牙周病的分類和生物學(xué)

1、牙周病的分類和生物學(xué)Classification of Diseases of the Periodontium不同的分類1, Gottlieb(1928)2, Orban(1949)3, Page & Schroeder(1982)4, Grant, Stern,&Listgarten (1988)5, Suzuki(1988)6, 世界臨床牙周病學(xué)專題討論會(huì)(1989)7, Genco(1990)8, Ranney(1993)9, 歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)(1993)牙周病的最新分類： 美國(guó)牙周病協(xié)會(huì)（American Academy of Periodontology, AAP）1999年世界

2、牙周病學(xué)大會(huì)上提出了新的牙周病分類標(biāo)準(zhǔn)。 AAP于2001年1月制定分類參照標(biāo)準(zhǔn)。1，牙齦病 gingival disease： A，菌斑性牙齦病(dental plaque-induced gingival disease)； B，非菌斑性牙齦病(non- dental plaque-induced gingival disease二慢性牙周病 Chronic Periodontitis1, 局限性 Localized; 2，廣泛性 Generalized慢性牙周炎的一些臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)： 多見于成年人，但也可見于兒童和青少年； 破壞程度與局部因素相一致； 常見齦下牙石： 與多種細(xì)菌有關(guān)； 呈

3、緩慢或中等速度進(jìn)展，但可有快速進(jìn)展期 可根據(jù)擴(kuò)展范圍和嚴(yán)重程度進(jìn)一步分類； 可伴有局部相關(guān)因素(如牙相關(guān)因素或醫(yī)源性因素)； 可受系統(tǒng)疾病影響和或與之相關(guān)(如糖尿病、HIV感染)； 可受吸煙和情緒緊張的影響。 進(jìn)一步分類:可分為局限型和彌漫型。受累部位少于等于30為局限型，大于30的部位受累則為彌漫型。一般依據(jù)臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)量來劃分嚴(yán)重程度：輕度=CAL 1-2mm，中度=CAL 34mm，重度=CAL5mm。 區(qū)別于慢性牙周炎，其特點(diǎn)為除牙周病變外，沒有其它臨床病癥快速的附著喪失和骨吸收微生物沉積的量與牙周組織破壞程度不成比例家族聚集

4、性常見但不一定都有的特點(diǎn)： 伴放線放線桿菌升高 吞噬細(xì)胞功能異常高反應(yīng)性巨噬細(xì)胞表現(xiàn)型，包括PGE2和IL-1B水平升高 附著喪失和骨破壞過程有明顯的間歇性 三，侵襲性牙周炎 Aggressive Periodontitis1, 局限性 Localized; 2，廣泛性 Generalized A，局限型：除以上共同特點(diǎn)之外，還有： 青春期前后發(fā)病 局限于第一磨牙和切牙，至少兩顆恒牙有鄰面附著喪失，其中一顆是第一磨牙，非第一磨牙和切牙的其它牙不超過兩顆。 B，彌漫型：除以上共同特點(diǎn)之外，還有： 通常發(fā)生在30歲以下的人 彌漫的鄰面附著喪失，除第一磨牙和切牙外，至少累及至少3顆非第一磨牙和切牙的

5、恒牙。 附著喪失和牙槽骨破壞呈明顯的發(fā)作性進(jìn)展 對(duì)致病菌的血漿抗體反應(yīng)弱四,反映全身疾病的牙周炎 periodontitis as a manifestation of systemic diseases 血液病， 遺傳疾?。易逍灾芷谛园准?xì)胞缺乏，DOWN綜合征，白細(xì)胞粘復(fù)不良綜合征，掌跖角化牙周破壞綜合征，Chdiak-Higashi綜合征，糖原累積癥，嬰幼兒遺傳性粒細(xì)胞缺乏癥 Cogen綜合癥，Ehlers-Danlos綜合癥，低磷酸血酶癥，等）1、壞死性潰瘍性牙齦炎necrotizing ulcerative gingivitis： 此種感染以牙齦壞死為特點(diǎn)，表現(xiàn)為齦乳頭破壞，并伴有牙

