【課件】高危兒早期篩查與干預(yù)

1、高危兒早期篩查與干預(yù)高危兒的定義高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)、新生兒期具有各種可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒，他們可能在嬰兒期表現(xiàn)出臨床異常，但還不足以診斷腦性癱瘓，也可能臨床表現(xiàn)正常。高危因素在胎兒期、新生兒期、嬰兒期中對(duì)胎兒、新生兒、嬰兒的身心發(fā)育（尤其是大腦發(fā)育）有不良影響的因素稱為高危因素。根據(jù)發(fā)生時(shí)間不同，分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后。高危因素產(chǎn)前高危因素：母孕期的先兆流產(chǎn)、孕期感染（TORCH感染、乙肝病毒、HIV感染）、妊高癥、糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤早剝、前置胎盤、臍帶繞頸、遺傳因素（染色體異常、基因病、遺傳代謝性疾病）其它（不良環(huán)境、母親飲酒吸毒、貧血、不良情緒等）高

2、危因素產(chǎn)時(shí)高危因素：窒息、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、多胎、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等高危因素產(chǎn)后高危因素：病理性黃疸、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合癥、嚴(yán)重感染、寒冷損傷綜合癥等、反應(yīng)性低血糖、顱腦外傷、顱腦感染、中毒及缺乏環(huán)境刺激、抽搐這些高危因素導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，腦發(fā)育異常，臨床可表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，起嚴(yán)重程度與其腦部病變程度密切相關(guān)。高危兒篩查的意義通過篩查，早期發(fā)現(xiàn)可以病例，抓住腦發(fā)育的關(guān)鍵期（1歲以前，特別是0-6月）進(jìn)行早期干預(yù)，最大限度促進(jìn)腦功能恢復(fù)，使腦損傷兒的運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育水平趕上正常兒童，降低腦癱及其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率，提高人口素質(zhì)。高危兒

3、早期篩查方法篩查方法臨床表現(xiàn)臨床診斷神經(jīng)系統(tǒng)量表檢查一、臨床表現(xiàn)高危兒吃睡玩姿勢(shì)動(dòng)臨床表現(xiàn)吃不會(huì)吸吮或吸吮無力，吃奶少，易嘔吐，吃奶時(shí)不安靜、斷續(xù)，易腹瀉，便秘，體重不增加或增長(zhǎng)緩慢睡睡眠過多清醒時(shí)亦精神差不哭或哭聲微弱睡眠少，持續(xù)哭鬧睡眠不安，易驚醒臨床表現(xiàn)玩表情淡漠，3-4月不能笑出聲無a、o發(fā)音，6個(gè)月不認(rèn)人叫名字無反應(yīng)，對(duì)玩具、逗引無興趣動(dòng)新生兒期運(yùn)動(dòng)過多或自發(fā)性運(yùn)動(dòng)減少2-3月豎頭不穩(wěn)，不能抬頭，3給月不會(huì)“吃手”，4-5月不會(huì)翻身，5-6月無伸手抓握動(dòng)作，7-8月不會(huì)坐，8-9月不會(huì)爬，10-11月扶物不會(huì)站，12-14月不會(huì)走臨床表現(xiàn)身體姿勢(shì)新生兒期可出現(xiàn)身體過軟或過度僵硬，或呈

4、滾木狀翻身。3個(gè)月后仍緊握拳，拇指內(nèi)收。5個(gè)月后立位仍不支持負(fù)重，或尖足，身體扭轉(zhuǎn)不對(duì)稱，仰臥位時(shí)上肢呈W姿勢(shì)。下肢成“蛙”裝姿勢(shì)，坐位呈折疊姿勢(shì)，爬行時(shí)呈“兔跳”樣高危兒家庭監(jiān)測(cè)10條1、嬰兒手腳經(jīng)常用力屈曲或伸直、打挺2、滿月后頭老是往后仰，不能豎頭3、3個(gè)月不能抬頭4、4個(gè)月仍緊握拳，拇指內(nèi)收5、5個(gè)月俯臥位前臂不能支撐身體6、6個(gè)月時(shí)扶站尖足，腳跟不能落地7、7個(gè)月不能發(fā)“ba、ma”音8、7個(gè)月不能獨(dú)坐9、頭、手頻繁抖動(dòng)10、視、聽反應(yīng)差高危兒家庭監(jiān)測(cè)告知：讓家長(zhǎng)了解高危兒及高危因素指導(dǎo)：講解高危兒監(jiān)測(cè)10條 發(fā)現(xiàn)異常情況到醫(yī)院檢查 指導(dǎo)高危兒保健措施 視、聽、語言、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，嬰兒撫

