糖尿病的個(gè)體化管理課件(PPT 40頁)

1、糖尿病患者的個(gè)體化血糖管理第1頁，共40頁。內(nèi)容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個(gè)體化更好的血糖控制需要個(gè)體化策略血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化血糖控制治療的個(gè)體化第2頁，共40頁。內(nèi)容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個(gè)體化更好的血糖控制需要個(gè)體化策略血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化血糖控制治療的個(gè)體化第3頁，共40頁。糖尿病治療是系統(tǒng)的管理過程 糖尿病是一種慢性終身性疾病，其治療是一項(xiàng)長期并隨病程的進(jìn)展需要不斷調(diào)整的管理過程 ，包括：根據(jù)糖尿病的自然病程和病情及時(shí)調(diào)整糖尿病的治療方案糖尿病教育幫助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測和治療糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)管理第4頁，共40頁。

2、中國成為全球糖尿病第一大國最新數(shù)據(jù)顯示，中國已經(jīng)取代印度，成為全球糖尿病第一大國，擁有9240萬糖尿病患者及1億4820萬糖尿病前期患者Yang W, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. 第5頁，共40頁。中國糖尿病現(xiàn)狀：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低第6頁，共40頁。UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDS：HbA1c每降低1，并發(fā)癥相對風(fēng)險(xiǎn)降低14%21%14%12%37%43%第7頁，共40頁。2型糖尿病患者無微血管并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用減少2型糖尿病合并微血管并

3、發(fā)癥患者醫(yī)療費(fèi)用- $14,414/年 2型糖尿病無微血管并發(fā)癥患者醫(yī)療費(fèi)用- $8,606/年P(guān)elletier M et al. Pharmacoeconomics 27:479-490, 20092型糖尿病患者如果可以預(yù)防微血管并發(fā)癥的發(fā)生 醫(yī)療費(fèi)用可減少 the cost 第8頁，共40頁。小結(jié)糖尿病血糖管理重要且迫切中國糖尿病發(fā)病率與中國經(jīng)濟(jì)一樣快速發(fā)展，已經(jīng)成為糖尿病第一大國糖尿病將為國、家及個(gè)人帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)解決辦法： 提倡良好的生活方式防病 提高糖尿病血糖管理水平防殘第9頁，共40頁。內(nèi)容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個(gè)體化更好的血糖控制需要個(gè)體化策略血糖控制目

4、標(biāo)的個(gè)體化血糖控制治療的個(gè)體化第10頁，共40頁?？靥遣呗孕枰鎸€(gè)體差異Nathan DM. 2009 EASD OP.第11頁，共40頁。2型糖尿病治療的個(gè)體化策略患者個(gè)體差異致病病因個(gè)體化人口學(xué)特征病理生理學(xué)差異 （不同的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和或分泌缺陷）基因?qū)W差異 在個(gè)體的胎兒期、成長、成熟和衰老的關(guān)鍵時(shí)間窗內(nèi)，易感等位基因的聯(lián)合作用和累積變異基因負(fù)荷量對環(huán)境因素的敏感性是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中主要決定因素Nathan DM . 2009 EASD OP.第12頁，共40頁。 個(gè)體化診療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向現(xiàn)狀以治療為主預(yù)測、預(yù)防以統(tǒng)一治療方案為主個(gè)體化治療以臨床分型為主分子分型未來Adapte

5、d from Ji Linong NNDU Feb. 2010 * 個(gè)體化醫(yī)療 : 根據(jù)每個(gè)病人獨(dú)特的個(gè)體特征提供量體裁衣式的醫(yī)學(xué)診療服務(wù)第13頁，共40頁。糖尿病領(lǐng)域的個(gè)體化醫(yī)療血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定個(gè)體化的治療策略的選擇第14頁，共40頁。降糖領(lǐng)域最大的困惑：降糖干預(yù)不能獲得預(yù)期的臨床收益？研究 名稱患者平均年齡基線HbA1c（%）病史（年） 強(qiáng)化降糖組 vs. 常規(guī)降糖組ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11,140)667.58復(fù)合主要終點(diǎn)顯著下降，主要大血管

6、事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT (n=1,791)609.411.5大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異UKPDSpost-trial(n=3,277)63SI：7.9*M：8.417任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降；心肌梗塞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降；微血管病變相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降；全因死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降Matthias Meier,et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5 859871*SI：磺脲-胰島素組 M：二甲雙胍組第15頁，共40頁。Post hoc亞組分析強(qiáng)化治療效果與糖尿病病程的關(guān)系20

7、年 心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 增加（強(qiáng)化組增加2倍）Duckworth W., et al., VADT update, 69 ADA. OP 2009.VADT -2009 ADA 第16頁，共40頁。強(qiáng)化治療增加重度低血糖發(fā)生率重度低血糖發(fā)生率（%/年）強(qiáng)化組常規(guī)組0.01.02.03.04.05.0ACCORD ADVANCE VADT 2.1%/年0.3%/年2.4%/年The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59Duckworth W. et a

8、l. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72第17頁，共40頁。血糖與心肌梗死患者死亡率的“J”形關(guān)系0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160

9、-170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027. n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心?；颊咂骄≡貉呛驮簝?nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L第18頁，共40頁。ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亞組分析從強(qiáng)化降糖治療中受益最多的患者具備以下特征:年輕較短的糖尿病病程無心血管疾病等并發(fā)癥或伴發(fā)癥對于大部分新診斷患者而言，強(qiáng)化降糖治療應(yīng)盡早開始第19頁，共40頁。血糖控制的個(gè)體化治療依據(jù)提高血糖管理水平