6、齦出血、疼痛。2、壞死性潰瘍性牙周炎Necrotizing ulcerative periodontitis： 此種感染的特點(diǎn)為牙齦組織、牙周膜和牙槽骨的壞死。常見于患有系統(tǒng)性疾病的人。五，壞死性牙周病 Necrotizing Periodontal Diseases 六. 牙周膿腫Abscesses of the Periodontium1,牙齦膿腫；2，牙周膿腫；3，冠周膿腫 此組病損的定義： 牙齦膿腫Gingival abscess：累及游離齦或齦乳頭的局限性化膿性感染。 牙周膿腫Periodontal abscess：發(fā)生在牙周袋鄰近組織的局限性化膿性感染，可導(dǎo)致牙周膜和牙槽骨的破壞。

7、 冠周膿腫Pericoronal abscess：發(fā)生在不全萌出的牙冠周圍組織內(nèi)的局限性化膿性感染。七，牙周-牙髓病損 Periodontic-Edodontic Lesions牙周牙髓聯(lián)合病損Combined PeriodontaI-Endodontic Lesion七，發(fā)育或獲得性異常狀況 Developmental of Acquired deformities and Conditions1,促進(jìn)菌斑性齦病/牙周炎的局部與牙相關(guān)因素 解剖因素 不良修復(fù)體或矯治器等2,膜齦異常和狀況 齦退縮 附著齦不足 前庭溝過淺 系帶異常 牙齦過多 4,無牙區(qū)膜齦異常 牙槽嵴等3,咬合創(chuàng)傷 Occlu

8、sal Trauma 原發(fā)性 Primary 繼發(fā)性 Secondary1989年和1999年牙周病分類的不同成人牙周炎快速進(jìn)展性牙周炎壞死性潰瘍性牙周疾病青春前期牙周炎伴有全身疾病的牙周炎青少年牙周炎壞死性潰瘍性牙周炎壞死性潰瘍性牙齦炎頑固性牙周炎(取消)慢性牙周炎侵襲性牙周炎反映全身疾病的牙周炎多數(shù)疾病可直接對(duì)應(yīng)少部分疾病可能另有歸類牙周微生物學(xué)Microbioligy of Periodontal Diseases一、牙周生態(tài)系 Periodontal Ecosystem 牙周正常菌群之間以及它們與宿主牙周組織之間的相互作用稱為牙周生態(tài)系 牙周生態(tài)系的劃分 The Division of

9、 Periodontal EcosystemRATCLIFF根據(jù)臨床和組織學(xué)特點(diǎn), 將牙周袋病損分為: 釉質(zhì)區(qū)牙 暴露的病變牙骨質(zhì)區(qū), 上皮附著區(qū)側(cè) 結(jié)締組織區(qū)牙 牙齦上皮區(qū)周 牙齦結(jié)締組織區(qū)側(cè) 骨缺損區(qū) 意義用于分析牙周袋的生態(tài)系。不同部位其菌群組成和修復(fù)潛能不同。 研究牙周菌群時(shí)必須在同一層次上方有意義相互有利的共生（Symbiosis)負(fù)性關(guān)系競(jìng)爭(zhēng)(Competition)拮抗作用(Antagonism）口腔微生物菌群與宿主之間的動(dòng)態(tài)平衡口腔固有菌群與宿主動(dòng)態(tài)平衡的重要性作為生物屏障，抑制外源性微生物維持口腔或全身微生物的生態(tài)平衡刺激宿主免疫系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)功能 牙周生態(tài)系影響因素 Influn

10、ce Factors of Periodontal Ecosystem牙周組織的解剖結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)宿主的健康狀況牙周環(huán)境的特性營(yíng)養(yǎng)源氧化還原電勢(shì)pH，溫度濕度，滲透壓，等溫度唾液及齦溝液的作用微生物的相互作用新概念：是一種細(xì)菌性生物膜，為基質(zhì)所包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被水沖去或漱掉.微生物生態(tài)群體形成及適應(yīng)過程對(duì)外界的防御作用二、牙周病的始動(dòng)因子 牙菌斑生物膜Acquired pellicle Adhesion and coaggregation Plaque maturation 菌斑成熟12h可染色9d復(fù)雜生態(tài)群體10-30d成熟高峰獲得

