手足口病培訓(xùn)課件(董玉梅)

1、手足(shuz)口病治療與防控灌云縣人民(rnmn)醫(yī)院董玉梅2014年4月2日1共四十二頁(yè) 手足(shuz)口病的定義手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹(pzhn)、潰瘍個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無(wú)合并癥患兒預(yù)后良好,一般57自愈2共四十二頁(yè)流行(lixng)概況 全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道:1957年在加拿大首次(shu c)報(bào)告新西蘭Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大obinson從患者糞便和咽拭中分

2、離出oxA16,同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明oxA16為本病病原1959年提出HFMD命名1972年美國(guó)首次分離出EV71病毒3共四十二頁(yè)國(guó)內(nèi)流行(lixng)情況11981年起，在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例零星報(bào)道，但缺乏病原學(xué)支持1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病爆發(fā)流行，5-10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過(guò)兩年散發(fā)流行，1986年又出現(xiàn)爆發(fā)。兩次爆發(fā)的發(fā)病率分別達(dá)2.3%和1.9%1999年5-9月，深圳南山區(qū)，59例（臨床(ln chun)診斷）、7例（PCR+)4共四十二頁(yè)2000年5-8月煙臺(tái)招遠(yuǎn)市立醫(yī)院報(bào)告1698例，6月15-7月15發(fā)病(f bng)

3、高峰，3例死亡。2000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口病爆發(fā)，患病率達(dá)6.65%。國(guó)內(nèi)流行(lixng)情況25共四十二頁(yè)國(guó)內(nèi)流行(lixng)情況32008年3月，安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生了較大規(guī)模的手足(shuz)口病疫情,累計(jì)報(bào)告手足(shuz)口病4929例，其中22例死亡.安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有報(bào)告6共四十二頁(yè)病原學(xué)腸道病毒共72型，包括脊灰病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、EV68EV72。能引起(ynq)手足口病的有20多型最常見(jiàn)為CoxA16及EV71型7共四十二頁(yè)腸道病

4、毒的生物(shngw)特性屬于(shy)RNA病毒對(duì)75%酒精及5%來(lái)蘇不敏感。對(duì)熱敏感，在50 可被迅速滅活，對(duì)紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活8共四十二頁(yè)流行(lixng)環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑(tjng)易感人群9共四十二頁(yè)傳染源 人是本病的傳染源 糞便(fnbin)排毒35周,咽部排毒12周10共四十二頁(yè)傳播(chunb)途徑主要是通過(guò)人群間的密切接觸進(jìn)行傳播?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^(guò)空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染(wrn)的手、毛巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過(guò)日常接觸，經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源常造成流行

5、。門(mén)診交叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)也可造成醫(yī)源性傳播。11共四十二頁(yè)易感人群(rnqn)人群普遍易感,受感染后可獲得免疫力各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見(jiàn)病毒隱性感染與顯性感染之比為1001 HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以?xún)?nèi)占發(fā)病數(shù)85%95%國(guó)外觀察報(bào)告:在人群中,每隔23年流行一次 非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累(jli),達(dá)到一定數(shù)量時(shí),便為新的流行提供先決條件12共四十二頁(yè)表現(xiàn)(bioxin)臨床1一。普通病例 起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)@有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少?？捎休p咳、流涕、食欲不振等癥狀。部

6、分患兒可以(ky)不發(fā)熱。 普通病例預(yù)后良好13共四十二頁(yè)14共四十二頁(yè)15共四十二頁(yè)16共四十二頁(yè)17共四十二頁(yè)臨床表現(xiàn)2二。重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán) 障礙等，病情兇險(xiǎn)(xingxin)。1。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)或震顫、無(wú)力、眼震、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，重者可出現(xiàn)腦疝。18共四十二頁(yè)臨床表現(xiàn)3 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。 神經(jīng)源性肺水腫 （Neurogenic pulmonary edem

7、a NPE ）概念：在無(wú)心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷(snshng) 導(dǎo)致的急性肺水腫。機(jī)制：1、顱內(nèi)壓增高交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血管收縮血壓 升高肺循環(huán)容量負(fù)荷增加肺間質(zhì)水腫。 2、炎性介質(zhì)損傷肺毛細(xì)血管床，使其通透性增加。 3、神經(jīng)肽釋放：腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，肺內(nèi) 受體興奮，受體相對(duì)受抑制，血管通透性增加，肺 表面活性物質(zhì)分泌減少，肺組織液清除障礙。19共四十二頁(yè)臨床表現(xiàn)4 3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率增快或減慢、血壓升高或下降。 4.其它(qt)系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。20共四十二頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血常規(guī) 血生化

8、(shn hu)病原學(xué)檢查及血清學(xué)檢查21共四十二頁(yè)物理學(xué)檢查(jinch)胸片可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、班片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)(chxin)肺水腫、肺出血征象。多以右肺為著。MRI ECG22共四十二頁(yè)診斷(zhndun)（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可以不發(fā)熱。 2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有WBC增高、CSF異常、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有異常。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行(jnxng)診斷。 若無(wú)皮疹，臨床不宜診斷為手足口病23共四十二頁(yè)

