醫(yī)學專題新一周期醫(yī)院評審

1、新一周期醫(yī)院評審特點重點難點要點關鍵點12021/7/20 星期二 新標準的特點與思路促進規(guī)范化系統(tǒng)管理的新方法新理念規(guī)范全院臨床醫(yī)技行政后勤管理推動動態(tài)的質(zhì)量于信息檢測引進持續(xù)改進的管理方法與理念評價的理念方法導向與國際接軌22021/7/20 星期二 新標準總體思路緊緊圍繞醫(yī)改中心工作關注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全改進服務管理.強化護理管理重點考核制度.措施的落實情況32021/7/20 星期二 重點關注政策規(guī)范的落實 堅持醫(yī)院公益性預約診療服務醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范抗菌藥物臨床應用知指導原則傳染病防治法護士條例特種設備安全監(jiān)察條例42021/7/20 星期二 系統(tǒng)評價的要點方法按照暫行辦法開

2、張四個維度評價、力求評價結果真實客觀符合實際書面評價：醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告書醫(yī)療信息統(tǒng)計評價：病案首頁數(shù)據(jù)社會評價：患者滿意度測評、職工滿意度測評現(xiàn)場評價：PDCA的實踐與檢驗、程序化標準化管理、堅持質(zhì)量持續(xù)改進52021/7/20 星期二 評價方法追蹤檢查法從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務質(zhì)量通過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務的連貫性評價病人所感受的服務過程、環(huán)境設施，注重病人的安全、隱私、權益以及感染控制評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力62021/7/20 星期二 追蹤檢查法信息評價 社會評價 傳統(tǒng)檢查方法領導決策事項職能部門措施基層科室工作醫(yī)者認知職責病人得到服

3、務病人就醫(yī)體驗72021/7/20 星期二 追蹤檢查法 “個案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想82021/7/20 星期二 追蹤檢查法個案追蹤：追蹤護士、病人、家屬系統(tǒng)追蹤：追蹤護理部、護士長重點追蹤：危重病人、一級護理病人、病人的轉(zhuǎn)科、手術病人等92021/7/20 星期二 追蹤檢查法的基本內(nèi)涵1.追蹤檢查法是JCI認知的關鍵技術2.追蹤檢查的實際意義在于：醫(yī)療服務直接關系病人的健康與生命，影響家庭，關乎社會3.應盡最大的努力保證質(zhì)量和安全，避免缺失和錯誤。4.追蹤病人得到的、體驗到的服務，追蹤醫(yī)者指導的、得到的臨床實際，旨在從基層開始規(guī)范并固化醫(yī)療行為。10202

4、1/7/20 星期二醫(yī)療服務全程從個案追蹤到系統(tǒng)追蹤，發(fā)現(xiàn)的任何一個問題，都將無休止的向上追溯 是培訓問題？ 是制度問題？ 還是資源配置問題？ 是班組科室的問題？ 是職能部門的問題？ 還是院級領導的問題？ 要求：個別問題系統(tǒng)解決112021/7/20 星期二 追蹤口訣 人機料法環(huán)測122021/7/20 星期二 追蹤內(nèi)容 人患者：接受服務的感受、措施落實、腕帶、健康教育、隨訪、預約、手術體表標識等醫(yī)護：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓證、崗位能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報 機儀器設備：儀器保養(yǎng)、維護及使用記錄、報警值設置、異常情況處理、應急元的落實情況等 料物品、藥品、血液：物品保存、基數(shù)

5、管理、有效期、正確合理使用、終末處理等 法制度、流程、規(guī)范:制度、職責、流程、常規(guī)、標準、規(guī)范、預案、要求等 環(huán)環(huán)境：布局、整潔、物品擺放合理、安全、隱私保護 環(huán)節(jié)：入出院辦理、轉(zhuǎn)科、檢查、手術交接等 測監(jiān)管制度、流程、規(guī)范培訓、考核、質(zhì)控等監(jiān)管結合132021/7/20 星期二重點項目“ ”可單項否決診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種項目核對患者身份遵循手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程有臨床“危急值”報告制度與工作流程142021/7/20 星期二重點項目“ ”可單項否決有主動報告不良事件與隱患缺陷的制度與流程結合實際制定優(yōu)質(zhì)護理活動方案并組織實施落實責任制，明確護理內(nèi)涵