11、性薄膜1-2h, 1-20UM細(xì)菌粘附和共聚細(xì)菌與宿主的高度選擇性 牙菌斑生物膜的形成 Formation of Dental Plaque Biofilm菌斑形成1天， 基質(zhì)和細(xì)菌團(tuán)形成，細(xì)菌與牙面垂直箭頭：細(xì)菌克隆菌斑結(jié)構(gòu) 基質(zhì)包繞細(xì)菌克?。?xì)菌團(tuán)），與牙面垂直。 菌斑作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù) 1,實(shí)驗(yàn)性齦炎: 停止保持口腔衛(wèi)生,菌斑聚集，形成齦炎。 2,流行病學(xué)調(diào)查:菌斑與牙周病的關(guān)系 3,機(jī)械去除菌斑或抗菌治療效果 4,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究: 無菌動(dòng)物 5,宿主免疫反應(yīng): 特異性抗體增高 齦上菌斑G+和兼性菌為主，以齦緣為界，齦上菌斑與齲病，齦上結(jié)石，齦炎有關(guān)。表面常見G+性菌圍繞絲狀菌形成玉

12、米狀或谷穗狀菌 牙菌斑生物膜的分類Classification of Dental Plaque BiofilmSupragingival plaque齦下菌斑Tooth attached plaqueUnattached plaqueEpithelial associated plaqueBacteria within connective tissueBacteria on bone surface齦下菌斑齦下附著菌斑(A)兼性和厭氧，與齦上菌斑相似，與齦下結(jié)石，根面齲，根面吸收，牙周炎有關(guān)。牙骨質(zhì)（） 齦下非附著菌班： Unattached subgingival plaque 主要以G

13、陰性厭氧菌和能動(dòng)菌為主（Aa,Pg,Fu），位于附著前沿菌斑表面，疏松， 毒力強(qiáng)，在牙周炎快速進(jìn)展時(shí)，非附著菌斑明顯增多，與牙槽骨的快速破壞有關(guān)，是牙周炎的進(jìn)展 (advancing front)的重要原因Cocci and filament associated with surface of pocket epithelium in case of marginal gingivitis 齦炎時(shí)袋內(nèi)與球菌與細(xì)絲Showing short rods on epithelial surface 牙周袋壁上的短棒狀細(xì)菌與上皮有關(guān)的菌斑：G+和-都有菌斑分類 接觸組織 優(yōu)勢(shì)菌 致病性齦上菌斑 釉質(zhì)

14、或齦緣 G+需氧和兼性菌 齲病、齦炎 齦上牙石附著性 暴露在牙周袋 G+兼性菌和厭氧菌 根面齲、根吸收齦下菌斑 內(nèi)的根面牙骨質(zhì) 牙周炎 齦下結(jié)石非附著性 齦溝上皮 結(jié)合 G-厭氧菌和能動(dòng)菌 牙周炎 牙槽骨齦下菌斑 上皮 袋內(nèi)上皮 快速破壞 各種菌斑的主要特性 牙菌斑生物膜生態(tài)學(xué) Ecology of Dental Plaque Biofilm牙菌斑生態(tài)系：牙菌斑內(nèi)細(xì)菌之間以及與宿主之間的相互作用齦上菌斑：受口腔環(huán)境因素影響較大，厚，易沉積，細(xì)菌柵欄狀排列齦下菌斑：受解剖空間限制，具有保護(hù)性，薄，不易清除，齦溝液的防御和營(yíng)養(yǎng)雙重作用，易于厭氧菌生長(zhǎng) 細(xì)菌的相互共聚與粘附：細(xì)菌間存在相互依賴的生態(tài)

