呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率和呼吸并發(fā)癥難治

1、呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率和呼吸并發(fā)癥難治難點呼吸并發(fā)癥高發(fā)病率老年人ICU危重癥急診臨床傳染病呼吸并發(fā)癥難治引發(fā)全身衰竭引發(fā)全身感染高死亡率臟器特點管道復雜（23級）、面積巨大（100m2）直接對外全身靜脈血的濾器-代謝功能上呼吸道有菌上開口與消化道相同容易受傷，不容易治療呼吸治療任務維持氣體交換PaO2PaCO2呼吸道治療分泌物及時排除氣道通暢肺要張：V/Q適配肺水適度氣體交換-目標PaO2D O2 = CaO2 x COCaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2SaO2 90% PaO2 60-65mmHgPaCO2PaCO2 35-55mmHg維持氣體交換-手段氧療法FiO2

2、：常規(guī)氧療法氣道內(nèi)平均壓CPAPIPPB呼吸機：無創(chuàng)/有創(chuàng)液體通氣ECMO促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機：有創(chuàng)/無創(chuàng)ECLA裝置減少CO2生成營養(yǎng)呼吸道治療-手段濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy氧療法實施PaO2 0.80CPAP SV+PEEP三種技術Demand valve 有PEEP閥的呼吸機Reservoir bag 1.5-2 L、高C 80100ml/cmH2OHigh flow 60 L/min，PEEP閥即使吸氣相仍開放兩種面罩：口鼻 / 鼻FiO2可隨意調21 100%產(chǎn)生PEEP

3、的裝置：彈簧閥/呼吸機閥/水柱密閉扣緊：胃管？對ALI/ARDS好對急性左心衰也好，但要配合止痛鎮(zhèn)靜對COPD急發(fā)臨床價值有限無創(chuàng)CPAP無創(chuàng)CPAP臨床應用 通常只要 5 cm H2o of PEEP顯著臨床改善常在1小時后出現(xiàn)ET 只在 10% 以下的病人中需要通常耐受好氧帳7 10L/M 60 80%解決出氣通風氣管內(nèi)吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN可能改善病人對氧療法的反應減少解剖死腔100ml增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加噴射與震蕩功效改善對運動負荷的耐受減少住院需求COPD/OSAS也可用 機械輔助呼吸IPPB無創(chuàng)呼吸機：BiPAP有創(chuàng)呼吸機：多種呼吸機模式提高mP

4、AP和改進肺泡通氣配合FiO2改進氣體交換IPPBIntermittent Positive Pressure Breathing，也無創(chuàng)IPP Ventilation？簡易麻醉機+密閉面罩手工捏皮球，同步輔助短時間， 30 Q4-8H無創(chuàng)通氣(NIIPPV) Noninvasive intermittent positive pressure ventilationDEM必備手段首選于呼吸衰竭對普通氧療法反應差，RR 25、但還不是很重、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR 35 BPM或 10 BPM極度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和

5、呼酸嗜睡、意識障礙低BP、休克、心衰其它并發(fā)癥（代謝紊亂、嚴重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無效保護SVDiaphragm Position during Tidal BreathingAwake spontaneousParalyzed吸入氣在肺內(nèi)分布不同有創(chuàng)通氣目標SaO2將 PaCO2 在24 48 HRS內(nèi)逐漸降到 50MM Hg 而維持PaO2 在 60 休息，最好 4天PSV+SIMV+PEEP可解決95%淺麻醉必要呼吸道治療-手段濕化CPT藥物局部：霧化、滴入全身：口服、胃腸外氣道內(nèi)吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy濕化保護呼吸道黏膜稀釋分

6、泌物AIR50 % HUMIDIFIED20 C 10 mg / LALVEOLI100 % HUMIDIFIED37 C44 mg / LNose濕化技術濕化罐入口溫度35-3695-100%飽和吸氧的水瓶不行熱水面盆 上呼吸道霧化器超聲、噴射冷的人工鼻 熱濕交換器顆粒大小與到達部位霧化器將水和液體藥物霧化顆粒size 2 - 5 m氣管插管好于口器，面罩最差注意教病人技術即使顆粒合適、方法正確約 80% 落在口咽部10% 留在霧化器和管道壁上10% 進入肺內(nèi)超聲霧化超聲原理可達 6 ml / 1 分鐘顆粒 2 m可能引起水攝入過多主用于藥物吸入噴射原理 Nebulizer Location

7、Nebulizer Outlet人工鼻交換效率，可留下 70 %呼吸阻力細菌污染?呼吸道清理分泌物滯留會導致肺不張肺炎V/Q 不配低氧血癥呼吸道清理技術經(jīng)口吸引清理口腔、咽部，配合口腔護理和沖洗清理和吸引鼻腔經(jīng)鼻盲插，直接吸引主氣管經(jīng)直達喉鏡，直視下吸引主氣管有人工氣道時，同樣原理沒有人工氣道時清理需注意深部有人工氣道時清理需注意淺部纖維氣管鏡直視吸引最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸氣管鏡吸痰不利創(chuàng)傷肺泡萎陷迷走張力注意預氧合氣管鏡與吸痰管口徑時間必須再過充胸部物理治療 新專業(yè)咳嗽輔助Cough assist吸氣輔助Incentive Spirometry胸肺物理治療Chest Phy