10、個(gè)體化治療策略至關(guān)重要Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.強(qiáng)化降糖治療降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？新診斷，病程短 強(qiáng)化降糖治療確實(shí)可能帶來長期的心血管受益年齡大，病程長，合并癥多 患者進(jìn)一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的臨床益處并不明顯（ADVAN

11、CE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。第20頁，共40頁。個(gè)體化治療是“有效性”與“安全性”的完美平衡 個(gè)體化治療安全性（低血糖）有效性（HbA1c，PPG，F(xiàn)PG）第21頁，共40頁。內(nèi)容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的個(gè)體化更好的血糖控制需要個(gè)體化策略血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化血糖控制治療的個(gè)體化第22頁，共40頁?？刂颇繕?biāo)的個(gè)體化（2010 ADA） 2010年ADA臨床指南Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards

12、 of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第23頁，共40頁。1 更嚴(yán)格的血糖控制適應(yīng)人群：糖尿病病程短，可預(yù)見的生存期長，無嚴(yán)重冠心病控制目標(biāo)：A1C 7%, 如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低2 更寬松的血糖控制適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；可預(yù)見的生存期有限的；嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾?。惶悄虿〔〕涕L控制目標(biāo)：比A1C 7% 要寬松的血糖控制目標(biāo)2010 ADA血糖個(gè)體化控制目標(biāo)3 特殊人群的血糖控制Standards of Medical Car

13、e in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第24頁，共40頁。特殊人群的血糖控制目標(biāo)第25頁，共40頁。兒童和青少年糖尿病血糖控制目標(biāo) （ADA2010）Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Suppl

14、ement 1.S11-S61 第26頁，共40頁。妊娠糖尿病的控制目標(biāo)（ADA2010）餐前血糖：95 mg/dl（5.3 mmol/L）餐后1h血糖： 140 mg/dl（7.8 mmol/L）或餐后2h血糖： 120 mg/dl（6.7mmol/L）A1C 6.0%Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第27頁，共40頁。美國老年學(xué)會和退伍軍人事務(wù)部對老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的建議 Hornick T, et al. Cleve Cli

15、n J Med. 2008;75:70-8.美國老年學(xué)會退伍軍人事務(wù)部身體機(jī)能良好者，A1C7%體弱或生命預(yù)期15年者（沒有嚴(yán)重共患病），A1C7%生命預(yù)期5-15年者（中度共患病），A1C 8%生命預(yù)期9.0%胰島素其他藥 MET+GLP-1 or DPP41SU7TZD2GLP-1 or DPP41TZD22-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*沒有用過藥正在接受治療有癥狀無癥狀A(yù)ACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract. 2009;15: 540-559.胰島素其他藥 生活方式干預(yù)A1C 目標(biāo) 6.5%*A

16、ACE/ACE （2009）糖尿病血糖控制用藥調(diào)整方案第31頁，共40頁。復(fù)診糖尿病患者的管理方案 糖尿病治療方案的評估和調(diào)整對新診斷的糖尿病患者的繼續(xù)評估 (初診記錄)長期患糖尿病者的常規(guī)評估 (隨診記錄)根據(jù)糖尿病患者的具體情況對糖尿病管理方案進(jìn)行調(diào)整和并發(fā)癥的治療第32頁，共40頁。該階段患者應(yīng)該掌握的糖尿病知識和管理技巧 對糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目標(biāo)如何制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案自我血糖監(jiān)測，對檢測結(jié)果的解釋，如何根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素用量。尿酮的監(jiān)測及意義更多口服藥物和胰島素知識糖尿病急慢性并發(fā)癥的防治，血管病變危險(xiǎn)因子的排查足部、皮膚、口腔護(hù)理妊娠、生病期

17、間的對策與糖尿病防治有關(guān)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會資源的利用 第33頁，共40頁。糖尿病特殊人群的治療第34頁，共40頁。兒童糖尿病的血糖控制治療（ADA）1型糖尿病2型糖尿病兒童與成人不同，治療中需考慮：與性成熟及生長相關(guān)的胰島素敏感性變化自我管理的能力幼兒園和學(xué)校的監(jiān)管因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全而對低血糖及酮癥酸中毒反應(yīng)弱等多學(xué)科合作，或至少選用有經(jīng)驗(yàn)者實(shí)施糖尿病教育尤其關(guān)注低血糖：6-7歲，低血糖反調(diào)節(jié)機(jī)制不成熟，易出現(xiàn)無意識性低血糖進(jìn)而進(jìn)展為嚴(yán)重低血糖，引發(fā)永久性認(rèn)知損傷從幼年到青少年，增加餐時(shí)-基礎(chǔ)注射頻率（包括胰島素泵）對達(dá)標(biāo)（ADA）有益因?yàn)榉逝值脑黾右约霸?型糖尿病中也出現(xiàn)自身抗體和酮癥，

18、所以兒童1型及2型糖尿病的鑒別困難但非常重要均需飲食及運(yùn)動(dòng)治療，胰島素治療（睡前基礎(chǔ)、預(yù)混兩次、每日多次均可選）對于青少年可用口服降糖藥，首選二甲雙胍Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 第35頁，共40頁。妊娠期間糖尿病患者的血糖控制良好的妊娠期血糖控制是減少母親及胎兒并發(fā)癥、改善圍生兒結(jié)局的有效手段在良好的血糖控制的同時(shí)要注意減少低血糖的發(fā)生，重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴(yán)重的不良影響現(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為，幾乎所有原來單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素在計(jì)劃妊娠前6周即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達(dá)標(biāo)王晨虹, 袁榮. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.