15、環(huán)境，某些細(xì)菌生存常需要另一細(xì)菌的存在牙周病有關(guān)的致病菌證據(jù)充分的致病菌中等證據(jù)的致病菌伴放線放線桿菌（）牙齦卟啉單胞菌（）福賽氏類桿菌（）（）直腸彎曲菌，纏結(jié)優(yōu)桿菌，具核梭桿菌，中間普氏菌，變黑普氏菌，微小消化鏈球菌，中間鏈球菌，齒垢密螺旋體 重要的牙周致病菌 Important Periodontal Pathogens伴放線放線桿菌 ，厭氧和微需氧，分a-e個(gè)血清型(serotype)，國(guó)人c型為主 Aa是局限性侵襲性牙周炎的重要致病菌Aa菌毛結(jié)構(gòu)易附著莢膜抵抗吞噬和消化膜泡LPS，白細(xì)胞毒素，骨吸收因子等Aa的致病性和臨床意義:Aa的致病性和臨床意義:Aa的致病性白細(xì)胞毒素內(nèi)毒素骨吸收

16、因子白細(xì)胞死亡,釋放溶酶體,牙周組織損傷降低宿主抵抗力骨吸收牙槽骨破壞成纖維細(xì)胞抑制因子膠原酶抑制膠原合成,降解膠原附著喪失牙周袋形成毒性因子 致?lián)p機(jī)制臨床結(jié)果唯一牙齦卟啉單胞菌 PgG- , 專性厭氧, 是慢性牙周炎病變區(qū)和活動(dòng)區(qū)主要致病菌Pg的致病性和臨床意義:Pg附著和凝集的有關(guān)因子抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng)Pg在口腔附著牙周病發(fā)生發(fā)展大量毒力因子牙周組織破壞福賽擬桿菌（現(xiàn)稱福塞坦菌 Tf） G-, 專性厭氧, 生長(zhǎng)緩慢, 營(yíng)養(yǎng)要求高, 常在重度牙周炎的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與Pg等同時(shí)檢出Tf 的致病性和臨床意義:Tf大量毒性產(chǎn)物酶類吲哚巖藻糖苷酶葡萄糖苷酶胰蛋白酶牙周病類型 可疑

17、致病菌種類慢性牙齦炎 粘放線菌(Av) 內(nèi)氏放線菌(An) 等妊娠期齦炎 中間普氏菌(Pi)急性壞死性潰瘍性齦炎 具核梭桿菌(Fn) 中間普氏菌(Pi) 奮森密螺旋體(Tv) 齒垢密螺旋體(Td)慢性牙周炎 牙齦卟啉單胞菌(Pg) 福賽擬桿菌(Bf)現(xiàn)改為福賽坦菌 (Tf) 中間普氏菌(Pi) 等局限性侵襲性牙周炎 伴放線放線桿菌(Aa) 非特異和特異性菌斑學(xué)說 Non-specific and specific Plaque Hypothesis(一) 非特異學(xué)說：細(xì)菌的量是原因，流調(diào)顯示：菌斑牙石多的，牙周病重。但臨床常見結(jié)石多不得牙周病的。(二)特異性學(xué)說 Microbial Speci

18、ficity of Periodontal Diseases (見下面圖表)：口腔菌群中存在特異性致病菌。不同的牙周病致病菌不同，圖表。如局限性青少年牙周炎拌放線放線桿菌；但仍無明確證據(jù)：健康部位可檢出致病菌，沒有單純?nèi)コ虏【斡乐苎椎淖C據(jù)等。(三) 折中觀點(diǎn)：某些是由特異性菌引起，有些是正常菌的菌群失調(diào)引起?，F(xiàn)代牙周病學(xué)家：不滿足單純的細(xì)菌學(xué)說，而強(qiáng)調(diào)微生態(tài)規(guī)律的研究，即細(xì)菌與宿主之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，任重道遠(yuǎn)。三、牙周病的免疫炎癥反應(yīng) Immunoinflammatory Responses in Periodontal Disease牙周組織的防御機(jī)制 上皮屏障Epithelial Bar

