醫(yī)學(xué)專題心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)(修改后)

1、心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)2021/7/20 星期二1 患者，女，60歲，突然暈倒在地，呼之不應(yīng)，家人即呼“”出診，車到現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)患者俯臥在地，意識喪失。 無呼吸，大動脈搏動消失。 請問： 你該如何處理？2021/7/20 星期二2概述心臟泵血功能突然停止稱為心臟驟停（cardiac arrest)，針對這一情況采取的最初的急救措施，稱為心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation CPR），又稱為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。如果復(fù)蘇未能成活則稱為猝死(sudden death)心臟驟停；猝死；心肺復(fù)蘇臨床死亡；生物學(xué)死亡2021/7/20 星期二3本病在心臟停跳時當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)

2、“卒死”范疇，復(fù)蘇后不同階段的臨床表現(xiàn)，大致屬中醫(yī)學(xué)的厥證、脫證、昏迷等。2021/7/20 星期二4卒死是指各種原因?qū)е滦闹K真臟器受損，陰陽之氣突然離決，氣機(jī)不能復(fù)返，表現(xiàn)為突然的神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動消失，氣不往來，瞳神散大，四肢厥冷等。 2021/7/20 星期二5靈樞五色篇：“人不病而卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黃帝曰：赤色出兩顴，大如母指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死?！?2021/7/20 星期二6金匱要略 （公元2世紀(jì)）：對自縊者的搶救方法“徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以手

3、按胸上，數(shù)動之，一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開此法最善，無不活也?！?張仲景所采用的這種“以手按胸上，數(shù)動之”的急救法，就是今天所說的胸外心臟按摩術(shù)的最早記載。心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史2021/7/20 星期二7心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史荷蘭18世紀(jì)搶救方法（1774） 加溫 清除吞入或吸入的水 刺激法 風(fēng)箱吹氣法1856年英國急救法 小心搬運(yùn)病人 保暖 清理口腔和鼻腔 加溫 易揮發(fā)物刺激法1856年以后，輔助呼吸方法的研究2021/7/20 星期二8心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡史雛形階段（40-60年代）早在1947年美國Claude Beek首次報道對一室顫患者電

4、除顫成功，以后除顫器材不斷改善；Peter Safer 1958年發(fā)明口對口人工呼吸，因?yàn)楹唵我仔?、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法；60年代時，William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章?？趯诤粑ê托赝庑呐K按壓的結(jié)合，配以體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。1966年全美復(fù)蘇會議對CPR技術(shù)加以標(biāo)準(zhǔn)化，成為心肺復(fù)蘇術(shù)。 改良與完善階段（70年代末-80年代初） 80年代認(rèn)識到所謂心三聯(lián)針是錯誤的。并強(qiáng)調(diào)CPR的目的不僅僅是使患者恢復(fù)心跳和呼吸，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，后者更為重要，將CPR的全過程稱為CPCR，即心肺腦復(fù)蘇。2021/7/20

5、 星期二9美國心臟病協(xié)會后將CPR的標(biāo)準(zhǔn)改為指南，不斷修改完善，在此基礎(chǔ)上，由美國心臟病協(xié)會發(fā)起并組織在Dallas舉行數(shù)次國際會議，將指南修訂成心臟病緊急救治和CPR國際指南（International Gaidelines 2000 for ECC and CPR ），2000年發(fā)表在Circulation雜志上，對規(guī)范和統(tǒng)一CPR的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，提高心臟呼吸驟停患者的搶救成功率具有重要意義。2005年新的修訂指南出爐2010年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管救治指南2021/7/20 星期二10病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 理2021/7/20 星期二11病因（一）心臟本身病變直接引起：即為心

6、源性，在所有自然發(fā)生的猝死中，心源性猝死占88%。冠心?。?0%，尤其以不穩(wěn)定性心絞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最為多見，二者又合稱急性冠脈綜合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及惡性心律失常等，占20% 2021/7/20 星期二12（二）非心臟原因引起：1、急性物理化學(xué)因素對心肌的損傷，如中毒、溺水、自縊、觸電等。 2、藥物影響：強(qiáng)心藥和抗心律失常藥。3、電解質(zhì)失調(diào)：K+有關(guān)。 4、精神神經(jīng)因素：2021/7/20 星期二13有人將導(dǎo)致心臟驟停的常見原因總結(jié)為 5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O(jiān)2）Hypokalemia/Hyperkalemia and other