6、及工作規(guī)范加強與患者都同，給與康復或健康指導 可終止評審152021/7/20 星期二 評審的重點涉及病人安全項目必查核心條款必查自評為A或D的項目必查 評審關注的重點：質(zhì)量、安全、服務162021/7/20 星期二 患者安全十大目標1.嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。（身份核對、腕帶、交接、確認）2.提高用藥安全。（藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示）3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的右下角溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復核、保留安瓿）4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）5.嚴格防

7、止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（體表標識、三方確認、手術暫停、安全核對）6.嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手法、無菌操作、醫(yī)療廢棄物）7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標記、評估、報告評定）9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全172021/7/20 星期二 評審不同于例行檢查護理管理質(zhì)量的一次梳理：有標準嗎？執(zhí)行如何對照評審要求的自我整改：強化、優(yōu)化建立起以往沒有的標準:盲區(qū)體現(xiàn)醫(yī)院的同質(zhì)化管理過程和結果同樣重要182021/7/20 星期二 評審是立體化的以點帶面、深

8、入的、縱向的、立體的檢查看醫(yī)護人員對每個流程的掌握同樣的問題會詢證不同的護士注重制度的落實192021/7/20 星期二 創(chuàng)評過程反復學習理解標準迎評第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)迎評的基礎工作加強培訓，轉(zhuǎn)變理念迎評的關鍵工作落實制度、流程、規(guī)范、常規(guī)迎評的必由之路持續(xù)改進貫穿迎評始終202021/7/20 星期二 如何完善補： 對照三甲評審標準，補原來沒有的 補以往認為理所當然“應當知道”或通過口口 相傳或手把手教的 補專科特色項目修： 修訂操作性不強的 修訂過時的212021/7/20 星期二 對照評審標準，補原來沒有的“腕帶”使用管理制度轉(zhuǎn)科交接身份制度危急值管理制度手術體表標識規(guī)定禁

9、食患者首次進食護理規(guī)范、222021/7/20 星期二補以往認為理所當然“應該知道”或通過口口相傳或手把手教的長期臥床/術后患者首次下床活動的護理規(guī)范監(jiān)護儀報警設置規(guī)范床上移動病人流程藥品存放區(qū)域、標識或儲存方法規(guī)定各?？圃\療指南232021/7/20 星期二 補?？铺厣椖?兒科新生兒氧療管理規(guī)范CU單位中心靜脈壓監(jiān)測流程神經(jīng)外科腦室引流管更換流程普外科腹圍測量流程242021/7/20 星期二 修訂操作性不強的乳癌術后護理常規(guī)中患側肢體功能鍛煉視頻?？品旨壸o理“鼓勵多飲水”每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”觀察*Q*h252021/7/20 星期二 修訂過時的尿管相關護理規(guī)范VAP預

10、防護理規(guī)范262021/7/20 星期二 注意制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，醫(yī)護人員能落實 簡單、實用、可操作272021/7/20 星期二加強培訓，轉(zhuǎn)變理念 標準落實的關鍵培訓內(nèi)容具體理念、能力培訓對象護士長護士科主任、醫(yī)療、藥劑、檢驗、放射等相關人員282021/7/20 星期二 更新觀念，促進行為改變態(tài)度決定行為 等級醫(yī)院評審標準之“新”：重規(guī)范、重落 實、 重持續(xù)改進 難造假：突擊迎查難奏效292021/7/20 星期二落實相關制度、流程、常規(guī) 貫徹標準的必由之路規(guī)范并落實相關管理藥品管理:麻精、高危、冰箱藥品、基數(shù)藥品 管理儀器設備管理：備用電、POCT血糖監(jiān)測隱私保護（敲門、隔簾 ）

