類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理和總論

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理和總論Rheumatoid Arthritis, RARA概念以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。特點：慢性、進行性、侵蝕性疾病。早期診斷、早期治療至關(guān)重要?；疾÷剩?.32%0.36% （我國） 0.5%1% （世界平均水平）病因、發(fā)病機制尚無定論?？赡芘c下列因素有關(guān)。1、環(huán)境因素：感染因素：做為RA發(fā)病的誘發(fā)和啟動因素，可能通過某 些途徑影響RA的發(fā)病和進展。 2、遺傳易感性 ：做為背景因素而起作用，HLA-DR4單倍 型與RA發(fā)病相關(guān)。 3、免疫紊亂：RA的主要發(fā)病因素?；罨腃D4T細(xì)胞和MHC-型 陽性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤滑模關(guān)節(jié)為

2、特點。 細(xì)胞因子：TNF 、IL-1、IL-6、IL-8增多； B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞免疫球蛋白；RF形成； Fas分子或Fas分子與Fas配體比例失調(diào)影響 滑膜細(xì)胞的正常凋亡 ； 病理改變 關(guān)節(jié)：滑膜炎 是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。 早期（急性期）： 滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤性。病理改變關(guān)節(jié)：滑膜炎慢性期： 滑膜肥厚：絨毛狀突起 ,滑膜細(xì)胞增殖所致。 血管翳：可以破壞軟骨血管組織， 造成關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)畸型， 功能障礙的病理基礎(chǔ)。 向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長，造成關(guān)節(jié)粘連。 釋放炎性介質(zhì)，刺激破壞軟骨。 軟骨和滑膜液分離影響其代謝。 破壞骨組織造成關(guān)節(jié)受損。病理改變血管翳造成的損害：（圖4）病理改變

3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：在任何關(guān)節(jié)外組織出現(xiàn)： 皮膚、肺較多。 常見關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織 RA結(jié)節(jié)中心：纖維素樣壞死組織， 周圍為上皮細(xì)胞、肉芽組織， 其內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。 RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)任何年齡均可發(fā)?。憾嘁娪?5-50歲女性男性 ： 3:1少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)多關(guān)節(jié)受累;多數(shù)起病緩和，病程長、數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。一般表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、不適，體重 降低。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹：關(guān)節(jié)僵硬感：關(guān)節(jié)變形，功能喪失 RA臨床表現(xiàn):關(guān)節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn)，可逆晚期關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，不可逆對稱性多關(guān)節(jié)炎：紅，腫，熱，痛 及功能障礙。常累及關(guān)節(jié)：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)

4、足趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩關(guān)節(jié)。少累及關(guān)節(jié)：遠端指間關(guān)節(jié)、拇指，骶髂 關(guān)節(jié)，胸、腰椎。骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)RA：通常侵犯的關(guān)節(jié)晨僵：關(guān)節(jié)在較長時間靜止后出現(xiàn)僵硬和粘膠樣感覺，95%病人可出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)炎癥成正比?；顒有灾笜?biāo)之一。關(guān)節(jié)畸形：肌肉萎縮、肌力減退、晚期可見關(guān)節(jié)脫位、半脫位、過伸過曲，“天鵝頸”畸形及“鈕扣花樣”畸形。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜 紐扣花樣畸形美國欣凱公司 愛若華病友會踝關(guān)節(jié)腫脹變形距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜 Bakers cyst腘窩囊

5、腫RA臨床表現(xiàn):特殊關(guān)節(jié)1、頸椎：頸痛、活動受限。 環(huán)、樞椎：關(guān)節(jié)脫位、半脫位、 脊髓受壓2、肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛及活動受限3、顳頜關(guān)節(jié)：早期講話、咀嚼時疼，晚期張口受限RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 20-30%出現(xiàn)，多位于關(guān)節(jié)粗隆部及受壓部位皮下、大小不等、對稱分布，表示病情活動。類風(fēng)濕血管炎，可出現(xiàn)任何系統(tǒng)，指甲 下及指端小血管炎，組織缺血壞死。眼部可造成鞏膜炎，鞏膜軟化。亞臨床型血管炎：RF陽性者。皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)圖肺：A：間質(zhì)性肺炎（30%） B：結(jié)節(jié)性改變 C：胸膜炎（10%） D：Caplan綜合征：塵肺患者合并RA 時易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)?；蝾愶L(fēng)濕性塵肺病。 E：肺動脈高

