胃癌根治術(shù)護(hù)理查房-PPT課件

1、胃癌根治術(shù)的護(hù)理查房蚌醫(yī)一附院 腫瘤手術(shù)室 查房目的對(duì)疾病有全面的了解 探討手術(shù)配合方法，規(guī)范胃癌手術(shù)配合提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量流行病學(xué)特點(diǎn) 胃癌是一個(gè)全球性的疾病，近年來全球新增患者約80萬例，死亡人數(shù)超過63萬例。 我國屬胃癌較高發(fā)病區(qū)，占我國消化道腫瘤的第一位。 在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。 胃癌是我國的第二大常見腫瘤,每年新發(fā)現(xiàn)40萬胃癌患者，占世界發(fā)病人數(shù)的50%以上。中國胃癌男女人口死亡率： 男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬10 高居各類惡性腫瘤之首存在明顯城鄉(xiāng)差異： 城市：15.3/10萬，農(nóng)村：24.4/10萬 農(nóng)村是城市的1.6倍特點(diǎn)：三

2、高（發(fā)病率高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、死亡率高）； 三低（早診率低、根治切除率低、生存率低）；胃的解剖胃前壁左側(cè)與左半肝鄰近，右側(cè)與膈鄰近，其后壁隔網(wǎng)膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網(wǎng)膜。 胃的動(dòng)脈血供胃的靜脈回流胃的淋巴回流 胃壁各層具有豐富的毛細(xì)淋巴管，起始于胃粘膜的固有層。在粘膜下層，肌層和漿膜下層內(nèi)交織成網(wǎng)，分別流入各胃周淋巴結(jié)，最后均納入腹腔淋巴結(jié)而達(dá)胸導(dǎo)管。淋巴引流一般伴隨血管而行，匯入相應(yīng)的胃周四個(gè)淋巴結(jié)區(qū)。1. 胃左淋巴結(jié)區(qū) 賁門部、胃小彎左半和胃底的右半側(cè)前后壁，分別注入賁門旁淋巴結(jié)、胃上淋巴結(jié)，最后

3、至腹腔淋巴結(jié)。 2. 胃右淋巴結(jié)區(qū) 胃幽門部、胃小彎右半的前后壁，引流入幽門上淋巴結(jié)，由此經(jīng)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，最后流入腹腔淋巴結(jié)。 3 .胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)區(qū) 胃底左半側(cè)和胃大彎左半分別流入胃左下淋巴結(jié)，脾門淋巴結(jié)及胰脾淋巴結(jié)，然后進(jìn)入腹腔淋巴結(jié)。 4 .胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)區(qū) 胃大彎右半及幽門部，引流入胃幽門下淋巴結(jié)，然后沿肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，進(jìn)入腹腔淋巴。NO.1賁門右淋巴結(jié)。NO.2賁門左淋巴結(jié)。NO.3胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5幽門上淋巴結(jié)。NO.6幽門下淋巴結(jié)。NO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。N

4、O.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。NO.9腹腔干淋巴結(jié)。NO.10脾門淋巴結(jié)。NO.11p脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。NO.13胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍

5、淋巴結(jié)。NO.17胰頭前淋巴結(jié)。NO.18胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19膈下淋巴結(jié)。NO.20膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111膈上淋巴結(jié)。NO.112中縱膈后淋巴結(jié) 胃的神經(jīng)胃癌的病因內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：熏制、腌制食品/亞硝酸鹽 缺少新鮮蔬菜、水果 環(huán)境、土壤、水源疾病 ：慢性萎縮性胃炎 腸上皮化生 不典型增生、胃息肉、 殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染吸煙：高 50胃癌相關(guān)疾病： 慢性萎縮性胃炎：（癌變率：1.2%-7.1%） 胃息肉：腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%） 胃潰瘍: （癌變率：1%-5%） 殘胃: （癌變率：1%-5%）

6、其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等癌前病變： 胃粘膜上皮異型增生或不典型增生 上皮內(nèi)瘤變： WHO新版胃腸腫瘤分類胃癌的分期與病理早期胃癌：病 理局限于粘膜或粘膜下層的胃癌， 根據(jù)形態(tài)分為隆起型 表淺型 凹陷型早期手術(shù)，術(shù)后10年存活率90%早期胃癌肉眼形態(tài)abc隆起型（息肉型） 隆起表淺型 平坦表淺型 凹陷表淺型 進(jìn)展期胃癌：病理學(xué)概念侵及粘膜下層：中期；侵及肌層：晚期結(jié)節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸入型彌漫浸入型I 型 II型III型型結(jié)節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型胃癌的組織類型（1）普通類型：乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞癌（2）特殊類型： 腺鱗癌、