5、觸及嬰兒保健操。二、臨床診斷高危因素發(fā)育診斷神經(jīng)反射肌張力臨床診斷姿勢(shì)異常（一）高危因素：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后高危因素。（二）發(fā)育診斷1、發(fā)育遲緩：與同齡兒童相比，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后3個(gè)月以上，或發(fā)育商在2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之外。2、發(fā)育解離：是指發(fā)育的各個(gè)能區(qū)有很大的差異，各能區(qū)發(fā)育不均衡。視聽反應(yīng)檢查條件： 環(huán)境安靜、半暗 覺醒狀態(tài)，頭在中線位，頸暴露 避免其他干擾分散注意力 紅球一個(gè) 塑料硬盒一個(gè) 電筒一個(gè)視反應(yīng)檢查視反應(yīng)檢查：注視物體及簡(jiǎn)短的追視物體的能力。操作：距眼前約20cm，緩緩的水平方向移動(dòng)小球，從中線位移動(dòng)到旁視反應(yīng)檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：1個(gè)月嬰兒能追視90度 2-3月嬰兒追視大于90度 3個(gè)月以

6、上嬰兒追視達(dá)180度異常：不能追視，或追視范圍小余同齡兒童聽反應(yīng)檢查：聽反應(yīng)檢查：嬰兒眼、頭轉(zhuǎn)向聲源的能力操作：距耳約10cm柔和的聲音，在小兒視線以外，變更聲音的強(qiáng)度及節(jié)律性，持續(xù)15-20秒，左右交替刺激。聽反應(yīng)檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：1-3月嬰兒聽聲音有反應(yīng)（如皺眉、瞬目、轉(zhuǎn)頭） 4個(gè)月嬰兒頭能轉(zhuǎn)向聲音一側(cè)異常：對(duì)聲音無反應(yīng)，4個(gè)月后頭不能轉(zhuǎn)向聲源。人臉反應(yīng)檢查人臉反應(yīng)檢查：嬰兒眼和頭追隨檢查者的說話著的臉移動(dòng)的能力。操作：面對(duì)面，相距20cm，用柔和高調(diào)的聲音說話，從中線位慢慢移向一側(cè)，然后向另一側(cè)移動(dòng)時(shí)連續(xù)發(fā)聲。人臉反應(yīng)檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：1個(gè)月嬰兒能追視90度 2-3月嬰兒追視大于90

7、度 3個(gè)月以上嬰兒追視達(dá)180度異常：不能追視，或追視范圍小余同齡兒童拉起抬頭檢查方法：嬰兒仰臥，保持頭正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂或上臂慢慢拉起至45度，觀察抬頭情況，在拉起至坐位，觀察豎頭情況。拉起抬頭檢查正常：0-1個(gè)月拉起時(shí)頭后仰，至坐位時(shí)豎頭5秒2-3月時(shí)小兒頭輕微后垂，可豎頭15秒以上4個(gè)月時(shí)拉起頭與軀干呈直線抬起，豎頭穩(wěn)，可左右轉(zhuǎn)頭看。異常：0-1月小兒不能豎頭2-4月拉起時(shí)頭后仰，豎頭不穩(wěn)俯臥位抬頭及手支撐方法：嬰兒俯臥位，在頭前方用玩具逗引，觀察嬰兒抬頭及手支撐情況。俯臥位抬頭及手支撐判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：頭0-1個(gè)月轉(zhuǎn)向一側(cè) 2個(gè)月時(shí)能抬頭片刻，下巴離床 3個(gè)月時(shí)抬頭超過45度

8、，肘支撐，胸抬離床面。 4個(gè)月抬頭90度，手支撐，左右轉(zhuǎn)頭 異常：2-3月嬰兒不能抬頭 3-4月嬰兒抬頭不穩(wěn)，不能肘支撐，胸不能抬離床面 （三）神經(jīng)反射和姿勢(shì)反射1、原始反射缺如或殘存2、生理反射延遲出現(xiàn)3、出現(xiàn)病理反射1、非對(duì)稱性頸反射：正常時(shí)期為3個(gè)月以前，不消失，會(huì)阻礙正常翻身2、緊張性迷路反射：正常時(shí)期為3個(gè)月以前，不消失，會(huì)阻礙抬頭及上肢的支撐。原始反射殘存立直反射（軀干立直反射）：正常4個(gè)月以后出現(xiàn)，延遲不會(huì)自主翻身2、平衡反射哦（坐位平衡反射）：正常6個(gè)月以后出現(xiàn)，延遲不會(huì)獨(dú)坐。生理反射延遲建立在正常個(gè)體發(fā)育中不應(yīng)該出現(xiàn)，如巴氏征、踝陣攣、側(cè)彎反射、聯(lián)合反應(yīng)，是腦損傷的重要標(biāo)志。