7、electrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖）Tablets（藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax, asthma（氣胸，哮喘）2021/7/20 星期二14心肺復(fù)蘇的基本理論有關(guān)的病理生理變化1.酸中毒： CO2潴留-呼吸性酸中毒。 缺氧-酸性產(chǎn)物蓄積-代謝性酸中

8、毒。2.低氧血癥 低通氣量、無效死腔增加、肺泡彌散不足，通氣量與血灌注分布不協(xié)調(diào)、動靜脈流增加3. 代謝紊亂 缺氧時糖轉(zhuǎn)為無氧酵解，ATP的產(chǎn)生僅相當(dāng)于有氧氧化的1/191/20。缺氧繼續(xù)加劇時，無氧酵解也只能維持46分鐘。如果無氧酵解停止，能量來源即斷絕，細(xì)胞則不能維持存活。從而引起各器官功能障礙和全身代謝紊亂。4.缺血再灌注損傷2021/7/20 星期二15主要臟器對缺氧的耐受能力肺組織：較長。肝細(xì)胞：12h。心臟、腎小管：30min。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓45min ，延髓 2030min，小腦 1015min，大腦 46min.2021/7/20 星期二16腦代謝的變化 心跳驟停后，細(xì)胞損

9、傷的進(jìn)程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷： 10秒- 腦氧儲備耗盡 20-30秒- 腦電活動消失 4分鐘-腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時-腦組織均勻性溶解2021/7/20 星期二17在常溫情況下，心搏停止3s患者感頭暈，10-20s即可發(fā)生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同時停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大腦細(xì)胞有可能發(fā)生不可逆損害。 時間成功率1min以內(nèi)90%4min內(nèi)5046min內(nèi)106-10min內(nèi)410min140次/分，給予西地蘭0.2-0.4mg，靜注

10、；心率50次/分，給予阿托品0.5-1.0mg，皮下注射或iv ；心率40次/分，給予異丙腎上腺素0.5-1.0mg，溶于5-10%GS500ml，iv drip，必要時安裝人工心臟起搏器；室上速，給予心律平35mg，iv；室速，給予利多卡因50-100 mg，iv。（3）維持血壓90-100/60 mmHg（MAP70 mmHg）；若SBP200300/h） VF或無脈性VT時除顫或付腎素?zé)o效,可 給予大劑量利多卡因（1.5/） 2021/7/20 星期二138維持量問題：有確切資料支持，在循環(huán) 恢復(fù)后給予維持量14/min是合理的，但 尚存爭議。若再出現(xiàn)心律失?？稍儆茫?.5/沖擊量 20

11、21/7/20 星期二139隨機(jī)、前瞻、雙盲、設(shè)對照ARREST試驗(yàn) 504例院前心搏驟停患者，均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效接受胺碘酮或安慰劑治療。 入院存活率 (p = 0.03) 胺碘酮44 % 安慰劑34 % 胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率獨(dú)立指標(biāo)。 2021/7/20 星期二140隨機(jī)、雙盲、設(shè)對照的ALIVE試驗(yàn)胺碘酮180例利多卡因167例 均為院前室顫/室速患者均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效者。 入院存活率 (p = 0.009) 胺碘酮 22.8%利多卡因 12.0 % 2021/7/20 星期二141碳酸氫鈉在心跳驟停和復(fù)蘇初期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。尚無證據(jù)表明血PH降低將影響除

12、顫能力、循環(huán)自動恢復(fù)能力以及短期預(yù)后，盲目應(yīng)用還可能對病情不利。因此盡快行氣管插管，進(jìn)行有效的呼吸，使血氧CO2分壓下降，經(jīng)過有效的心肺復(fù)蘇10分仍無效時，才考慮使用堿性藥。以 1mEq/kg作為起始量（首劑可80-100），過10分仍無效時，可減至半量，再過10分仍無效時，仍可40-50，再過10分仍無效時，補(bǔ)堿以血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正。 2021/7/20 星期二1422010 版心血管病高級生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。不再建議在治療無脈性心電活動 (PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。2021/7/20 星