6、壓RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心包炎：30%可以有中少量心包積液，臨床癥狀不明顯胃腸道：上腹不適、惡心、納差腎臟較少受影響，但NSAIDS可影響腎臟。亦可出現(xiàn)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是常見原因。周圍神經(jīng)正中神經(jīng)受損腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)，貧血，小細(xì)胞低色素貧血。Felty綜合征：RA合并脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血及血小板減少。干燥綜合征：1/3可有繼發(fā)性SS，癥狀可以明顯或不明顯。RA臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實驗室檢查 一、血象： 輕、中度貧血 活動期血小板增高 WBC正常。二、炎性標(biāo)記物： ESR：活動明顯。 CRP：病情活動明顯

7、。三、自身抗體檢查：（1）、類風(fēng)濕因子（RF）： 是一種自身抗體，臨床上有IgM、lgG、lgA型RF。 臨床意義： A、RA中70%陽性。滴度與本病活動性和嚴(yán)重程 度呈正比 B、見于其他CTD。 C、慢性感染。 D、5%正常人。 三、自身抗體檢查（2）、抗角蛋白抗體譜： 抗角蛋白抗體(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等可呈陽性。 靶抗原：細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要成分。 有助RA早期診斷，特別RF陰性，臨床不典型者。實驗室檢查四、免疫復(fù)合物及補體 CIC， C3 、 C4 升高或降低。實驗室檢查五、關(guān)節(jié)滑膜液檢查： 正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液。 炎癥時量

8、白細(xì)胞數(shù)量2000-75000106/L， 中性粒細(xì)胞，粘度差，含糖量下降。實驗室檢查六、關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查：X線平片分期：四期期：軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。期：關(guān)節(jié)間隙變窄。 期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞。 期：關(guān)節(jié)脫位半脫位及強直。跖趾關(guān)節(jié)損害者預(yù)后差。MRI：顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變：滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫。CT：可以顯示X線片上尚看不出的骨破壞。RA診斷 早期診斷困難，晚期很容易，但是治療的意義在于早期，以防止關(guān)節(jié)破壞。目前沿用ACR1987修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：1、晨僵1h/d，6周。2、3 個或3個以上的關(guān)節(jié)區(qū)腫脹6周。3、腕及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫6周。4、對稱性關(guān)節(jié)炎6周。5、

9、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、類風(fēng)濕因子陽性（1:20）所用方法在正常人中陽性率10 至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 6周0 6周1急性期反應(yīng)物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1RA鑒別診斷1、骨關(guān)節(jié)炎2、強直性脊柱炎3、銀屑病關(guān)節(jié)炎4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、其他關(guān)節(jié)炎RA治療 目的： 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀； 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，預(yù)防和減少關(guān) 節(jié)破壞。 保持受損關(guān)節(jié)的功能。 促進已破壞的關(guān)節(jié)的骨恢復(fù)。1、一般性治療： 休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）。關(guān)

10、節(jié)鍛煉、理療。2、藥物治療： 非甾體抗炎藥 （ NSAIDS） 腎上腺皮質(zhì)激素 控制病情藥 1、NSAIDS： 作用機制：通過抑制環(huán)氧化物酶（COX） 減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素PGE2， 達到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。 特點：起效快、療效確切， 不能阻止病情的進展， 屬于酸類化合物，口服藥為主， 胃腸道粘膜PG受抑制故可以胃腸道癥狀， 長期可能有腎損害。COX-2理論抗炎藥的新目標(biāo)：COX-2 花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃 腸 道 腎 血小板 發(fā)炎部位 巨噬細(xì)胞 滑膜細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞()NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素COX-2特異性抑制劑根據(jù)對兩種酶的抑制作用不同，

11、 NSAIDS 可分為： COX1選擇性抑制劑。（消炎痛） 非選擇性抑制劑。（布洛芬，扶他林等） COX2選擇性抑制劑。（美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅非昔布等）2、腎上腺糖皮質(zhì)激素：口服、注射、外用三種， 長期應(yīng)用副作用大，可作為過渡治療。適應(yīng)癥：A：有關(guān)節(jié)外癥狀者 B：關(guān)節(jié)炎明顯 C：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者。方法： 強的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。 3、改變病情抗風(fēng)濕藥 （DMARD）有控制病情發(fā)展的作用，有免疫抑制作用， 影響RA免疫病理進展， 降低活動性，減少或阻止骨關(guān)節(jié)破壞。宜早用藥，聯(lián)合用藥。首選甲氨蝶呤（MTX），是聯(lián)合治療的基本藥物。包括：傳統(tǒng)DMARD及生物DMARD生物制劑：需要聯(lián)合MTX。 抗IL-1單抗 TNF受體拮抗劑, TNF 單抗， CD20單克隆抗體，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系統(tǒng)腫瘤4、植物藥制