9、病理反射肌張力（四）肌張力： 在安靜狀態(tài)下，被動(dòng)活動(dòng)肢體所感覺到的阻力，可通過被動(dòng)的屈曲、伸展、旋前、旋后來了解肌張力情況。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角。肌張力肌張力異常三種：1、肌張力增高：活動(dòng)肢體時(shí)高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力，一般表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。2、肌張力降低：活動(dòng)肢體時(shí)低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力，一般表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大。3、肌張力障礙：肌肉張力紊亂，或高或低，緊張時(shí)增高，放松時(shí)降低。肌張力嬰兒肌張力有一個(gè)發(fā)育過程，新生兒期屈肌張力增高，隨著月齡的增長(zhǎng)，肌張力逐漸降低轉(zhuǎn)為正常，腦損傷的嬰兒肌張力異?？稍谏?-3月內(nèi)表現(xiàn)不明顯，隨著月齡增大，出現(xiàn)肌張力異常。圍巾征：一手托

10、住嬰兒的頸及頭，使其保持正中位，半臥位姿勢(shì)，將嬰兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)及中線的關(guān)系。（五）異常姿勢(shì) 交叉尖足、拇指內(nèi)收、蛙狀姿勢(shì)、W姿勢(shì)、折疊姿勢(shì)、內(nèi)旋內(nèi)翻、外旋外翻、膝關(guān)節(jié)屈曲、膝反張。三、量表篩查法量表法NBNAAlberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表CDCCGMs等影像學(xué)評(píng)估顱腦超聲 對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷中的腦室周圍-腦室內(nèi)出血具有特異性診斷價(jià)值MRI 相對(duì)于超聲更敏銳，成像更清晰，首選的影像學(xué)方法。早期干預(yù)早期干預(yù)：是指一種有組織、有目的的豐富環(huán)境的教育活動(dòng)，用于發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的嬰幼兒，以促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)及智能發(fā)育。（廣義：指3個(gè)月以前，俠義：6個(gè)月以前為早期干預(yù)）早期干預(yù)指征1、存在腦損傷和

11、神經(jīng)發(fā)育不良的高危因素2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，肌張力異常，姿勢(shì)異常，反射異常。3、發(fā)育量表結(jié)果為邊緣或落后4、全身運(yùn)動(dòng)(GMs）評(píng)估為痙攣同步性或不安運(yùn)動(dòng)缺乏5、 Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估結(jié)果為小于5%百分位。早期干預(yù)作用及效果早期干預(yù)提高智力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)減少并發(fā)癥新生兒早期干預(yù)的內(nèi)容及方法發(fā)育支持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練感官刺激早期干預(yù)作用早期干預(yù)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育早期智能開發(fā)培養(yǎng)愉悅情緒和健全人格（一）促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育按運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序訓(xùn)練：改善肌張力訓(xùn)練：體操、游泳、按摩等，有助于提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。抬頭爬翻身坐行走站立1-3月4-5月6-7月8-9月10-11月12-14月（二）早期智能開發(fā)生活交往認(rèn)知語言其他方法高壓氧：通過高濃度及壓力氧，促進(jìn)大腦發(fā)育及功能修復(fù)。理療：通過電、磁療等手段，改善患兒腦功能。水療：改善皮膚感知覺，緩解肌張力，促進(jìn)血液循環(huán)。熏蒸：通過中藥滲透皮膚，改善感知覺及血液循環(huán)，緩解肌張力。（三）培養(yǎng)愉悅情緒和健全人格情緒：指人受到環(huán)境的刺激，需要滿足是否獲得滿足而產(chǎn)生的暫時(shí)性的較激烈的態(tài)度和體驗(yàn)。情緒智力：認(rèn)清和克制自己感情的能力，以及理解并回應(yīng)他人感情的能力。針對(duì)高危兒的家長(zhǎng)指導(dǎo)根據(jù)腦的可塑性和