與心律失常相關(guān)的心電現(xiàn)象

1、與心律失常相關(guān)的心電現(xiàn)象心律失常發(fā)生時，一些心電現(xiàn)象常常與其伴隨發(fā)生，這些心電現(xiàn)象可改變原心律失常的規(guī)律，使之變的更加復(fù)雜，難以診斷，了解及掌握這些心電現(xiàn)象，使我們能夠正確分析及診斷復(fù)雜心律失常。圖C1 A 心肌細(xì)胞興奮性和不應(yīng)期 B心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分為：時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)一、室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 1、概念及發(fā)生機(jī)制 時相性室內(nèi)差傳是指激動經(jīng)正常心室傳導(dǎo)組織下傳時，恰逢該組織處于相對不應(yīng)期而傳導(dǎo)速度減慢，并常伴傳導(dǎo)順序改變。因此造成QRS波群畸形。其產(chǎn)生條件有二：（1）雙側(cè)束支生理性不應(yīng)期，長短不同（通常右束支不應(yīng)期較長）；（2）激動過早進(jìn)入心室，心室的某處尚處于

2、不應(yīng)期，而產(chǎn)生除極順序異常及傳導(dǎo)緩慢，過早激動發(fā)生的越早其前一個心動周期越長，越易發(fā)生差異性傳導(dǎo)（Ashman現(xiàn)象）。（一）時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 2、心電圖表現(xiàn) 房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)附表 房顫時室性早搏與室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別室性早搏室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心室率較慢較快配對間期固定，常不是最短R-R間期多不固定，常為最短R-R間期配對前周期多不延長多延長，呈長-短R-R現(xiàn)象（Ashman現(xiàn)象）類代償間歇有無V1的QRS波群形態(tài)較少為RBBB型，或僅呈R、QR形常為RBBB型QRS波群起始向量不同于竇性多同于竇性畸形QRS波群常有二聯(lián)律傾向，畸形QRS一致連續(xù)出現(xiàn)傾向，畸形程度不一致

3、臨床意義常為洋地黃過量常為洋地黃不足 1、概念及發(fā)生機(jī)制 非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指房室交界逸搏及逸搏心律QRS波形與室上性下傳者略有不同，其原因?yàn)榻唤鐓^(qū)的逸搏發(fā)源點(diǎn)較偏向一側(cè)，使沿一側(cè)傳導(dǎo)快而沿另一側(cè)傳導(dǎo)慢，除極順序發(fā)生改變，致使QRS波形畸變。 （二）非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 2、心電圖表現(xiàn)房室交界區(qū)存在縱向傳導(dǎo)分離 主要表現(xiàn)為交界性逸搏與逸搏心律，QRS波樣形態(tài)畸形。 （三）臨床意義時相性與非時相性室內(nèi)差傳分別與生理性不應(yīng)期及交界區(qū)起搏點(diǎn)位置偏一側(cè)有關(guān)，本身無特殊的臨床意義。但需與室性早搏、束支阻滯及位相阻滯相鑒別。臨床右束支型時相性室內(nèi)差傳多見，但偶有左束支阻滯形差傳，其往往與左束支內(nèi)隱

4、匿性傳導(dǎo)有關(guān)。 二、隱匿性傳導(dǎo)（一）概念及發(fā)生機(jī)制 激動在心臟某處傳導(dǎo)組織內(nèi)已傳入一定的距離或深度，但未能通過全程，因此體表心電圖表現(xiàn)不出來，但它可對其后的激動產(chǎn)生影響，如產(chǎn)生傳導(dǎo)延緩、阻滯，節(jié)律重整及傳導(dǎo)改善，可通過這些影響而間接推斷某處心臟傳導(dǎo)組織發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)。 隱匿性傳導(dǎo)可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，最常見的仍是房室交界區(qū)，引起隱匿傳導(dǎo)的來源可以是竇性的，也可以是各種異位激動或人工心臟刺激。隱匿傳導(dǎo)具方向性，可以順向、逆向進(jìn)行，傳導(dǎo)的深淺也可不同。許多心律失?？梢痣[匿性傳導(dǎo)，隱匿性傳導(dǎo)又可引起多種心律失常。 （一）概念及發(fā)生機(jī)制依據(jù)隱匿性傳導(dǎo)引起的后果，將其歸為三類：（1）影響其