7、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。Laurens （勞倫斯）分型 （1）腸型：多發(fā)老年人，惡性程度低，預(yù)后較好。（2）彌漫型：惡性程度高，預(yù)后差，多發(fā)中青年。胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移目的：指定治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，判斷預(yù)后。 方法：常用臨床病理分期（pTNM） T指原發(fā)腫瘤（tumor） N為淋巴結(jié)（node） M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis） UICC、AJCC、IJCA共同修訂TNM分期(2008年第7版)T0：無原發(fā)腫瘤Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤T1a：腫瘤侵犯粘膜層和/或膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層（MP）T3：腫

8、瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a：腫瘤穿透漿膜（SE）T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI）TX：癌浸潤深度不明者 侵及鄰近結(jié)構(gòu)-特指以下組織器官：脾臟、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸及后腹膜。侵犯食管或十二指腸時(shí)，以包括胃病灶在內(nèi)最深的侵犯為T標(biāo)準(zhǔn)。 N（區(qū)域淋巴結(jié)）： N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個(gè) N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個(gè) N3a 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個(gè) N3b 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）： M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根據(jù)原發(fā)腫瘤浸潤深度、有無區(qū)域淋巴結(jié)、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將胃癌分為四期臨床表現(xiàn)癥狀： 早期：上腹部不適、隱

9、痛、噯氣、食欲減退、輕度貧血等消化性潰瘍病或慢性胃炎的非特異性癥狀。 發(fā)展：癥狀加重，營養(yǎng)不良、貧血明顯、體重減輕。 晚期：胃竇癌幽門梗阻嘔吐宿食； 賁門區(qū)癌進(jìn)食梗阻； 癌腫潰破上消化道出血、穿孔； 黃疸、消瘦、惡病質(zhì)等。胃癌的檢查和診斷：胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測(cè)（CEA、CA199）胃癌的早期診斷是根治的前提，高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查： 40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者； 慢性萎縮性胃炎 伴有腸化生及異型增生者； 胃潰瘍內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血； 胃息肉（多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者）； 惡性貧血患者。胃癌的治療胃癌治療效果取決于是

10、否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。一、手術(shù)治療二、化學(xué)治療三、放射治療四、生物免疫治療五、中醫(yī)中藥治療六、支持對(duì)癥治療 手術(shù)是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。 根據(jù)病人不同的分期、術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中情況甚至不同的醫(yī)院條件和醫(yī)生水平來選擇最佳的手術(shù)治療方案。 術(shù)前N難以確認(rèn)，故而以T、M為主要依據(jù)。 根治性手術(shù) 也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。 以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的手術(shù)，其要求切除23以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。姑息性手術(shù) 姑息性切除只能解除

11、幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀。胃癌姑息性切除生存率（117，5年) 胃手術(shù)切緣分3類： R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細(xì)胞 R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細(xì)胞 R2切除：胃切緣肉眼見癌灶淋巴結(jié)清掃范圍分為：（至少清除16個(gè)淋巴結(jié)） D0清掃，即清掃范圍不包括所有第1站淋巴結(jié) JGCA的14版胃癌處理規(guī)約 D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié) D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié) D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。 D0表示第站淋巴結(jié)未完全清除， D1 表示第站淋巴結(jié)完全清除，No.1,3,4sb,4d,5,6,7 D2 表示第站淋巴結(jié)完全清除，D1+No.8a,9, 11p,12a D3

12、表示第淋巴結(jié)完全清除，D4表示第淋巴結(jié)完全清除。 根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭(zhēng)盡早行根治性手術(shù)。 根治性手術(shù)：胃大部分切除+淋巴結(jié)清掃 胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類 1.畢羅(Billroth)氏式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合。 2.畢羅（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。適應(yīng)癥： 胃竇部癌 胃體遠(yuǎn)端癌麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：平臥位手術(shù)切口：上腹部正中切口用物準(zhǔn)備：除常規(guī)器械包、手術(shù)衣、大敷料外，另備：電刀、超生刀、吸引器、殘端閉合器、消化

