動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用進(jìn)展 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所

1、 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 全軍呼吸內(nèi)科研究所 錢桂生 機(jī)械通氣中酸堿失衡的判斷及處理一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo) 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg (一)判斷呼吸功能3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況(1)假設(shè)PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)假設(shè)PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式

2、為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭舉例 1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis)(二)判斷酸堿失衡2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid

3、 Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸 Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis 呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis) (2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿

4、失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡呼酸代堿高AG代酸呼堿型三重酸堿失衡呼堿代堿高AG代酸通氣功能障礙為主的疾病 COPD等換氣功能障礙為主的疾病 ARDS等需強(qiáng)化氣道管理者 外科手術(shù)麻醉和術(shù)后管理需要等二、機(jī)械通氣的應(yīng)用指征1意識(shí)障礙 2呼吸頻率3540次/分或68次/分，呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失 3PaO2 50 mmHg 4PaCO2進(jìn)行性升高，PH下降5呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療后效果不佳，有病情惡化趨勢(shì)應(yīng)用時(shí)機(jī)可參考以下條件 三、機(jī)械通氣治療中常見酸堿失衡酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸堿中毒 CO2排出后的堿中毒、呼堿伴代堿動(dòng)

5、脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)PaCO2HCO3-代償性 慢性呼酸預(yù)計(jì) HCO3- 240.35x HCO3- 5.58 急性呼酸HCO3- 40 可能呼酸 HCO3- 3424 可能代堿 PH 7.287.40 提示可能為呼酸結(jié)合病史1假設(shè)此病人急性氣道阻塞，病程30 mmol/L判斷呼酸并代堿2假設(shè)COPD所致慢性呼酸 應(yīng)按慢性呼酸公式計(jì)算 HCO3- 0.35XPaCO25.580.35X75405.5812.255.58 預(yù)計(jì)HCO3- 正常HCO3- + HCO3- 24+12.255.58 36.255.5830.6341.83 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO3- 34 mmol/L落在此代償范圍

6、結(jié)論 慢性呼酸處理原那么1通暢氣道，盡快解除CO2潴留，隨著PaCO2下降，PH值隨之趨向正常，只要在有效的機(jī)械通氣情況下，原那么上可不補(bǔ)堿性藥物2補(bǔ)堿性藥物原那么 PH 7.20即可不補(bǔ)堿性藥物酸血癥對(duì)機(jī)體危害心肌收縮能力下降，心力衰竭不易糾正心室室顫閾下降，易引起心室纖顫，再加上酸中毒時(shí)并存高鉀血癥，更易引起心室纖顫外周血管對(duì)血管活性藥物敏感性下降，一旦發(fā)生休克不易糾正支氣管對(duì)支氣管解痙藥物的敏感性下降，氣道痙攣不易解除3糾正低氧血癥 呼酸常同時(shí)并存在低氧血癥，應(yīng)盡快將PaO2升至 60 mmHg以上4注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸加劇。 嚴(yán)防CO2排出后堿中毒Post- hypercap

7、nic alkalosis使用機(jī)械通氣治療時(shí)，通氣量不宜過(guò)大，CO2排出不宜過(guò)快，特別是慢性呼酸時(shí)5注意高血鉀對(duì)心臟的損害，酸中毒高鉀血癥。6根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果,隨時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，確保 在PaO260 mmHg前提下，CO2緩慢下降2.呼酸并代酸動(dòng)脈血?dú)馀c血電解質(zhì)變化特點(diǎn) PH PaCO2 正常均可 HCO3-正常均可 血K+ 血CL- 均可 PaO2臨床上常見有三種組合1PaCO2 同時(shí)并有HCO3- PH7.22 PaCO250 mmHg HCO3- 20 mmol/L K+5.5 mmol/L CL-110 mmol/L 根據(jù)PaO2升高同時(shí)并HCO3-下降，肯定為呼酸并代酸2PaCO

8、2 伴HCO3- 但符合HCO3- 3天，應(yīng)考慮呼酸并相對(duì)代酸 舉例PH7.20 PaCO2 80 mmHg HCO3- 30 mmol/L K+5.6 mmol/L Na+139 mmol/L CL-96 mmol/L判斷：PaCO2 80 mmHg40 mmHg，可能呼酸 HCO3- 30 mmol/L24 mmol/L，可能代堿 PH7.201.5X HCO3- +82，代酸并相對(duì)呼酸 舉例：PH7.26，PaCO2 37 mmHg HCO3- 16 mmol/L 判斷：PaCO2 37 mmHg40 mmHg，可能呼堿 HCO3- 16 mmol/L24 mmol/L，可能代酸 PH7

9、.2634 mmHg結(jié)論 代酸并相對(duì)呼酸處理原那么1機(jī)械通氣過(guò)程中病人出現(xiàn)代酸應(yīng)積極查找原因， 加以糾正通氣量不夠 通氣管道有阻塞、漏氣等休克 組織嚴(yán)重缺氧 出血糖尿病酮癥酸中毒 腎功能不全2盡快將PH升至7.20以上，減輕酸血癥對(duì)機(jī)體的危害 在降低CO2同時(shí)，補(bǔ)堿性藥物量可適當(dāng)增大3糾正低氧血癥 PaO260 mmHg3.堿中毒機(jī)械通氣過(guò)程中病人出現(xiàn)嚴(yán)重堿中毒，絕大局部是醫(yī)源性造成的，應(yīng)重視預(yù)防不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，呼堿時(shí)HCO3-代償性下降，當(dāng)作代酸，不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥，引起呼堿根底上并發(fā)代堿，出現(xiàn)嚴(yán)重堿血癥不適當(dāng)使用排鉀利尿劑及糖皮質(zhì)激素CO2排出過(guò)快致CO2排出后堿中毒處理原那么1預(yù)防CO2

10、排出后堿中毒發(fā)生 牢記 使用機(jī)械通氣時(shí) 升高的CO2可短期內(nèi)下降 但CO2升高時(shí)代償性HCO3-升高 需要35天才能經(jīng)腎臟排出2呼堿并嚴(yán)重低氧病人，使用機(jī)械通氣時(shí)通氣量宜小， 可加大氧流量，吸/呼比宜在1：1.5以內(nèi)3注意常規(guī)補(bǔ)鉀，防止呼堿并代堿發(fā)生 牢記 嚴(yán)重堿血癥病死率極高 PH7.607.64病死率65% PH7.65病死率90%以上 舉例判斷一 PaCO2 2840 可能呼堿 HCO3- 197.40 提示呼堿按慢性呼堿公式計(jì)算 預(yù)計(jì)HCO3- =正常HCO3- + HCO3- =24+0.49X(28-40) 1.72=18.121.72=16.419.84 mmol/L 實(shí)測(cè)HCO

11、3- 19 落在此范圍內(nèi) 結(jié)論 呼堿PH（u）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（ mmol/L）K+（mmol/L）7.4528361937.662235252.5判斷二 PaCO2 23下降 同時(shí)并HCO3- 25升高 肯定為呼堿并代堿 PH7.66 嚴(yán)重堿血癥 病死率90%以上四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?診治中注意的幾個(gè)問題 1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2 緩慢 確保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 60mmHg根底上 升高PaCO2 可緩慢下降2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 CO2不宜過(guò)多補(bǔ)堿性藥物 當(dāng)PH 7.20時(shí) 可不補(bǔ) PH 7.20時(shí) 少補(bǔ) 5碳酸氫鈉4060ml/次為宜 短期內(nèi)不能CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量防止post-hypercapnic alkalosis( CO2 排出后堿中