19、rier結(jié)合上皮機(jī)械防御 分泌防御素和溶菌體酶微生物激活上皮細(xì)胞：分泌IL-1、6，TNF，激活防御細(xì)胞防御上皮附著 封閉作用結(jié)合上皮的快速更新和修復(fù)能力唾液的沖洗牙周組織的多重防御機(jī)制凝集素和 IgA的保護(hù)作用齦溝液的沖洗IgG補(bǔ)體的免疫作用 防御細(xì)胞的吞噬和殺菌作用等等微生物代謝產(chǎn)物刺激和改變宿主反應(yīng)直接間接牙周組織破壞 目前已經(jīng)清楚認(rèn)識(shí)到，牙周病的大多數(shù)組織損害是由于宿主對(duì)感染的應(yīng)答引起的，而不僅是感染的微生物直接引起的牙周病的全身促進(jìn)因素Influence of Systemic Diseases on the Periodontium某些遺傳因素可增加宿主對(duì)牙周病的易感性牙周炎易感基

20、因的研究如: G2m基因-產(chǎn)生IgG的能力 TNF基因-增加對(duì)感染的反應(yīng)性 VitD受體基因-影響骨密度和代謝 雌激素受體ER-與骨質(zhì)疏松有關(guān)一、遺傳因素 Genetic Factors白細(xì)胞黏附缺陷癥own綜合癥Chediak-Higashi綜合癥掌跖角化牙周破壞綜合癥低磷酸酯酶血癥吞噬細(xì)胞束數(shù)目減少或功能缺陷增加牙周炎易感性的的遺傳疾病妊娠性出血性齦瘤牙齦是性激素的靶器官二、性激素Hormone對(duì)膠原代謝和血管生成有刺激作用影響上皮角化增加上皮的通透性 改變ct基質(zhì) 屏障作用下降增加血管的通透性 滲出水腫 改變中性粒細(xì)胞功能，減少免疫球蛋白降低局部氧張力口腔衛(wèi)生差抑制成纖維細(xì)胞，成骨細(xì)胞三

21、、吸煙糖尿病(diabetes mellitus)主要為型（NIDDM）是公認(rèn)的牙周炎的危險(xiǎn)因素 糖化末端產(chǎn)物（AGEs）與其細(xì)胞受體（RAGE）作用的加強(qiáng)是糖尿病加重的機(jī)制。血糖控制與牙周炎控制有關(guān)四、有關(guān)的系統(tǒng)疾病糖尿病白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷膠原合成減少血管基底膜改變 骨基質(zhì)形成減少 免疫調(diào)節(jié)機(jī)能下降抗感染能力下降 齦溝PGE2，IL-1TGF-高4-5倍牙周炎糖化末端產(chǎn)物中性粒細(xì)胞異常 meutrophil abnormalities 艾滋?。╝cquired immune defeciency syndrome, AIDS) 30%的AIDS患者首先出現(xiàn)口腔癥狀。骨質(zhì)疏松癥（oste

22、oporosis)五、精神壓力stress精神緊張（壓力，) 是機(jī)體對(duì)感受到的精神壓力獲不幸事件的心理和生理反應(yīng)精神緊張引起激素的變化，引起牙周的變化和對(duì)外界不同的反應(yīng)牙周病的局部促進(jìn)因素Local Contributing Fators牙石的病因意義無菌牙石不誘導(dǎo)炎癥菌斑是牙周炎的始動(dòng)去除菌斑牙結(jié)石是周治療和療效維護(hù)的基本原則結(jié)石的致病意義?多孔狀結(jié)石，易沉積細(xì)菌和菌斑二、解剖因素 Anatomic Factors牙解剖 dental anatomy 根分叉 (root furcations) 菌斑積聚,不易清潔 根柱長(zhǎng)度(root trunk length) 根分叉口的大小(size of furcation entrsnce) 頸部釉突(enamael projections)和釉珠(enamel pearls) 畸形舌側(cè)溝(腭側(cè)溝)(pal