不可抗辯條款對保險公司的影響-PPT課件

1、不可抗條款對保險公司的影響金融五班 陳璽如 21Contents不可抗條款含義、起源與發(fā)展12不可抗條款國際比較3參考文獻4新保險法中不可抗條款對保險公司的影響、對策與缺陷不可抗條款含義 不可抗辯條款又稱不可爭條款 ，是指人壽保險合同生效一定時期( 一般為兩年) 之后就成為不可爭議的文件，保險人不能再以投保人在投保時違反最大誠信原則、沒有履行如實告知義務(wù)而主張保險合同無效從而拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任或給付保險金。 起源與發(fā)展從歷史上看，不可抗辯條款是為了度過“誠信危機”，重塑保險公司的誠信形象而出現(xiàn)的。在國際保險業(yè)的發(fā)展初期（18世紀(jì)后期到19世紀(jì)初），并沒有不可抗辯條款，只有最大誠信原則，在這種情況

2、下，投保人所作出的任何聲明與陳述都成為保證的重要內(nèi)容，并且在事故發(fā)生之后，保險公司常利用投保人的聲明與實際情況存在出入而做出拒賠的決定。并且由于這種情況的普遍存在，使保險公司的信任度大大下降，甚至有了“偉大的拒付者”之稱。這使得購買了保險的善意被保險人無法得到預(yù)期的經(jīng)濟保障，由此而出現(xiàn)的合同糾紛案層出不窮，與日俱增，這種現(xiàn)象直接導(dǎo)致了保險公司的信任危機，威脅到了保險公司的生存和發(fā)展。 1848年英國倫敦壽險公司出售的產(chǎn)品中應(yīng)用了不可抗辯條款。1930年，不可抗辯條款首次成為法定條款，由美國紐約州保險監(jiān)督管理部門在該州保險法例中加以規(guī)定，要求所有壽險保單必須包含此條款。此后，不可抗辯條款通過立法

3、的形式，成為了絕大多數(shù)發(fā)達國家壽險合同中的一條固定條款，在許多國家的保險立法和保險實務(wù)中都廣泛適用。可見,不可抗辯條款發(fā)端于英國,成型于美國保險法,對現(xiàn)代各國保險立法產(chǎn)生了重大影響。 不可抗辯條款實質(zhì)上限制了保險人的保險合同解除權(quán)，使得保險公司不得隨意以告知不實等為由解除長期人身保險合同，可以保障善意的被保險人和受益人的利益。我國2009.10.1.新保險法 新實施 的保險法規(guī)定保險人所享有的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起 ，超過三十 日不行使而消滅。自合同成 之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)保險事故的，保險人應(yīng)承擔(dān)賠償或者給 付保險金的責(zé)任。保險人在合同訂立時已經(jīng) 知道投保

4、人未如實告知的情況的，保險人不 得解除合同； 發(fā)生保險事故的， 保險人應(yīng)當(dāng)承 擔(dān)賠償給付保險金的責(zé)任” 。當(dāng)一份保單生 效后，保險人有兩年的時問來調(diào)查投保人或 被保險人的誠信情況，如發(fā)現(xiàn)投保人或被保險人違反了誠信原則，保險人可以解除保險 合同。但兩年過后，保險人則喪失此權(quán)利。因 此，保險合同生效之初的兩年內(nèi)為可抗辯期，兩年后，即為不可抗辯期。 不可抗辯條款具 訂以下三個特征： 1、 該條款存在于壽險中，而非存在于所有險種中； 2 、 該條款的生效須經(jīng)過一定時期，一般為兩年； 3 、 該條款生效后， 保險人不能以投保人締約時的過錯 主張解 除合同，除非法律另有規(guī)定。 新保險法運用一個案例進行說明