13、道管形 吻合器、切口保護(hù)器、溫生理鹽水,滅菌注射用水、 必要時(shí)備荷包線和荷包鉗。胃癌畢式根治術(shù)的手術(shù)配合手術(shù)體位4常規(guī)用物5特殊用物6特殊用物71、常規(guī)消毒、鋪巾。2、上腹正中切口3、探查腹腔4、分離大網(wǎng)膜范圍：上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合。遞手術(shù)刀和電刀、吸引器連接管遞水術(shù)者濕手，給自動(dòng)拉鉤暴露手術(shù)野遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎5、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管6、分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動(dòng)脈側(cè)的淋巴組織7、分離全部小網(wǎng)膜，暴露腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)遞直角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪斷，4號(hào)線結(jié)扎或614圓針4號(hào)線縫扎遞中彎鉗、直角鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪

14、剪斷，4號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎8、游離切斷十二指腸9、切除胃遞長鑷、組織剪分離，中彎鉗鉗夾，剪斷。4號(hào)線結(jié)扎；遞閉合器，手術(shù)刀切斷，遞碘伏棉球消毒，近端用雙層紗布包裹。遞切縫閉合器，消毒碘伏，取下標(biāo)本和污染的器具放于碗內(nèi)。遞吸引器頭吸進(jìn)胃內(nèi)容物，鉗夾碘伏消毒殘端，更換吸引器頭。10、消化道重建：于結(jié)腸前，做空腸與胃吻合；三方核查空腸側(cè)側(cè)吻合11、沖洗腹腔，放置引流管遞長鑷，614圓針1#線縫合消毒紗布消毒引流管切口，遞刀及引流管，三角針4#線固定引流管。12、關(guān)閉腹腔，縫合切口13、包扎傷口器械護(hù)士配合要點(diǎn) 1.器械護(hù)士應(yīng)熟悉解剖，了解手術(shù)醫(yī)生的特點(diǎn)，以便更好的配合手術(shù)進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。 2.吻合

15、器及殘端閉合器，上臺(tái)前與醫(yī)生再次確認(rèn)型號(hào)后在上臺(tái)。掌握吻合器的使用方法，使用前檢查釘倉是否完好。 3.術(shù)中需要多次消毒切開的胃腸殘端，要認(rèn)真清點(diǎn)小紗塊數(shù)量。術(shù)中接觸胃腸內(nèi)污染物的器械放于彎盤內(nèi)，不可再用與其它無菌組織。 4.嚴(yán)格遵守術(shù)中無瘤原則，清掃淋巴結(jié)使用專用鉗，使用電刀殺滅腫瘤，盡量避免鈍性分離，使用滅菌注射用水沖洗術(shù)野。1.做好病人的心理護(hù)理2.保證手術(shù)安全，嚴(yán)格做好安全核查，認(rèn)真清點(diǎn)用物，術(shù)中增加物品及時(shí)登記3.做好體位護(hù)理，術(shù)前評(píng)估患者年齡、營養(yǎng)、皮膚等情況4.術(shù)中及時(shí)觀察并調(diào)整燈光、負(fù)極板、病人四肢體位等，5.做好保溫措施: 室溫保持在2428，相對(duì)濕度50%60%，創(chuàng)造最佳的手

16、術(shù)環(huán)境及條件6.全麻病人做好眼部護(hù)理，防止發(fā)生暴露性角膜炎7.嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，觀察血壓、輸液等情況巡回護(hù)士配合要點(diǎn)1、護(hù)理診斷：1)焦慮 與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí) 擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2)知識(shí)缺乏 對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)不了解護(hù)理措施：1）術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。2）仔細(xì)了解患者及家屬對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。 3）介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4）患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解、

17、焦慮減輕、術(shù)前準(zhǔn)備完善、手術(shù)順利進(jìn) 行護(hù)理診斷及護(hù)理措施2、舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后疼痛、 置腹腔引流管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：無明顯感覺不適3、術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲 術(shù)中失血有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 護(hù)理措施： 1）術(shù)前應(yīng)快速輸入400500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定。 2）術(shù)中密切觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù) ，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。 3）保持呼吸道通暢, 防止缺氧引起的 二氧化碳儲(chǔ)積和心血管意外 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。護(hù)理診斷及

18、護(hù)理措施4、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生。護(hù)理措施：1）術(shù)前30分鐘通風(fēng)，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)的正壓。2）術(shù)前評(píng)估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù)間溫度24左右，濕度50%60%，術(shù)中注意保暖。3）手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全核查表的背面，與病歷一起存檔。4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染，術(shù)中接觸過胃腸內(nèi)容物的血管鉗、 吸引器頭、紗條等物品應(yīng)視為污染不得再用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。護(hù)理措施：1）術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。2）術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。3）將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電刀負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負(fù)極板與患 者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。4）消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、5）術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷口 引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮?。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，腹腔引流管通暢，妥善