11、302021/7/20 星期二 落實相關制度、流程、常規(guī)考核各項制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責）知曉、在工作中的落實情況方法訪談、查看、個案追蹤法確保制度、常規(guī)、流程的落實312021/7/20 星期二 監(jiān)督檢查科室學習后進行考核護士張每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控護理部每季度質(zhì)控護士對以上制度、流程、規(guī)范修補部分的知曉與落實情況322021/7/20 星期二 持續(xù)改進每一次督查發(fā)現(xiàn)問題完善（制度、流程）培訓持續(xù)改進質(zhì)量改進計劃形成的科學性質(zhì)量改進活動過程的有效性改進效果的穩(wěn)定性問題得到解決，有數(shù)據(jù)和事實證明明顯有效持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果332021/7/20 星期二 新標準

12、的難點開張災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略342021/7/20 星期二 什么是災害脆弱性分析是指一個特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災害、壓力或擾動下而可能經(jīng)歷的傷害對公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛、事故、火災、地震、醫(yī)院感染、供氧、供電、供水故障、信息網(wǎng)絡突發(fā)事件、電梯意外事件等醫(yī)院可能存在的風險分別從發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務影響、應急儲備、內(nèi)部反應、外部支持7方面進行風險評估，制定應急預案對重點內(nèi)容進行防范，使災害風險降至最低。352021/7/20 星期二 脆弱性分析制定的原則事件發(fā)生的頻率高還是低，越高越要制定事件的嚴重程度，易造成嚴重后果者要制度事

13、件對人的傷害程度，易對人造成傷害者要制定事件的準備度，萬一發(fā)生是否有準備?準備越高越好，應對能力越強。362021/7/20 星期二規(guī)范化管理科學工具的使用護理災害脆弱性分析372021/7/20 星期二運用失效模式，降低跌倒事件發(fā)生患者院內(nèi)跌倒，成為醫(yī)療糾紛的隱患，延長患者住院期間，增加患者負擔護理部梳理近兩年發(fā)生的護理不良時間按，范縣跌倒位于首位將失效模式與影響分析（FMEA)應用于跌倒事件預防382021/7/20 星期二 失效模式流程應用2013年6月成立醫(yī)院跌倒FMEA小組FMEA小組有護理部、質(zhì)控科、房管科、總務科、藥學部、臨床護士長等組成跌倒FMEA小組根據(jù)診療流程分析潛在風險采

14、用PRN（風險值計算方法）打分，計算前十位風險因素392021/7/20 星期二 制定最適對策 護理部（1）建立與完善危重患者風險評估、安全護理制度和患者跌倒、墜床預防及報告制度（2）制定患者、家屬、醫(yī)護人員健康教育處方，并組織全員培訓（3）定期督導、總結分析、反饋、完善防范措施 藥學部（1）信息系系統(tǒng)特殊藥瓶警示（2）用藥健康教育處方 各臨床科室（1）100%落實危重黃線和風險評估（2）實施患者跌倒動態(tài)評估及報告制度（3）發(fā)放跌倒相關健康教育處方（4）采用多樣化健康教育方式提高患者和家屬的依從性 后勤保障（1）做好保潔工作（2）工人培訓（3）制作標識、移動坐便椅采購（4）硬化道路（5）廁所應

15、急呼叫系統(tǒng)（6）做好扶手402021/7/20 星期二 新標準的要點412021/7/20 星期二 護理管理組織組織體系：三級、垂直管理、構架合理、職責明確護理部主任有較強護理管理能力和業(yè)務技術水平規(guī)劃、計劃、方案、制度、護理常規(guī)、流程、預案、規(guī)范、標準等422021/7/20 星期二 護士崗位管理護士崗位管理為導向、能崗匹配為原則護士分級層級管理：分級管理檔案各類人員的崗位技術能力要求分層次在職培訓計劃、考核和實施效果專業(yè)技術檔案?？谱o士培養(yǎng)有護理崗位說明書體現(xiàn)同工同酬432021/7/20 星期二 護士崗位管理各層護理管理部門有緊急護理人力調(diào)配規(guī)定和方案各層護理管理部門有權緊急調(diào)配人力有人

