人壽保險理賠課件

1、壽險理賠 壽險理賠的基本概念 壽險理賠管理 理賠人員職業(yè)道德壽險理賠是保險人對可能導(dǎo)致保險責(zé)任的人身保險合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為被保險人或受益人獲得人身險保障和實現(xiàn)其保險權(quán)益的必經(jīng)途徑保險人履行保險合同義務(wù)的具體體現(xiàn)壽險經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn)壽險理賠的定義1、通常意義上的身故、殘疾、重大疾病、傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療及防癌醫(yī)療之保險金給付2、因發(fā)生保險事故而返還保費3、因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價值4、因解除保險合同而退還保費5、豁免保費壽險理賠的內(nèi)容壽險理賠的功能 實現(xiàn)保障 規(guī)范經(jīng)營 強(qiáng)化品牌保障功能是壽險最本質(zhì)的功能回顧并檢驗條款規(guī)范化回顧并檢驗業(yè)務(wù)員品質(zhì)回顧并檢驗新契約作業(yè)與

2、核保等環(huán)節(jié)管理水平相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、反饋提示以合理、便捷服務(wù)應(yīng)得社會信賴壽險理賠的宗旨與原則 理賠的宗旨理賠的原則最大限度地滿足保戶應(yīng)得的保險保障提供主動、熱情、誠懇、周到的服務(wù)從實原則公平原則效率原則理賠在壽險經(jīng)營中的定位 理賠促發(fā)展 理賠出效益“壽險核保核賠是公司接受風(fēng)險和保證客戶利益的核心，對于公司提高承保質(zhì)量、控制風(fēng)險和合理賠付有著重大意義，從而對整個集團(tuán)的穩(wěn)健發(fā)展也有著重大意義?！?馬明哲理賠應(yīng)當(dāng)成為壽險長遠(yuǎn)發(fā)展的“平衡推進(jìn)器”，通過制衡機(jī)制促成壽險事業(yè)健康穩(wěn)健發(fā)展直接效益來自于依法合理地拒付保險金，挽回不必要的經(jīng)濟(jì)損失向管理要效益，由服務(wù)得效益，以商譽(yù)取效益 壽險理賠的基本概念 壽

3、險理賠管理 理賠人員職業(yè)道德我國壽險理賠管理的演進(jìn)第一階段 （1982-1987）第二階段（1988-1994）第三階段 （1995-現(xiàn)在）簡單的核定給付無規(guī)范制度及流程理賠管理空白我公司開始由管理內(nèi)勤兼作賠案處理理賠管理仍處于無序狀態(tài)保險法出臺我公司在國內(nèi)率先建立兩核人制度制定人壽保險核賠人制度（試行）人身險理賠程序規(guī)則壽險核賠業(yè)績考核標(biāo)準(zhǔn)邁向?qū)I(yè)化管理壽險核賠人制度全系統(tǒng)壽險理賠專業(yè)系列垂直管理，理賠與業(yè)務(wù)、行政系列相對分離，保證賠案審理的公平性貫徹獨立核賠原則，下級核賠人只對上級核賠人而非行政主管負(fù)責(zé)，提高專業(yè)服務(wù)品質(zhì)建立分級授權(quán)和權(quán)力約束機(jī)制，各級核賠人在各自權(quán)限內(nèi)對賠案享有獨立的審決

4、權(quán)；對權(quán)力 的最佳制約方式不是行政審批，而是賞罰分明的考核制度創(chuàng)建公平的核賠人晉升機(jī)制，以品德和能力為權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)打破論資排輩和平安工作年限的框制壽險理賠品質(zhì)保證制度落實和完善賠案送審規(guī)則引進(jìn)重大疑難案件合議制推行巡回審理清理未結(jié)案制編輯典型案例試行判例制壽險理賠信息管理制度開發(fā)理賠狀況統(tǒng)計分析軟件設(shè)立效益評估體系及風(fēng)險控制模型籌建壽險理賠專家系統(tǒng)賠案中發(fā)現(xiàn)經(jīng)營管理問題向相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門下達(dá)整改建議書壽險理賠的基本概念壽險理賠管理理賠人員職業(yè)道德關(guān)于道德 關(guān)于職業(yè)道德 國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則 平安理賠人員職業(yè)道德理賠人員職業(yè)道德內(nèi)得于己、外施于人 -周書志于道，據(jù)于德，依于仁，游于藝。 -論