13、期二1432021/7/20 星期二1442010 版心血管病高級生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。2021/7/20 星期二145長程生命支持（PLS） 在前兩階段基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及其它復(fù)蘇后并發(fā)癥的防治。一.腦復(fù)蘇 腦的重量雖占體重的2%，而它卻接受心排血量的15%，其靜息耗氧量約占總體耗氧量的15%-20%，同時腦的能量儲備少，此種 “低儲備、高供應(yīng)、高消耗”的特性，

14、使大腦成為較其他臟器更易遭受缺氧損害的器官。2021/7/20 星期二146血壓可能因復(fù)蘇時腎上腺素的使用而偏高，但一般時間均短暫，隨之而來的可能是持續(xù)低血壓。正常大腦有自身調(diào)節(jié)作用維持全腦血流量4560ml/min100g，如低于20ml/min100g腦功能損害，低于810ml/min100g則導(dǎo)致不可逆損害，最好實(shí)施中心靜脈壓和直接動脈壓的檢測，并充分評估血容量。在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)使用血管活性藥物維持正常偏高的血壓，這樣有助于提高腦灌注壓，挽救受損的中樞神經(jīng)細(xì)胞。 1.合適的血壓2021/7/20 星期二1472.合適的氧療正常溫度下循環(huán)突然停止1020s腦內(nèi)葡萄糖和ATP貯

15、備耗竭，15s意識喪失，35min細(xì)胞膜泵停止工作。腦再氧合作用需要恢復(fù)有效能量負(fù)荷Liu等比較了狗吸入不同濃度對神經(jīng)功能恢復(fù)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)再灌注24小時后21%氧較之于100%純氧更能減少腦磷脂產(chǎn)生和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 所以：給適當(dāng)氧濃度同時應(yīng)加用PEEP使臨床效果更佳。目標(biāo)：使動脈血氧分壓控制在13.3Kpa以上，二氧化碳分壓在正常范圍之間。除非患者出現(xiàn)腦疝征象，否則應(yīng)避免過度通氣。因?yàn)榈虲O2血癥可造成腦血管收縮，使腦血流下降2021/7/20 星期二1483.低溫療法意義：可降低腦代謝，減少腦缺氧，保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦損害。降溫是保護(hù)腦功能最有效方法。大量研究證明當(dāng)體溫每升高1，腦部代謝

16、增加8%，耗氧量增加15%。心臟驟停的病人在自主循環(huán)恢復(fù)后將體溫降低至32-34C，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。一般主張復(fù)蘇后昏迷不醒的病人要應(yīng)及早開始降溫。2021/7/20 星期二149一般采用兩張水毯，一張墊病人背下，一張蓋病人身上，6個冰袋分別放在病人頸前后、左右腋下和雙側(cè)腹股溝區(qū)。病人一定要充分鎮(zhèn)靜避免寒顫反應(yīng)人工冬眠。為加快降溫速度，可靜脈輸注4 C液體。當(dāng)體溫降低至33 C時，撤除冰袋和停止輸液，用水毯維持體溫。 持續(xù)3-5天，堅(jiān)持至皮層功能開始恢復(fù)，出現(xiàn)聽覺為宜2021/7/20 星期二150在降溫期間必須密切觀察生命體征和有無心律失常。監(jiān)測血小板數(shù)目凝和凝血功能。降溫12小時和2

17、4小時必須查血?dú)?、電解質(zhì)和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。降溫時間從降溫開始算一般為12-24小時。復(fù)溫時，一般每小時增加0.5-1 C，體溫達(dá)36 C之前，必須維持鎮(zhèn)靜和肌肉松馳。36 C時取出水毯。在復(fù)溫期間應(yīng)注意低血壓和高鉀血癥。2021/7/20 星期二1514.治療腦水腫是減輕腦水腫，改善腦循環(huán)重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等交替注射。脫水療法，維持一周左右。應(yīng)注意水電解平衡，防止脫水過度。2021/7/20 星期二1525.高壓氧治療 1、能有效地提高血氧張力，增加氧容量，使腦組織氧分壓提高715倍，使血中氧經(jīng)彌散作用進(jìn)入腦組織細(xì)胞； 2、阻斷腦缺