5、。例如2019年5月袁章某因患肺氣病不能正常工作而辦理了病退。同年 12月袁章某為自己辦理了保障期限為終身的人壽保險袁保額為5 萬，繳費期 10 年。章某填寫健康告知時，在是否患有疾病欄處勾選了“否”。保單承保后袁章某均按時繳納保費遙 2019 年 3月 5 日袁章某因心臟病去世袁其妻向保險公司報案并提出索賠申請，保險公司在隨后的核賠調(diào)查中發(fā)現(xiàn)章某在投保前已經(jīng)患有嚴重疾病，不符合人壽保險的投保要求，屬于帶病投保，而且其在投保時的健康告知中故意隱瞞健康狀況，沒有履行如實告知的義務(wù)。如果按照舊保險法，依照保險合同約定，保險公司可以做出不予承擔(dān)保險賠償責(zé)任，解除保險合同，不退還保費的理賠決定。如果適

6、用新保險法，本案的理賠結(jié)果則完全不同，盡管投保人在投保時沒有履行如實告知的義務(wù)，但由于保險合同成立時間已超過兩年袁超過了新法規(guī)定的兩年期限，受益人可依據(jù)不可抗辯條款向保險公司提出索賠申請，保險公司必須按照保險合同的約定向受益人做出全額賠償。案例分析不可抗辯條款對壽險業(yè)的積極影響1 、 不可抗辯條款在一定程度上限制了保險人解除合同的權(quán)利，防范保險人的道德風(fēng)險，保護保險活動當(dāng)事人的合法權(quán)益。不可抗辯條款的實施平衡了保險人和投保人雙方之間的利益，增強 了保險法對于投保人、被保險人的保護 。之前中國保險市場 的經(jīng)營理念和策略是明顯的“寬進嚴出”即訂立保險合同容易，理賠難。保險人在接受保單時并沒有盡到嚴

7、格審查保單信息真實性的責(zé)任，對投保人不實告知或隱瞞現(xiàn)象不予及時揭露，而是等到承保風(fēng)險發(fā)生， 將要有承擔(dān)責(zé)任時才聲明保單無效，并拒絕承擔(dān)保險責(zé)任，甚至不退還投保人所繳保費。在壽險活動中，保險公司這種” 寬進嚴出” 的方式和潛在的道德風(fēng)險，形成了大量告知義務(wù)的問題保單，引發(fā)眾多的保險糾紛，導(dǎo)致被保險人或受益人得不到應(yīng)得的賠償或保險金，使投保人不再信任保險公司，降低了保險公司的信譽，最終對整個保險行業(yè)產(chǎn)生不利的影響。 新 保險法 中的不可抗辯條款在很大程度上避免和防范了保險人發(fā)生此類道德風(fēng)險。不可抗辯條款首先將保險人的合同解除權(quán)限制在兩年之內(nèi)，即當(dāng)合同成立時間超過兩年時，保險人不在擁有合同解除權(quán) ，

8、即使投保人在投保時沒有履行如實告知的義務(wù)；其次，不可抗辯條款還對保險人得知投保人未如實告知需要解除合 同的時間進行了限制即” 自保險人知道有解除事 由之日起， 超過三十日不行使而消滅” ；再次，保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的保險人不得解除合同， 發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償給付保險金的責(zé)任。通過這些法令的實施，被保險人或受益人的保障權(quán)益能夠得到應(yīng)有的保障。 2 、 不可抗辯條款對保險公司提出了更高的要求， 促使其加強對保險代理人的管理， 在核保過程 中更加謹慎。一是它將促使保險公司引進或開發(fā)更先進的風(fēng)險管理技術(shù)和手段，采用更加嚴格的方式審核投保人提出的投保申請，從而降