5、后激動的傳導(dǎo)，包括傳導(dǎo)延緩、阻滯及改善；（2）影響其后激動的形成，主要表現(xiàn)在起搏點(diǎn)過早被除極，使節(jié)律重整；（3）對其后的激動的傳導(dǎo)及形成都產(chǎn)生影響。（一）概念及發(fā)生機(jī)制（二）心電圖表現(xiàn) 室早在交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)造成其后傳導(dǎo)延緩及中斷 1、使其后的激動傳導(dǎo)延緩或阻滯心房撲動 交界區(qū)隱匿傳導(dǎo) 2、造成其后出現(xiàn)假性房室傳導(dǎo)阻滯或使原房室傳導(dǎo)阻滯加重隱匿交界性早搏造成假性房室傳導(dǎo)阻滯 蟬聯(lián)現(xiàn)象交界區(qū)隱匿傳導(dǎo)使原房室阻滯加重（2:1交3:1） 3、使其后的激動傳導(dǎo)改善 魏登斯基現(xiàn)象與隱匿性傳導(dǎo) 4、使其后激動節(jié)律重整 房性早搏侵入交界性逸搏灶，使之節(jié)律重整 （三）臨床意義隱匿性傳導(dǎo)本身屬生理性干擾，可見于

6、心臟正常時，但有器質(zhì)性心臟病時或藥物影響時更多見，其使心律失常變的更加復(fù)雜，另外在有傳導(dǎo)阻滯時，可再加重阻滯，使血液動力學(xué)惡化。三、文氏現(xiàn)象（一）概念及發(fā)生機(jī)制文氏現(xiàn)象屬第第二度I型傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為激動在某心肌組織內(nèi)傳導(dǎo)時一次比一次傳導(dǎo)延緩，最后發(fā)生阻滯的循環(huán)往復(fù)的現(xiàn)象。文氏現(xiàn)象可發(fā)生于傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，如房室交界區(qū)、竇房交界處，異位起搏點(diǎn)周圍、束支及分支及折返路徑中。有典型與非典型兩種，還可見到交替性文氏周期。反文氏現(xiàn)象。（二）心電圖表現(xiàn) 1、典型文氏型房室傳導(dǎo)阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 第二度I型（文氏型）竇房阻滯 文氏型右束支阻滯2、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 文氏型左前分支阻滯2

7、、其它部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯 3、折返路徑中的文氏型傳導(dǎo)阻滯 交界區(qū)反復(fù)搏動（折返）伴文氏型逆?zhèn)?4、反文氏現(xiàn)象 2:1房室傳導(dǎo)阻滯中的反文氏現(xiàn)象 （三）臨床意義文氏現(xiàn)象可由迷走神經(jīng)張力增高及漸變引起，但多由心肌炎、冠心病、心肌病、洋地黃藥物等引起。持續(xù)性文氏型竇房阻滯多見于病理性的，束支及分支內(nèi)文氏阻滯器質(zhì)性原因多見。偶爾右束支內(nèi)文氏型傳導(dǎo)見于正常人。異位心動過速文氏型傳出阻滯可見于洋地黃中毒。交替性文氏周期則提示有較嚴(yán)重的心肌病變。文氏傳導(dǎo)可使心室率變慢、束支文氏阻滯可使雙室不同步，因而可使血液動力學(xué)發(fā)生改變。四、干擾與脫節(jié)（一）概念及發(fā)生機(jī)制一個激動除極心肌組織后，產(chǎn)生有效及相對不應(yīng)期使接

8、踵而至的另一個激動發(fā)生傳導(dǎo)阻滯或延緩，這兩個激動也可在某處相遇而抵消或者形成融合。干擾現(xiàn)象部分由隱匿性傳導(dǎo)引起。 （二）心電圖表現(xiàn)1、竇房交界處干擾異位激動侵入竇房交界處，產(chǎn)生不應(yīng)期，竇房結(jié)外傳時遇不應(yīng)期而未能傳出，而不產(chǎn)生P波，但并未影響竇房結(jié)的節(jié)律，最常見的表現(xiàn)為房性早搏代償完全，偶見交界性早搏逆?zhèn)餍姆?，并在竇房交界處干擾。此種為完全性干擾。2、心房內(nèi)干擾完全性心房內(nèi)干擾表現(xiàn)為房性融合波，多見于房性并行心律及舒張晚期房早時，不完全性心房內(nèi)干擾表現(xiàn)為房內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 3、房室交界區(qū)干擾表現(xiàn)有房早的P-R延長（不完全干擾），房早未下傳（完全性干擾），間位交界性或室性早搏后竇性P-R延長（不完全

