神經(jīng)病學(xué)理論(第6版)第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1、神經(jīng)病學(xué)理論(第 6 版)第十章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染Infectious of the Central Nervous System 本章重點(diǎn)1. 病毒性腦（膜）炎的主要病原體感染途徑共同臨床特點(diǎn)&確診依據(jù)治療方法2.結(jié)核性腦膜炎&新型隱球菌腦膜炎的診斷及鑒別診斷&治療3.朊蛋白病特征性病理改變, CJD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4. 神經(jīng)梅毒的診斷&治療5. 腦囊蟲(chóng)病的診斷&治療6. AIDS的神經(jīng)系統(tǒng)損害各種病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦&脊髓）實(shí)質(zhì)被膜血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性疾病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、立克次體、螺旋體、朊蛋白等概 念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦

2、脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 分 類(lèi) 神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒, neurotropic virus) 血行感染 直接感染由呼吸道或皮膚粘膜進(jìn)入血液外傷或鄰近結(jié)構(gòu)感染的蔓延病原體沿神經(jīng)干逆行；單純皰疹病毒及狂犬病毒CNS感染途徑第一節(jié) 病毒感染性疾病分類(lèi)DNA病毒RNA病毒單純皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒巨細(xì)胞病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒柯薩奇病毒Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)是由單純皰疹病毒（HSV）引起的CNS最常見(jiàn)的病毒感染性疾病HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應(yīng)性腦損害，故

3、HSE又稱(chēng)為急性壞死性腦炎或出血性腦炎HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒,分為HSV-1型和HSV-2型，近90%的人類(lèi)HSE是由1型引起一、單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制非對(duì)稱(chēng)性腦組織水腫、軟化、出血、壞死(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部) 病 理淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)嗜酸性（Cowdry A型）包涵體病 理臨床表現(xiàn)任何年齡季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn)2/3)多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至12個(gè)月 臨床常見(jiàn)癥狀輕度意識(shí)障礙人格改變&記憶喪失 抽搐:1/3病人出

4、現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀 :虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安幻覺(jué)木僵沖動(dòng)局灶體征：偏盲、偏癱、失語(yǔ)、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)（震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣）、腦膜刺激征病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識(shí)障礙(嗜睡譫妄或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高, 腦疝形成而死亡輔助檢查血常規(guī)：可見(jiàn)白細(xì)胞輕度增高腦脊液: 壓力正?；蛟龈?細(xì)胞數(shù)明顯增多，淋巴為主，可紅細(xì)胞增多(出血 性壞死性腦炎） 蛋白質(zhì)呈輕、中度增高 糖與氯化物正常腦脊液： HSV-IgG特異性抗體滴度呈4倍增加(=2次)或血與腦脊液的抗體比值1w, 成年可持續(xù)2w幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐&皮疹等, 頸強(qiáng)較輕或缺

5、如腸道病毒71型腦膜炎常見(jiàn)手-足-口綜合征?？刹《?型腦膜炎常見(jiàn)非特異性皮疹輔助檢查CSF： 壓力可正常或增高、 細(xì)胞數(shù)101 000106/L 蛋白可輕度, 糖及氯化物正常咽拭子糞便可分離腸道病毒 PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性診斷急性起病的全身性感染中毒癥狀腦膜刺激征 CSF淋巴細(xì)胞輕中度確診: CSF病原學(xué)檢查 治療病因治療: 抗病毒治療, 縮短病程&減輕癥狀 對(duì)癥治療: 嚴(yán)重頭痛可用止痛藥, 癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉 合并顱壓高可脫水治療 疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手 其他病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。喝轭^多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕見(jiàn)的亞急性脫

