特點急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量VitC，可使青紫消退第46頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因與臨床表現(xiàn)硫化血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學(xué)物質(zhì)存在便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白特點持續(xù)時間

13、長，一旦形成不能恢復(fù)第47頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林發(fā)紺對患者的影響呼吸困難焦慮、恐懼病因與臨床表現(xiàn)第48頁，共130頁。 呼 吸 困 難第49頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足 呼吸費力表現(xiàn)呼吸費力重者鼻翼煽動，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難概念 第50頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 病因喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、會厭炎等；氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等發(fā)生機(jī)制喉、氣管、大支氣管

14、炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等狹窄與阻塞（）肺源性呼吸困難吸氣性第51頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙“三凹征”臨床表現(xiàn)明顯凹陷吸氣時伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴（）肺源性呼吸困難第52頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 病因慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等發(fā)生機(jī)制肺泡彈性減弱小支氣管狹窄或阻塞（）肺源性呼吸困難呼氣性第53頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 呼氣延長、費力臨床表現(xiàn)呼氣性哮鳴音（）肺源性呼吸

15、困難第54頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 病因發(fā)生機(jī)制重癥肺炎、重癥肺結(jié)核大面積肺不張大量胸腔積液、氣胸廣泛性肺纖維化等肺部廣泛性病變使呼吸面積減少換氣功能障礙（）肺源性呼吸困難混合性第55頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 吸氣與呼氣均費力臨床表現(xiàn)常伴有呼吸音異常（減弱或消失）可有病理性呼吸音呼吸頻率增快呼吸變淺（）肺源性呼吸困難第56頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 心原性哮喘發(fā)生機(jī)制

16、肺淤血，肺泡張力增高、肺泡彈性減退肺毛細(xì)血管的氣體交換功能障礙臨床表現(xiàn)（二）心源性呼吸困難左心衰竭第57頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制 右心房與上腔靜脈壓力感受器受刺激反射性地興奮呼吸中樞 血氧含量減少酸性代謝產(chǎn)物增多 淤血性肝腫大、胸水和腹水呼吸運動受限（二）心源性呼吸困難右心衰竭第58頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 主要見于慢性肺心病、心包炎等原因（二）心源性呼吸困難第59頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 血中酸性代

17、謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞及外周化學(xué)感受器深長的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺* 常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸（三）中毒性呼吸困難代謝性酸中毒急性感染藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥）第60頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高供血減少呼吸中樞受刺激呼吸變慢 變深精神或心理因素的影響呼吸淺表而頻速常伴呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)臨床特點是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣呼吸屬神經(jīng)官能癥范疇（四）神經(jīng)精神性呼吸困難顱內(nèi)疾

18、病癔病嘆息樣呼吸第61頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 紅細(xì)胞攜帶氧減少血氧量降低呼吸加速心率加快（五）血液性呼吸困難重度貧血高鐵血紅蛋白血癥一氧化碳中毒第62頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林伴隨癥狀 (）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等。 (二）伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。（三）伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。（四）伴咳嗽咳痰：見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支

19、氣管擴(kuò)張癥等。（五）伴大量泡沫樣痰：見于急性左心衰和有機(jī)磷中毒。（六）伴昏迷見于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。第63頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別 心源性呼吸困難 肺源性呼吸困難 _病因 左心衰竭 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 勞力性呼吸困難 吸氣性：“三凹征” 端坐呼吸 呼氣性：呼氣費力、延長 夜間陣發(fā)性呼吸困難 混合性：吸氣.呼氣均費力 （咯粉紅色泡沫痰） 伴呼吸頻率加快 _第64頁，共130頁。 胸 痛第65頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的定義定義：胸痛是指頸部與上腹

20、之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第66頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non Cardiac第67頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張

21、力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺 化學(xué)物質(zhì)第68頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛第69頁，共130頁。themegal

22、lery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他臨床表現(xiàn)第70頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林多見 至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20-30。急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病病因第71頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林病因家庭醫(yī)生（）急救調(diào)度中心（）救護(hù)車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉

23、436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病學(xué)第72頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的常見病因 心血管源性 1.心臟疾病： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X綜合征等； 第73頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的常見病因 2.血管疾?。?主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。第74頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的常見病因 非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 ： 支氣管

24、炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。 第75頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的常見病因 非心血管源性 2.消化系統(tǒng)疾?。?食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。第76頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的常見病因 3. 肌肉骨骼疾病 肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤， 流行性腫瘤，流行性肌炎，多發(fā)性骨 髓瘤，白血病對神經(jīng)的壓迫或浸潤。 第77頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛的常見病因 4

25、.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。 5.感染性 帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。第78頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病- 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病臨床思維第79頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 A. 篩選可能危及生命的高危患者； B. 剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用。 急性胸痛的鑒別與處理對

26、策第80頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層危及生命的胸痛 第81頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 急性冠脈綜合征（ACS）Acute coronary syndromes 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。第82頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林Unstabl

27、e anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIACS病理生理: 斑塊破裂Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.PlaqueruptureThin capHigh macrophagecontentLarge lipid coreIncomplete coronaryocclusionCompletecoronaryocclusionSpontaneous lysis,repa

28、ir, and wall remodeling第83頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 不穩(wěn)定斑塊的破裂基礎(chǔ)上血栓形成即“小斑塊，大血栓”，是ACS的病理生理基礎(chǔ)。不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質(zhì)池; (2) 薄的纖維帽; (3) 豐富的炎性細(xì)胞; (4) 斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。ACS病理生理第84頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable AnginaMyoca

29、rdial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，cTnT 0.1 g/L)第85頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林ACS癥狀學(xué) 心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時重要的臨床特征第86頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨

30、后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無效第87頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林其他高危胸痛患者 急性主動脈夾層 Acute aortic dissection 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克。 不治療者，早期死亡率每小時達(dá)1% 。 第88頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林主動脈夾層（動脈瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT

31、可確診。第89頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林主動脈夾層從左側(cè)鎖骨下動脈分叉處開始一直沿申至髂動脈主動脈夾層的DSCT成像第90頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE肺栓塞 (PE)第91頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如

32、累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。第92頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500g/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-Dimer D-Dimer測定對急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺動脈栓塞，但大于500g/L不能確診肺栓塞

33、，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時D-Dimer也升高。 第93頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林 肺栓塞的癥狀 呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 第94頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林第95頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查第96頁，共130頁。themegallery第十

34、一章 心悸-鄧躍林胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查第97頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。第98頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林HOCM的病理生理第99頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林第100頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。第101頁，共130頁

35、。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林二尖瓣脫垂胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。第102頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。第103頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林肺動脈高壓 肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢；當(dāng)肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)

36、胸痛；常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀；右心導(dǎo)管造影可確診。第104頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜痛 纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。第105頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳

37、刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。第106頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱隔氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。第107頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。第108頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧

38、躍林食管疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。第109頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；

39、第110頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。第111頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸壁病變1.胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。第112頁，共130頁。

40、themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。第113頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸壁病變4.流行性胸痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。第114頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林胸壁病變5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐

41、漸消失。第115頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林精神性胸痛 功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在雙心病變 第116頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷第117頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林鑒 別 要 素體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷第118頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林詢問病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。第119頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林詢問病史2.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。第120頁，共130頁。themegallery第十一章 心悸-鄧躍林詢問病史3.胸痛的時間及影響胸痛的因素胸