9、低承保風(fēng)險袁進一步提升經(jīng)營管理水平，整個保險業(yè)的核保核賠呈現(xiàn)嚴進寬出的趨勢。二是促使保險公司的誠信形象獲得更多公眾的認知和強化遙 只要保險合同成立兩年以上，保險公司將不得單方面解除保險合同，在充分保障投保人利益，保險理賠爭議案件大大減少的同時袁保險公司的誠信形象得以重塑袁從而推動保險業(yè)的健康快速發(fā)展。代理人營銷是我國壽險營銷的主要渠道，代理人作為保險公司的代表直接與投保人接觸，保險人素質(zhì)的高低和工作的責(zé)任心對保單的質(zhì)量起著決定性的作用。然而， 在代理人壽險營銷模式下，代理人工資報酬的多少主要取決于業(yè)績量的多少 ，為能更多地招攬業(yè)務(wù)， 增加工作業(yè)績， 往往在客戶投保時給予較大的便利，甚至故意地誤

10、導(dǎo)投保人簽署保單而無視保單信息的真實性，這成為問題保 流入保險公司的源頭，為公司的經(jīng)營帶來 了許多不必要的風(fēng)險。自從新 保險法實施后，保險人應(yīng)對問題保單的法寶-合同解除權(quán)” 已經(jīng)喪失，保險公司必須改變” 寬進嚴出” 的模式，實行” 嚴進寬出” 管理，嚴格核保。同時，壽險公司開始重視提高保險代理人隊伍的學(xué)歷和素質(zhì)等問題，保險公司加強了銷售人員的資質(zhì)管理，保險公司要求從事保險銷售的人員應(yīng)當(dāng)符合 務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的資格條件，取得保險監(jiān)督管理機構(gòu)頒發(fā)的資格證書 。并顯現(xiàn)出代理人營銷模式 向職員制營銷模式轉(zhuǎn)化的趨勢，這與保險公司發(fā)展的長期戰(zhàn)略相一致。 3 、 不可抗辯條款規(guī)范了保險市場，使人們恢

11、復(fù)了對保險的信任與信心，促進保險業(yè)良性健康發(fā)展.保險人的信譽越高，保險消費者參加保險的積極性也就越高，保險人的競爭性也就越強。否則保險消費者就會存在一種不安全感，不愿參加保險。而不可抗辯條款從法律上保障了保險消費者的利益 ，在一定程度上增強了投保人對保險業(yè)的信心，對提高投保率，降低退保率有積極的作用 。保險消費者 越多， 保險的大數(shù)法則就越能發(fā)揮作用 ，保險的經(jīng)營也就越穩(wěn)定，而且在不可抗辯條款的影響下,保險公司會不斷強化經(jīng)營管理能力，提高核心競爭力，這樣還能進一 步帶動保險業(yè)步入良性循環(huán)的軌道 。消極影響消極影響主要表現(xiàn)在兩個方面。 一是保險公司風(fēng)險管理難度加大。除了投保人和保險代理人的投機心

12、理作祟外，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)嚴格透明公開醫(yī)療信息管理體系的缺失和醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的不健全也導(dǎo)致保險公司承保時面臨更大風(fēng)險。例如袁在我國許多醫(yī)療機構(gòu)尚未采用門診實名制，投保人自行到醫(yī)院體檢時，一般不需要提供身份證明資料，保險公司很難掌握更多和投保人有關(guān)的真實全面的醫(yī)療信息。 二是經(jīng)營成本提高，為控制承保風(fēng)險，保險公司必須提高核保要求，采用更嚴格的核保程序。例如降低生存契約調(diào)查的保額標(biāo)準(zhǔn)，將更多的投保申請列入契約調(diào)查范圍，提高體檢保額和年齡要求，使更多的投保申請納入到體檢范圍等。這些都將導(dǎo)致保險公司的經(jīng)營成本大幅提高。保險公司應(yīng)對策略不可抗辯條款的增修，在積極推動我國保險業(yè)健康發(fā)展、充分體現(xiàn)保險產(chǎn)品“社