9、確診(quzhn)病例具備以下條件之一即可確診1。病毒特異性核酸(h sun)檢測(cè)陽(yáng)性2。分離出腸道病毒3。急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度4倍升高。24共四十二頁(yè)鑒別(jinbi)診斷1。普通(ptng)病例2。重癥病例25共四十二頁(yè)重癥病例(bngl)的早期識(shí)別 具有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查(jinch)，有針對(duì)性地作好救治工作 1。持續(xù)高熱 2。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚跳）、肢體無(wú)力、抽搐 3。呼吸、心率快 4。出冷汗、末梢循環(huán)不良 5。血壓升高或降低 6。WBC明顯升高 7。血糖高26共四十二頁(yè)留觀條件(ti

10、ojin) 持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程(bngchng)在5天以?xún)?nèi)27共四十二頁(yè)住院(zh yun)條件 具備以下條件之一者應(yīng)住院治療 1。嗜睡、易驚、煩躁(fnzo)、抽搐 2。肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓 3。呼吸淺促、困難 4。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱(chēng)）、末梢循環(huán)不良注：具備第3、4條之一者應(yīng)收入ICU病房28共四十二頁(yè)治療(zhlio)1（一）普通病例 1. 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)(shdng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)理。 2. 對(duì)癥治療 3. 利巴韋林10-15mg/kg.d，更昔洛韋（？） 29共四十二頁(yè)治療(zhlio)2 （二）重癥

11、病例 1。密切觀察病情變化，有條件時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 2。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療 （1）限制(xinzh)液體入量，以5060ml/kg.天為宜 （2）降顱壓：甘露醇0。51g/kg.次，每46小時(shí)一次靜推，必要時(shí)加用速尿及糖皮質(zhì)激素。 （3）IVIG,總量2g/kg30共四十二頁(yè)治 療3（4）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療(zhlio)：參考劑量：甲基潑尼松龍12mg/(kgd)；氫化可的松35mg/(kgd)；地塞米松0.20.5mg/(kgd)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kgd(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.

12、51.0mg(kgd)。（5）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。31共四十二頁(yè)治 療43、呼吸循環(huán)衰竭的治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道。（3）監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（4）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管上機(jī)，初始以使用壓力模式通氣為宜。呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：FiO2 80%100%，PIP 2030cmH2O,PEEP 48cmH2O(必要時(shí)1012cmH2O),f(R)2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)氣血、X線胸片結(jié)果(ji gu)隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。病情穩(wěn)定后改為SIMV+PSV模式。32共四十二頁(yè)治 療5（5）在維持血壓穩(wěn)定(wndng)的情況下，限

13、制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。（6）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導(dǎo)尿管。（7）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)(0.25-0.75g/kg.min)、多巴胺(2-20g/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20g/kg.min)等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。33共四十二頁(yè)治 療6（8）保護(hù)(boh)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（9）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（10）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。（11）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細(xì)菌感染。34共四十二頁(yè)治 療74、休克的治療（1）快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液30分鐘至60分鐘內(nèi)快速靜

14、點(diǎn)，必要時(shí)重復(fù)給予(jy)。（2）東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次，10到15分鐘一次，或654-2 0.3-2mg/kg/次，10到30分鐘一次，莨菪化后，逐漸拉長(zhǎng)時(shí)間間隔。（3）肝素鈉5-15u/kg/次，q6h。35共四十二頁(yè)治 療85、恢復(fù)期治療（1）避免繼發(fā)呼吸道等感染(gnrn)。（2）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。（3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。36共四十二頁(yè)預(yù)防(yfng)控制措施 手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染(gnrn)的關(guān)鍵。 勤洗手 喝開(kāi)水 吃熟食 常通風(fēng) 曬被褥37共四十二頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防(yfng)控制措

15、施 防止院內(nèi)交叉感染是關(guān)鍵！1.實(shí)行預(yù)檢分診，專(zhuān)辟診室（臺(tái)），引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式；2.醫(yī)務(wù)人員診療(zhnlio)、護(hù)理每一位病人前后，應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒；3.診療、護(hù)理病人過(guò)程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；38共四十二頁(yè)4.同一間病房?jī)?nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應(yīng)單獨(dú)隔離治療；5.對(duì)住院患兒使用過(guò)的病床及桌椅等設(shè)施和物品(wpn)必須消毒后才能繼續(xù)使用；6.患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進(jìn)行消毒處理；7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口患者增多或腸道病毒感染相關(guān)死亡病例時(shí)，要立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防(yfng)控制措施 39共四十二頁(yè)40共四十二頁(yè)謝謝(xi xie)大家！ 41共四十二頁(yè)內(nèi)容摘要手足口病治療與防控。1958年加拿大obinson從患者糞便和咽拭中分離出oxA16,同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初