18、氧-腦水腫惡性循環(huán)，并使椎動脈擴(kuò)張?jiān)黾幽X血流，激活腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)； 3、增強(qiáng)核苷酸活動，激活細(xì)胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸鍵增多，提高腦生物能供給； 4、有效糾正組織缺氧和酸中毒，防止肺水腫和肝腎功能不全；2021/7/20 星期二1536.改善腦代謝鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平皮質(zhì)類固醇納絡(luò)酮1.6-二磷酸果糠胞二磷膽堿2021/7/20 星期二154二.復(fù)蘇后并發(fā)癥的防治休克急性腎功能衰竭心功能不全和心律失常上消化道出血肺部感染呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)性肺炎產(chǎn)生，肺循環(huán)旁路開放，通氣彌散功能障礙導(dǎo)致ARDS發(fā)生2021/7/20 星期二155中醫(yī)治療復(fù)蘇成功后的中醫(yī)分型 痰熱閉竅 陽

19、虛欲脫 氣陰兩虛 陰陽兩虛2021/7/20 星期二156痰熱閉竅主證 神昏譫語 痰涎壅盛 呼吸氣粗 尿黃量少 舌紅苔黃膩 脈滑數(shù)結(jié)代治法 清化痰濁 開竅醒神例方 溫膽湯合安宮牛黃丸應(yīng)急措施 醒腦靜注射液 清開靈注射液2021/7/20 星期二157陽虛欲脫主證 大汗淋漓 四肢厥冷 面色蒼白 神志欠清 呼吸息微 舌淡白 脈微欲絕治法 回陽固脫例方 參附湯、四逆湯等應(yīng)急措施 參附注射液2021/7/20 星期二158氣陰兩虛主證 心悸氣促 倦怠乏力 精神萎糜 盜汗自汗 午后身熱 心煩不寐 口渴唇焦 舌淡 脈細(xì)數(shù)或結(jié)代治法 益氣養(yǎng)陰例方 生脈散加味應(yīng)急措施 生脈注射液2021/7/20 星期二15

20、9嬰兒、 兒童心 肺 復(fù) 蘇 術(shù) 2021/7/20 星期二160壓頭抬頦法2021/7/20 星期二161口對口鼻人工呼吸 2021/7/20 星期二162 嬰兒韌帶、肌肉松弛，故頭不可過度后仰，以免氣管受壓，影響氣道通暢，可用一手舉頦，以保持氣道平直。2021/7/20 星期二163觸摸肱動脈（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用） 2021/7/20 星期二164觸摸肱動脈（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用） 嬰兒因頸部肥胖，頸動脈不易觸及，可檢查肱動脈。肱動脈位于上臂內(nèi)側(cè)、肘和肩之間。搶救者大拇指放在上臂外側(cè)，示指和中指輕輕按壓在內(nèi)側(cè)即可感覺到脈搏。2021/7/20 星期二165胸外心臟按壓 202

21、1/7/20 星期二166掌上2021/7/20 星期二167托抱胸外按壓 2021/7/20 星期二168嬰兒按壓部位是兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指處。按壓頻率 100 次/min胸外按壓與人工呼吸 單人30：2 雙人15：22021/7/20 星期二169目前CPR成功率極低上海市醫(yī)療救護(hù)中心資料顯示，1998年院外CPR 4375例，初期復(fù)蘇成功46例，未成功者4329例，最后僅有1例康復(fù)出院。1999年院外CPR 4374例，現(xiàn)場成功59例，最后康復(fù)出院的僅有1例。美國西雅圖現(xiàn)場復(fù)蘇成功率達(dá)60，送達(dá)醫(yī)院后其中一半30死亡，另外30可康復(fù)出院，其中5留有某些神經(jīng)系統(tǒng)方面的缺欠。2021/7/20 星期二170CPR 不成功原因 復(fù)蘇時間太遲2021/7/20 星期二171問題1 “生存鏈”存在 “黃金5分鐘”空檔95%