5、語道德是以善與惡，正義與偏私等來評價人們的行為，以達(dá)到使人明是非知榮辱的目的的一種標(biāo)桿。 -FENG 一定社會用以調(diào)整個人與個人之間以及個人與社會之間關(guān)系的一種行為規(guī)范 關(guān)于道德 關(guān)于職業(yè)道德 國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則 平安理賠人員職業(yè)道德理賠人員職業(yè)道德 職業(yè)道德是把整個道德大廈連 接起來的粘合劑，沒有這種粘合劑，人們就無法持久的追求幸福，人類的社會結(jié)構(gòu)就會土崩瓦解。 塞繆爾斯邁爾斯（英國）品格的力量作為人的道德：誠實、善良、勤勞職業(yè)道德：敬業(yè)、愛業(yè)、專業(yè)平安理賠職業(yè)道德：從實、公平、效率恩格斯說： “實際上每個行業(yè)都有各自的道德”盜亦有道 醫(yī)生的職業(yè)道德： 救死扶傷與關(guān)愛眾生的醫(yī)德

6、有的醫(yī)生：收受紅包、藥商與醫(yī)生勾結(jié)、亂診、誤診等 教師的職業(yè)道德：教書育人、有教無類 有的教師：中小學(xué)收費補(bǔ)習(xí)、收費加分等 賓館的職業(yè)道德：賓至如歸（微笑服務(wù)） 有的服務(wù)員：不講衛(wèi)生、太度惡劣 設(shè)施不能正常使用等 政府機(jī)關(guān)干部的職業(yè)道德： 為人民服務(wù)-為人服務(wù)-為自己人服務(wù)-為自己服務(wù) 從業(yè)人員在其職業(yè)活動中應(yīng)遵循的規(guī)范以及與之相適應(yīng)的觀念、情操、品格，是從事一定職業(yè)的人在特定工作、勞動中行為規(guī)范的總和。職業(yè)道德的定義A、范圍和對象方面B、內(nèi)容和結(jié)構(gòu)方面C、形式和方法方面D、功能和效果方面職業(yè)道德的四個特征 （1）職業(yè)理想 （2）職業(yè)態(tài)度 （3）職業(yè)良心 （4）職業(yè)榮譽(yù)職業(yè)道德的結(jié)構(gòu)模式 關(guān)于

7、道德 關(guān)于職業(yè)道德 國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則 平安理賠人員職業(yè)道德理賠人員職業(yè)道德國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（一）任何有理賠或認(rèn)為他有理賠的當(dāng)事人應(yīng)得到有禮貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有關(guān)理賠申請的回音。國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（二）理賠申請人應(yīng)得到快速的事實查證，客觀的理賠評估，暨于理賠義務(wù)變成夠清晰時應(yīng)得到公平與公正的理賠給付。國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（三）每一理賠申請人應(yīng)受相同待遇且考慮因素時應(yīng)和保單條款有關(guān)聯(lián)的才列入。國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（四）理賠申請人勿需被迫采取不必要的法律途徑以取得該理賠的金額，也不因其中一張保單或保單一部分沒有獲得理賠而影響

8、其他保單或保單另一部分的理賠。國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（五）在確認(rèn)有責(zé)任迅速地給付所有應(yīng)賠的申請后，同時也有責(zé)任保護(hù)買保險的大眾免于擔(dān)負(fù)來自不實或不應(yīng)理賠所增加的成本。國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（六）必須建立作業(yè)流程與實務(wù)來防止因特殊背景而得到待遇，同時也要以隱秘暨慎重方式保存正確的理賠記錄。國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則（七）執(zhí)行合理的標(biāo)準(zhǔn)并以適當(dāng)?shù)娜肆?、制度、流程達(dá)到有效率的理賠服務(wù)，這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能消除不必要的延遲與要求、技術(shù)上過分的堅持暨過量的評估與查證。鼓勵與協(xié)助理賠人員在理賠行政上進(jìn)一步地發(fā)展本身的知識、技巧與專業(yè)。 關(guān)于道德 關(guān)于職業(yè)道德 國際理賠協(xié)會（ICA）行為準(zhǔn)則 平