6、髓鞘疾病常見(jiàn)于細(xì)胞免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各種癌癥)亞急性硬化性全腦炎(SSPE)麻疹缺陷病毒所致12歲以下兒童多見(jiàn)( 2歲前?；歼^(guò)麻疹)隱襲起病, 緩慢進(jìn)展接種麻疹減毒活疫苗使SSPE發(fā)病率明顯進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎(PRP)風(fēng)疹病毒引起兒童&青少年罕見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)類(lèi)似SSPE多為先天性風(fēng)疹感染在全身免疫功能低下時(shí)發(fā)病,少數(shù)為后天獲得性感染第二節(jié)：結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥發(fā)病通常有兩個(gè)過(guò)程細(xì)菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起TBM發(fā)病單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜&腦表面腦

7、室擴(kuò)張-腦積水血管炎腦梗死病 理臨床表現(xiàn)急性亞急性慢性病程, 常缺乏結(jié)核接觸史結(jié)核中毒癥狀：可不明顯，低熱盜汗全身乏力全身萎靡食欲減退等腦膜刺激征與顱內(nèi)壓增高：發(fā)熱頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。腦實(shí)質(zhì)損害：淡漠譫妄昏睡意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)、肢體癱瘓臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)損害：以動(dòng)眼外展面神經(jīng)損害常見(jiàn)，表現(xiàn)為視力減退復(fù)視面神經(jīng)麻痹老年人TBM的特點(diǎn): 頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低。 約半數(shù)患者腦脊液改變不典型 動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多輔助檢查活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù): 皮膚結(jié)核菌素 胸部X線(xiàn)平片CSF: 壓力 外觀微黃, 靜置

8、后可有薄膜形成 細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)腦積水診斷結(jié)核病史結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞, 糖及氯化物含量CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR 鑒別診斷1. 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤、腦膿腫鑒別治療患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病,CSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗癆治療原則: 早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療抗癆治療異煙肼(isoniazidum, INH) DNA內(nèi)外腦脊液肝損害

9、末梢神經(jīng)炎利福平(rifampicinum, RFP) mRNA內(nèi)外部分腦膜肝毒性過(guò)敏反應(yīng)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 酸性腦脊液肝損害、關(guān)節(jié)損害、尿酸乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 抑菌視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用末梢神經(jīng)炎過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素(streptomycin, SM) 半效70S聽(tīng)神經(jīng)耳毒性-兒童孕婦盡量不用抗癆治療藥物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩接盟帟r(shí)間異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇75

10、0mg, q. d1520mg/kg口服23月鏈霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月激素應(yīng)用適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起顱內(nèi)壓升高伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23w停藥 不能排除真菌性腦膜炎時(shí), 應(yīng)合用抗真菌藥治療治療鞘內(nèi)注射： 1次/2-3d，直至CSF正常。 異煙肼 地塞米松5-10mg a-糜蛋白酶4 000u 透明質(zhì)酸酶1 500u,降低顱內(nèi)壓: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)預(yù)后與年齡，病情，是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失, CSF

11、恢復(fù)正常提示預(yù)后良好1/3的患者死亡皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染第三節(jié) 新型隱球菌腦膜炎腦膜增厚&血管充血腦水腫、腦回變平腦池、腦溝可見(jiàn)肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴(kuò)大有大量隱球菌大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜腦池腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下病 理 頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性 早期低熱1. 起病隱襲, 進(jìn)展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱無(wú)發(fā)熱, 頭痛&嘔吐 可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn) 明顯的頸強(qiáng)& Kernig征 顱內(nèi)壓增高體征 腦室梗阻-腦積水 其他局灶性體征 蛛網(wǎng)膜粘連-腦神經(jīng)受損 脊髓受壓-脊髓體征 腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)