13、會穩(wěn)定器”作用的同時，也給保險公司的經(jīng)營管理和保險行業(yè)的監(jiān)管帶來一些困難和挑戰(zhàn)。針對不可抗辯條款在實施中的問題和風(fēng)險，建議保險公司和行業(yè)監(jiān)管部門積極采取措施加以防控。1、修改投保單填寫內(nèi)容對投保單的科學(xué)設(shè)計是有效防范投保人投機風(fēng)險和自身經(jīng)營風(fēng)險的關(guān)鍵手段之一。首先要優(yōu)化設(shè)計投保單各項詢問告知的內(nèi)容。例如延長既往健康狀況的考察年限，擴大對家族親友調(diào)查對象和內(nèi)容的范圍等。其次，可針對不同險種及潛在風(fēng)險點設(shè)計詢問重點。例如對高保額件（保額超過 50萬的投保申請）的核保，重點了解投保人和被保險人的收入情況、資產(chǎn)負債狀況、甚至婚史記錄等。第三，明示保險合同的嚴肅性。例如，請投保人抄寫重要告知事項，既強調(diào)

14、保險合同的誠信原則，又降低投保人的道德風(fēng)險。2、調(diào)整核保規(guī)則和流程調(diào)整核保規(guī)則和流程是保險公司防范投保人投機風(fēng)險和自身經(jīng)營風(fēng)險的另一必要舉措。第一，可適度提高契約調(diào)查和體檢核保比例，或適當(dāng)調(diào)整投保規(guī)則中體檢的保額和年齡要求。第二，可通過加大契約調(diào)查樣本數(shù)量等方式來降低投保人逆選擇發(fā)生的可能性。第三，在核保程序上，可針對不同險種的主要風(fēng)險點對關(guān)鍵流程節(jié)點進行差異化。例如對高保額件，可按照野“填寫預(yù)審單，初審，分保，核保，收取保費，承保，簽發(fā)保險合同“的作業(yè)流程進行嚴格操作，以減少風(fēng)險的發(fā)生概率。3、建立保險代理人契約品質(zhì)評級制度保險代理人契約品質(zhì)評級制度以”出險率“、“核保通過率”作為主要考核指

15、標(biāo)，依據(jù)考核結(jié)果對代理人進行分級管理，從而有效降低保險代理人投機風(fēng)險概率和保險公司管理風(fēng)險損失。對出險率較低，核保通過率較高的代理人， 對之招攬的保險業(yè)務(wù)給予較寬松的核保核賠服務(wù)。例如快速核保，小額賠款快速通道等服務(wù)；對出險率較高，核保通過率較低的代理人，限制其可代理險種范圍，并重點核保其招攬的保險業(yè)務(wù)。同時，保險公司定期公布代理人考核結(jié)果，對優(yōu)異者給予適當(dāng)表彰袁鼓勵其招攬良質(zhì)契約，以建立更好的業(yè)務(wù)品質(zhì)氛圍。4、建立投保人信息數(shù)據(jù)庫由于不可抗辯條款帶來的風(fēng)險主要是由投保人和保險公司對保險標(biāo)的的信息掌握程度不對稱所造成，如果由具有政府公信力的第三方要要 要保險監(jiān)管機構(gòu)出面，建立各個保險公司可實時

16、查詢和共享的投保人信息數(shù)據(jù)庫，將能在某種程度上對該風(fēng)險進行有效規(guī)避或減損。該數(shù)據(jù)庫至少包含三類信息袁保險監(jiān)管機構(gòu)向各家公共醫(yī)療機構(gòu)收集的投保人就診及住院信息，向金融機構(gòu)收集的投保人資產(chǎn)信息，和向各保險公司收集的投保人歷史核保核賠信息。當(dāng)保險公司受理投保申請并發(fā)現(xiàn)可疑契約時，可登錄信息數(shù)據(jù)庫進行查詢對比，一旦發(fā)現(xiàn)投保人隱瞞重要告知事項，便可提前規(guī)避。該數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、運行和維護資金的籌集來源應(yīng)多元化，例如可考慮向各保險公司收取查詢費用，并提取一定比例資金支付給相關(guān)公共醫(yī)療機構(gòu)和金融機構(gòu)，以提高其提供真實數(shù)據(jù)的積極性。新保險法缺陷首先，作為人壽保險合同的特有條款，不可抗辯條款并不適用于所有保險。新保