16、員儲備，可供緊急調(diào)配和實施效果對儲備人員有培訓、考核、評價對儲備人員有演練、有記錄護士動態(tài)調(diào)配：是護士科學管理的體現(xiàn)，要滿足幾個要素：一是護士規(guī)范化培訓、二是培養(yǎng)同質(zhì)化護士、三是以病人為中心動態(tài)調(diào)配護士442021/7/20 星期二 護理質(zhì)量管理護理質(zhì)量與安全管理分級質(zhì)控、效果評價、重點環(huán)節(jié)管理不良事件報告、質(zhì)控改進、核心制度及并發(fā)癥等特殊科室單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 手術室、新生兒、供應室、重癥監(jiān)護、急診室、血透中心、介入診療等452021/7/20 星期二 護士長需要準備的資料護士花名冊、人員分類、技術職稱工作計劃、總結護士績效分配方案各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責各層次護士培訓計劃，

17、培訓記錄（時間、內(nèi)容、簽到、主講人、考核資料）護士合法職業(yè)的資質(zhì)復印資料462021/7/20 星期二 護士長需要準備的資料特殊技術部門的技術準人資料排班表（檢查護士長排班原則或規(guī)定、安排能滿足患者需要）分層級使用人員的合理使用緊急護理人力資源調(diào)配應急預案實施記錄及聯(lián)系方式臨床各種護理質(zhì)量指標、科學應用不良事件登記及分析體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進472021/7/20 星期二 落實責任制護理采取護士包病人、查看護士的排班分管病人體現(xiàn)能級對應、護士掌握病人的信息具有?？铺厣淖o理服務提供全面、全程、連續(xù)化的護理抽查患者親身感受及滿意度建立工作規(guī)范明確臨床護理內(nèi)涵482021/7/20 星期二 制度、職責、

18、流程、常規(guī)制度的生命周期版本管理涵蓋全部工作的SOP文件內(nèi)容可操作性表述規(guī)范留下修訂痕跡有修訂依據(jù)492021/7/20 星期二 實行績效考核建立與用作量、質(zhì)量、滿意度掛鉤的績效考核制度實地檢查績效考核抽查護士知曉績效考核制度的主要內(nèi)容實地檢查績效考核以護理難度和技術要求為依據(jù)實地檢查績效考核與晉升掛鉤實地調(diào)查護理人員對績效考核的滿意度502021/7/20 星期二 急診人員資質(zhì)與配置急診醫(yī)務人員培訓、考核記錄急診醫(yī)生護士符合資質(zhì)要求搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設備急診科質(zhì)量管理制度：崗位職責；規(guī)范流程；質(zhì)量標準；質(zhì)量講評急救設施和藥品管理：急救設備配置齊全且備用狀態(tài)；設備調(diào)配制度與程序；急診通

19、訊聯(lián)絡512021/7/20 星期二 急診患者管理預撿、分診管理救治預案反應能力重點病種流程規(guī)范緊急情況下人力資源調(diào)配方案突發(fā)事件大規(guī)模醫(yī)療救治預案特定傳染病救治預案522021/7/20 星期二 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科人員資質(zhì)管理：醫(yī)護人員配置；技術能力；儀器設備使用熟練科室質(zhì)量管理：重點監(jiān)測指標、數(shù)據(jù)、持續(xù)改進的成效重癥醫(yī)學科收住病種和管理：收治范圍、標準、轉(zhuǎn)出程序：“危重程度評分”532021/7/20 星期二 手術質(zhì)量管理 手術室護士預手術臺比例等制度、崗位職責診療規(guī)范、操作常規(guī)護士分層次培訓資料定期評價手術質(zhì)量、質(zhì)量管理資料技能部門監(jiān)管措施手術安全核查主動報告手術醫(yī)療安全事件54202