12、2. 神經(jīng)系統(tǒng)體征臨床表現(xiàn)1. CSF壓力 細(xì)胞數(shù) 蛋白含量 糖 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查2. CT&MRI證實(shí): 與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變腦積水、腦水腫等3. 肺部X線(xiàn)可見(jiàn):類(lèi)似結(jié)核病灶肺炎樣改變 肺占位病變輔助檢查 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌癥艾滋病皮質(zhì)類(lèi)固醇治療)病程: 慢性隱襲 臨床表現(xiàn): 腦膜炎癥狀體征等 確診: CSF墨汁染色檢出隱球菌診斷其他亞急性慢性腦膜炎： 結(jié)核性腦膜炎 梅毒腦膜炎 CSF病原體檢查可鑒別 腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎 CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別鑒別診斷1. 抗真菌治療兩性霉素B: 是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥

13、物氟康唑(fluconazole): 對(duì)隱球菌腦膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效 單用療效差2. 對(duì)癥&全身支持治療顱內(nèi)壓增高: 脫水劑, 防治腦疝形成腦積水: 側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥 治療預(yù) 后本病常進(jìn)行性加重, 預(yù)后不良, 死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡, 平均病程6個(gè)月治療者常見(jiàn)并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥, 在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重 第四節(jié) 朊蛋白病(Prion Disease)由具有傳染性的朊蛋白(prion protein, PrP)所致的散發(fā)性CNS變性疾病。特征性病理學(xué)改變是腦的海綿狀變性，故又稱(chēng)為海綿狀腦病 人類(lèi)朊

14、蛋白病：主要有Creutzfeldt-Jakob?。–JDKuru病Gerstmann-Straussler綜合征（GSS）致死性家族性失眠癥（FFI）缺乏特征性病理改變的朊蛋白癡呆和伴痙攣性截癱的朊蛋白癡呆（prion dementia with spastic paraparesis）等。Creutzfeldt-Jakob病（CJD）Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播的致命性 CNS疾病, 是常見(jiàn)的人類(lèi)朊蛋白病 臨床特征: 快速進(jìn)展性癡呆及大腦皮質(zhì)基底節(jié)&脊髓局灶性病變呈全球性分布, 年發(fā)病率1/100萬(wàn) 多為中老年, 平均發(fā)病年齡60歲病因PrP傳播途徑: 角膜或硬腦

15、膜移植經(jīng)腸道外應(yīng)用人生長(zhǎng)激素&埋藏腦電極 手術(shù)室病理室&制備腦源性生物制品人員易感染 大體腦海綿狀變 腦海綿狀變, 皮質(zhì)基底節(jié)&脊髓萎縮變性 變異型CJD大腦&小腦海綿狀變性輕微較少見(jiàn), 淀粉樣斑塊形成明顯病 理 神經(jīng)元丟失, 星形細(xì)胞增生 細(xì)胞漿空泡形成, 無(wú)炎癥反應(yīng) 異常PrP淀粉樣斑塊鏡下病理臨床分型散發(fā)型(80%90%)醫(yī)源型(獲得型)家族型變異型發(fā)病年齡2578歲, 平均58歲, 男女均可罹患變異型發(fā)病較早, 平均26歲臨床表現(xiàn)隱襲起病, 緩慢進(jìn)展臨床分三期:初期: 疲勞注意力不集中失眠抑郁&記憶減退, 可有頭痛眩暈共濟(jì)失調(diào)等中期: 進(jìn)行性癡呆(找不到家, 人格改變)可伴失語(yǔ)輕偏癱皮層盲腱反射亢進(jìn)Babinski征&帕金森病表現(xiàn)(肌強(qiáng)直震顫&運(yùn)動(dòng)遲緩)等多有肌陣攣, 驚嚇&視覺(jué)刺激可誘發(fā) 少數(shù)以卒中癲癇發(fā)作肌萎縮側(cè)索硬化(脊髓前角細(xì)胞損害)等方式起病晚期: 尿失禁無(wú)動(dòng)性緘默昏迷去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài), 多因肺感染或褥瘡死亡臨床表現(xiàn)2. 變異型CJD特點(diǎn)發(fā)病較早(平均30歲), 病程較長(zhǎng)(1年)小