17、險法將不可抗辯條款的規(guī)定置于保險合同一般規(guī)定部分，可以理解為是承認所有保險合同都適用于不可抗辯條款。這與國際保險業(yè)的一般慣例不符。比如說，不可抗辯條款就不適用于財產(chǎn)保險。其不適用之原因大致為：其一，財產(chǎn)保險多為短期保險，保險期限達不到不可抗辯條款要求的兩年；其二，財產(chǎn)保險在發(fā)生保險事故之后的舉證較之人身保險更為容易；其三，不可抗辯條款設(shè)置的目的，在于保護人之生存價值，使被保險人之親屬在被保險人死亡之后生活不致沒有著落。第二，不可抗辯條款兩年期限的起算日期不應(yīng)當(dāng)為保險合同成立之日。保險合同成立的日期，雖然保險法明定為保險人承諾承保之時，但實務(wù)中這個日期并不容易確定。特別是，當(dāng)人身保險合同須經(jīng)體檢

18、等核保程序時，這個承諾日更是難以確定，以這個日期作為兩年不可抗辯期限的起算期，乃是通過立法人為制造糾紛。另外，從不可抗辯條款的起源國美國的實踐來看，主流觀點認為，不可抗辯兩年的起算期，應(yīng)當(dāng)是保單簽發(fā)日期。第三，只要保險合同經(jīng)過兩年之后，保險人就不能解除合同的立法觀點恐怕太過籠統(tǒng)。按上文提到的條款“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同”理解，其傳達的含義是：兩年時間經(jīng)過，不管被保險人在兩年期限內(nèi)是否死亡，保險人都不能解除合同。但是，臺灣地區(qū)發(fā)生了這樣的案例，被保險人在投保時違反告知義務(wù)，并在保險合同成立之后兩年期限內(nèi)死亡，等到兩年期限經(jīng)過后，馬上要求保險公司賠付，由于保險公司拒賠，雙方

19、發(fā)生糾紛訴至法院。臺灣地區(qū)著名保險法學(xué)者江朝國先生對這樣的案例進行研究以后認為：如果被保險人在兩年期限內(nèi)死亡，保險人不應(yīng)賠付。美國多個州的保險實踐也表明，只有兩年期限屆滿，被保險人仍然存活，此后發(fā)生保險事故的，保險人才承擔(dān)保險責(zé)任。不區(qū)分被保險人在兩年期限內(nèi)死亡還是存活，統(tǒng)統(tǒng)適用不可抗辯條款的情形值得商榷。第四，新保險法未規(guī)定不可抗辯條款的適用例外。在國外，尤其在美國，不可抗辯條款有多種例外。最典型的例外是，如果被保險人沒有繳納保險費，不能適用不可抗辯條款。此外，國外不可抗辯條款最起碼還有下面四個方面的例外：(1)承保范圍之爭不適用不可抗辯條款；(2)保險合同不成立不適用不可抗辯條款；(3)特別嚴重的欺詐不適用不可抗辯條款；(4)未滿足保險人提出的某些條件不適用不可抗辯條款。，而新保險法卻沒有相關(guān)的規(guī)定。我國新保險法不可抗辯條款與國外的差別許多國家的保險法律都有關(guān)于不可抗辯條款的規(guī)定，基本原理大體相同。我國新保險法中不可抗辯條款的增修，代表著中國保險法制進程的一大進步。我國的不可抗辯條款雖援引至國外，但與國外不可抗辯條款相比，在以下方面