9、安理賠人員職業(yè)道德理賠人員職業(yè)道德公司訓(xùn)導(dǎo)思想品行，光明磊落；組織紀(jì)律，令行禁止；工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)求實；業(yè)務(wù)技術(shù)，精益求精；同事相處，友愛尊重；清正廉潔，維護(hù)公益；團(tuán)結(jié)進(jìn)取，艱苦奮斗；平安精神，發(fā)揚(yáng)光大。 服務(wù)宗旨信譽(yù)第一，效率第一；客戶至上，服務(wù)至上。貫徹理賠宗旨服務(wù)至上 誠信保障最大限度地讓保戶得到其應(yīng)得的保障主動、熱情、誠懇、周到的服務(wù)，在最短的合理時間內(nèi)給付保險金基于合同與法律，正確認(rèn)定保險責(zé)任與范圍，滿足保戶合理的期待，防止道德風(fēng)險的發(fā)生正確處理服務(wù)意識與防范意識的關(guān)系，克服專業(yè)思維定式及職業(yè)習(xí)慣，擺脫“惜賠”陰影，達(dá)到高品質(zhì)服務(wù)與道德危險控制的和諧統(tǒng)一。堅持理賠原則正確、合理、及時從

10、實原則公平原則效率原則判斷保險事故一切從事實和證據(jù)出發(fā)判定保險責(zé)任一切以條款與法律為準(zhǔn)寬嚴(yán)適度統(tǒng)一盡保險基金善良管理人之責(zé)任，超然立場不偏袒公司利益，樹立公司誠信形象不遷就客戶利益，防范道德危險，維護(hù)社會公平合理簡化理賠流程避免案件積壓、拖延保持和客戶的聯(lián)系，讓客戶了解處理進(jìn)程（中間結(jié)果）反饋經(jīng)營信息及時、準(zhǔn)確 站在管理層面反饋業(yè)務(wù)發(fā)展過程中出現(xiàn)的矛盾與沖突為核保風(fēng)險控制總結(jié)規(guī)律提供案例與資料為產(chǎn)品、條款完善提供數(shù)據(jù)與資料將理賠中反映的業(yè)務(wù)操作的不規(guī)范和管理滯后的情況及時反饋給有關(guān)部門，為規(guī)范業(yè)務(wù)、強(qiáng)化管理盡職盡能。核保是事先的被動的風(fēng)險控制手段，他主要依賴于投保人的如實告知，靠核保人的經(jīng)驗判

11、斷作出決定，理賠資料是核保人經(jīng)驗積累必不可少的來源，是公司付出代價換來的產(chǎn)品、條款最終一定會在理賠環(huán)節(jié)得到檢驗，特別是缺陷，在理賠環(huán)節(jié)會表現(xiàn)為與客戶的糾紛、賠付率畸高或公司的直接損失，理賠人員有責(zé)任避免此類現(xiàn)象的重復(fù)發(fā)生。維護(hù)和強(qiáng)化公司品牌盡心盡力 以嚴(yán)謹(jǐn)、公正的專業(yè)形象獲得客戶信賴流程便捷、高效，態(tài)度熱情、周到慎重對待訴訟和拒賠案件準(zhǔn)確兌現(xiàn)保險承諾，嚇阻保險欺詐解析灰色地帶，維護(hù)保險公平促進(jìn)契約品質(zhì)提高，公司利潤增長拓展降費空間，提高核心競爭力以誠摯、同情之心對待顧客以平安禮儀接待顧客以主動、耐心、微笑、解釋對待顧客抱怨拒賠案件證據(jù)確鑿集體作出決定不輕易改變理賠決定或輕易讓步爭取其他部門的協(xié)

12、調(diào)配合理賠人員的法律責(zé)任保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)中隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況，欺騙投保人、被保險人或者受益人，或者拒不履行保險合同約定的賠償或者給付保險金的義務(wù)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；不構(gòu)成犯罪的，由金融監(jiān)督管理部門對保險公司處以一萬元以上五萬元以下的罰款；對有違法行為的工作人員，給予處分，并處以一萬元以下的罰款。理賠人員的法律責(zé)任保險公司的工作人員利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險事故進(jìn)行虛假理賠，騙取保險金的，依法追究刑事責(zé)任。 持久而良好的職責(zé)觀念是每一個人應(yīng)具備的最起碼的品德，也是一個人的最高榮譽(yù)結(jié) 論樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。7月-227月-22Sat

13、urday, July 23, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。03:36:0303:36:0303:367/23/2022 3:36:03 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2203:36:0303:36Jul-2223-Jul-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。03:36:0303:36:0303:36Saturday, July 23, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-227月-2203:36:0303:36:03July 23, 2022踏實肯干，努力奮斗。2022年7月23日3:36 上午7月-227月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。23 七月 20223:36:03 上午03:36:037月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月 223:36 上午7月-2203:36July 23, 2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/7/23 3:36:0303:36:0323 July