8、siotherapyPercussionVibration：機械震蕩器Shaking體位引流Postural drainage 吸氣練習器Incentive spirometryPercussionVibration呼吸治療中的藥物支氣管擴張藥減輕黏膜水腫的藥物液化分泌物的藥物氣管內(nèi)給藥的裝置霧化器Nebulizer計量吸入器 MDI（Metered Dose Inhaler）干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler）吸入間隔裝置 Spacer兩種不同技術霧化器的比較噴射JET無加溫顆粒較小裝置簡單便宜噪音大超聲ULTRASONIC同時加熱顆粒較大裝置貴噪音小MDI 及與Spa

9、cer合用優(yōu)點方便，藥物已經(jīng)配好比nebulizer準備時間短比nebulizer價格便宜無污染噴出顆粒速度快30m/s缺點有溶劑機械通氣條件下應用MDI無創(chuàng)MV不能用經(jīng)ETT霧化影響效果的因素氣管插管與氣管切開管不同ETT材料粗細口徑靜電霧化器種類及與呼吸機連接位置操作者經(jīng)驗呼吸機設定條件，如VT、F、吸氣時間、吸氣末屏氣時間等呼吸機管道條件，干燥好氣管內(nèi)給藥方式的選擇嬰幼兒70%40 - 70 %25 - 40 %70%12 hours副作用: 心動過速, 顫抖, 低鉀，高血糖2 受體興奮劑氣道內(nèi)應用藥物霧化MDI應用頻度Salbutamol2.5 - 5.0 mg90g/puff (2

10、puffs)4-6 HrlyMetaproterenol 5 %0.3 ml0.65mg/ puff4-6 Hrly臨床濕化與霧化吸入支氣管擴張藥所有COPD急發(fā)應常規(guī)支氣管擴張藥霧化和水蒸汽濕化 3-4/日 30/次抗膽堿藥：溴化異丙托品/IPRATROPIUM愛全樂 (0.025% 20ml)， 次 （）2-興奮劑Fenoterol 非諾特羅0.5%20ml, 0.1ml TidSabutamol 沙丁胺醇全樂寧 5mg/ml*20ml，1-2ml/次 Tid與溴化異丙托品合成可必特支次 Tid含溴化異丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol 沙美特羅50/100/2

11、50ug/支，50ug/次MDI 定量噴霧劑: 愛全樂、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘樂寧(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol()可用于霧化器吸入的其它藥糖皮質激素: budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊蟲: pentamidine祛痰藥: acetyl cysteine乙酰半胱胺酸腎上腺皮質激素小氣道的炎癥 & 水腫發(fā)揮作用不是當時即刻的，約須6-8 hs甚至更長霧化吸入或IV皮質激素 霧化吸入藥物霧化MDI倍氯米松Beclomethasone Q6h - 42 g / puff (2 puffs

12、)地塞米松Dexamethasone Q6h1mg-氟羥強的松龍Triamcinalone tid-100g/puff (2 puffs)氣管內(nèi)糖皮質激素的吸入改善肺功減少全身激素使用抑制抗原抗體反應的支氣管痙攣配合其它藥物作用，推薦與Beta-2興奮劑藥理作用互補激素增強beta-2受體基因表達，增強藥物敏感性beta-2 興奮劑也使糖激素受體更敏感靜脈皮質激素氫化可的松 2mg /kg St. and 2mg/kg Q4h甲基強的松龍 80-125 mg St. and 80 mg Q6h腎上腺皮質激素IV沖擊甲強龍Methylprednisone連3天琥珀酸氫考2-4mg/kg iv Q

13、4-6H 連3天噴霧吸入茶堿類磷酸二酯酶（Phosphodiesterase） 抑制劑氨茶堿老藥，口服或IV治療血濃度: 10mg/L中毒濃度 20 mg/L效果差，尤其急診安全性差，副作用多急診不推薦氨茶堿IV用法負荷以前沒用過6 mg / kg正在用TD - TP / 0.6 kg注射速度 0.2 mg/kg/hr氨茶堿IV維持劑量標準0.5 mg/kg/hr低心排0.2 mg/kg/hr吸煙者0.8 mg/kg/hr抗膽堿藥異丙托銨，異丙阿托品 Ipratropium抑制迷走反射，減輕氣管黏膜水腫擬交感（Sympathomimetics）的輔助藥異丙阿托品,異丙托溴銨IPRATROPIU

14、M BROMIDE霧化 - 0.5 mg/次MDI - 18 g/puff (2 puffs) Q4h可與 stimulants混用如有作用，約用后 20分鐘起效效果有限臨床IV應用支氣管擴張藥氨茶堿500mg bolus 5 3/日痰易凈（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉劑，注射用水稀釋至20ml（5%），霧化吸入或氣管內(nèi)滴入 1-2ml/次 3-4/日靡蛋白酶（-Chymotrypsin）稀釋成，霧化吸3-5ml/次或氣管內(nèi)滴入3-4/日霧化可達細支氣管，滴入僅在大氣道如霧化應與其它霧化藥分別進行粘膜動力治療MUCOKINETIC THERAPY霧化吸入 Bland

15、 aerosols半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）非藥物霧化吸入BLAND AEROSOLS使粘稠分泌物稀釋易于排出鹽水 高滲、低滲、等滲蒸餾水Distilled water高滲 - 激發(fā)咳嗽和支氣管盥洗Bronchorrhoea半胱氨酸局部用N - ACETYL CYSTEINE10 % and 20 % 溶液霧化或直接滴入氣管味道不好 惡心 & 嘔吐局部刺激 咳嗽 & 支氣管痙攣其它藥物呼吸興奮藥：無證據(jù)證明有用血管擴張藥：心衰時使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌麻醉鎮(zhèn)靜藥：無MV時避免免疫調節(jié)藥：不推薦使用其它呼吸治療NO（Nitric Oxide）吸入營養(yǎng)部分液體通氣氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA （Extra