20、1/7/20 星期二 嚴格執(zhí)行查對制度患者身份識別特殊患者的身份識別（腕帶識別管理）標本、給藥、輸血識別核對術前患者、部位及術式核對552021/7/20 星期二 關鍵交接流程管理產(chǎn)房、新生兒室、手術市、ICU、病房等病人交接手續(xù)急診與120交接患者轉(zhuǎn)科交接562021/7/20 星期二 藥品管理科室基數(shù)藥品管理（聽似、看似、一品多規(guī)管理）麻、精藥品、危險化學品管理冰箱管理（溫度計校驗、擺放位置）自備藥品管理搶救車管理高危藥品管理大輸液藥品管理基數(shù)管理、上鎖掛歷確保藥品質(zhì)量及用藥安全572021/7/20 星期二 合理用藥、輸血制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理嚴格的藥品管理制度正確操作流程

21、核對掌握觀察要點緊急處理582021/7/20 星期二 設備保養(yǎng)、使用、維修有制度并能更新?lián)尵扔迷O備完好率100%搶救設備有應急替代制度賬冊齊全、巡檢管理培訓到位、熟練使用不良事件上報、應急演練制度生命支持系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)配制度592021/7/20 星期二 預防患者跌倒、壓瘡制度、評估、預防措施、預案、處置流程警示標志自查記錄監(jiān)管制度持續(xù)改進記錄602021/7/20 星期二 加強與患者的溝通有檢查、治療、護理的隱私保護措施向患者介紹相關檢查的目的、準備及注意事項612021/7/20 星期二 常見并發(fā)癥預防和處理熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等并發(fā)癥的預防與處理措施622021/7/

22、20 星期二 醫(yī)院感染管理制定預防下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管感染等控制措施多重耐藥菌患者管理院感報告預案重點不封分區(qū)布局合理管理制度、措施、監(jiān)管記錄、持續(xù)改進632021/7/20 星期二 醫(yī)療安全不良事件制度、流程上報途徑、記錄評估：一級警訊事件、二級不良后果事件、三級未造成后果事件、四級臨界錯誤事件不良事件分析、總結、改進重點關注二級以上不良事件并進行根因分析642021/7/20 星期二 模擬案例演練過敏性休克的搶救預案輸液反應的預案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救治預案突發(fā)傳染病應急預案醫(yī)療意外事件應急預案652021/7/20 星期二 感悟（一）醫(yī)院評審編著是醫(yī)院評審的根本三級綜合醫(yī)院

23、平生標準（2011年版）中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）護士條例綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）等作為重要參考依據(jù)。662021/7/20 星期二 感悟（二)每項工作必須：A.建立標準作業(yè)程序（SOP文件）B.培訓SOP文件（足夠培訓）C.貫徹、執(zhí)行SOP文件（同步記錄）D.檢查、督促、考核E.持續(xù)改進、完善提高凡是都有制度、流程、標準、常規(guī)、規(guī)范、預案、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效等672021/7/20 星期二選擇優(yōu)先關注內(nèi)容：護理內(nèi)容執(zhí)行情況：包括護理過程、治療、操作及給藥過程、護理評估、護理計劃、健康宣教。護理人力資源配置、人力資質(zhì)、培訓和能力。十大安全目標執(zhí)行情況。儀器設備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。持續(xù)質(zhì)量改進：包括質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標與評價、問題意識與改進措施等。 感悟（三） 682021/7/20 星期二 感悟（四）個案追蹤評價重點：重要的醫(yī)療護理工作是否落實、是否達標。跨部門之間交接過程中安全情況。醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風險。側重考察持續(xù)質(zhì)量改進，是否能夠使用數(shù)據(jù)資料進行決策來改善病人安全和醫(yī)療護理質(zhì)量。692021/7/20 星期二 感悟（五）護理的核心是護理管理和質(zhì)量的持續(xù)改進，一切管理工作圍繞患者的護理質(zhì)量和安全。著重做好臨床護理整體水平的