9、干擾），交界性或室性早搏前后存在無傳導(dǎo)關(guān)系的竇性P波（完全干擾）。4、心室內(nèi)干擾不完全性干擾表現(xiàn)為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；完全性干擾表現(xiàn)為室性融合波，多見于室性并行心律及舒張晚期室早。典型的W-P-W綜合征有波的QRS波群可以視為特殊的室性融合波。 連續(xù)干擾3次以上就形成了脫節(jié)，脫節(jié)主要表現(xiàn)在房室交界區(qū)，其特點(diǎn)為：心房與心室分別由兩個節(jié)律點(diǎn)控制，通常心房由竇性或房性節(jié)律點(diǎn)控制，心室由交界性或室性節(jié)律點(diǎn)控制；室率快于房率或室率等于房率，后者稱等頻性干擾性房室脫節(jié)。 干擾性脫節(jié)非陣發(fā)性交界性心動過速伴干擾性房室脫節(jié) 干擾與脫節(jié)現(xiàn)象本身是一種生理性傳導(dǎo)異常但它基礎(chǔ)心律失常的發(fā)生原因多為器質(zhì)性的。如風(fēng)濕性及病

10、毒性心肌炎、冠心病、心肌病等。但也可見于竇緩及迷走張力增高者。干擾性脫節(jié)應(yīng)與完全性房室傳導(dǎo)阻滯時的房室分離相鑒別，后者房率房率。另外鉤攏現(xiàn)象也與干擾現(xiàn)象相關(guān)，是一種正性變時作用的干擾現(xiàn)象。（三）臨床意義 五、鉤攏現(xiàn)象（一）概念及機(jī)制鉤攏是一種特殊的心電干擾現(xiàn)象，鉤攏意為趨同或使同步。1946年Segers首先報道保持自律性的兩片蛙的的心肌通過Ringer氏液相連，當(dāng)兩片心肌頻率差25%時，兩片心肌的頻率逐漸趨于相同，并引起同相運(yùn)動的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能與電活動與機(jī)械活動相連接有關(guān)。當(dāng)心臟存有兩個起搏點(diǎn)，主節(jié)律點(diǎn)與副節(jié)律點(diǎn)時可發(fā)生干擾現(xiàn)象，一般產(chǎn)生的是負(fù)性傳導(dǎo)及變時作用。而鉤攏現(xiàn)象相反，是一種正性

11、變時作用，即副節(jié)律點(diǎn)使主節(jié)律點(diǎn)加快趨于同步。這種現(xiàn)象可能與神經(jīng)系統(tǒng)、血液循環(huán)、血液動力學(xué)、物理因素能對竇房結(jié)產(chǎn)生反饋有關(guān)。（一）概念及機(jī)制1、第三度房室傳導(dǎo)阻滯時，含有QRS波群的P-P間期短于不含有QRS波群的P-P間期。 第三度房室傳導(dǎo)阻滯時的鉤攏現(xiàn)象 （二）常見心電圖表現(xiàn)2、室性早搏使其后的竇性P波稍提室性早搏對竇性P波產(chǎn)生正向變時作用 3、房室交界區(qū)心動過速在發(fā)生之前竇性心律慢，在發(fā)生之時及結(jié)束之后，竇性心律加快。非陳發(fā)交界性心動過速使竇性心律加快4、心室起搏時，當(dāng)用略快于竇性心律進(jìn)行心室起搏時，可使竇性心律加快等于或接近心室起搏頻率。 六、蟬聯(lián)現(xiàn)象是臨床心電圖學(xué)中常見的一種心電現(xiàn)象；

12、1947年Gouaux和Ashman首次報告；1972年Rosenbaum首次將束支間連續(xù)的跨室間隔發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)，并引起一側(cè)束支連續(xù)的功能性阻滯的心電現(xiàn)象命名為蟬聯(lián)現(xiàn)象。分為兩型： 左束支下傳型 約占70% 右束支下傳型 約占30%（一）現(xiàn)代概念在激動傳導(dǎo)的方向上出現(xiàn)兩條傳導(dǎo)徑路時都可能發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象，傳導(dǎo)的徑路可以使解剖學(xué)的或是功能性的。不同部位發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的機(jī)理相同，即激動前傳時，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的同時向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次激動到達(dá)時再一次發(fā)生功能性阻滯，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，使之發(fā)生持續(xù)功能性阻滯時，蟬聯(lián)現(xiàn)象的診斷則可成立。（二）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的基本條件有傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不均衡的兩條徑路；基礎(chǔ)心率在原來基礎(chǔ)上突然增快或出現(xiàn)期前收縮；基礎(chǔ)心率或期前收縮發(fā)生時，一條徑路的有效不應(yīng)期長，提前的室上性激動下傳時遇到其有效不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯?；騼蓷l徑路的不應(yīng)期與傳導(dǎo)速度相差4060ms以上；室上性激動沿不應(yīng)期短的徑路下傳時，同時還存在向?qū)?cè)徑路的隱匿性傳導(dǎo)。（三）發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止蟬聯(lián)過程中心率減慢，功能性阻滯的徑路傳導(dǎo)性或不應(yīng)期改善；蟬聯(lián)過程中因心率的變化（加快或減慢）或早搏等原因使兩條