第四章介入治療常用操作技術(shù)

1、第四章 介入治療常用操作技術(shù)第一節(jié) Seldinger技術(shù) 1953年，Seldinger提出的血管穿刺技術(shù)。 基本操作方法是： 用帶針芯的穿刺針經(jīng)皮穿透血管的前后壁，退出針芯，緩緩向外拔針，見(jiàn)到血流從針尾射出后，即時(shí)引入導(dǎo)絲，退出針，通過(guò)導(dǎo)絲引起導(dǎo)管，將導(dǎo)管放置靶血管即可造影。 A.帶針芯穿刺針穿過(guò)血管前、后壁；B.退出針芯；C.后退穿刺針管見(jiàn)血噴出；D.引入導(dǎo)絲；E.退出穿刺針留下導(dǎo)絲后插入導(dǎo)管；F.導(dǎo)管順導(dǎo)絲進(jìn)入血管，退出導(dǎo)絲留下導(dǎo)管 Driscoll于1974年提出改良基本操作方法是： 用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺，當(dāng)穿刺針透過(guò)血管前壁（不必穿過(guò)后壁），即可見(jiàn)血流從針尾噴出，再引入導(dǎo)

2、絲，然后引入導(dǎo)管完成造影。 A.穿刺針進(jìn)入血管;B.引入導(dǎo)絲;C.退針、引入導(dǎo)管; D退導(dǎo)絲造影第二節(jié) 穿刺技術(shù)一、局部麻醉 1.在確定穿刺部位后，術(shù)者將左手小、環(huán)、中指按在皮膚穿刺處的頭側(cè)，左示指在穿刺的足側(cè)，手指深處為穿刺血管，術(shù)者能感到其搏動(dòng)。 2.用抽麻醉藥的針刺入皮內(nèi)，做局部麻醉，然后針頭深入動(dòng)脈鞘內(nèi)做鞘內(nèi)麻醉。 3.進(jìn)入動(dòng)脈鞘時(shí)有輕度突破感，抽無(wú)回血時(shí)，現(xiàn)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)注入1%利多卡因2ml。針頭退出皮下后再向動(dòng)脈外側(cè)刺入，入鞘后同樣注入同量利多卡因。 二、穿刺 穿刺時(shí)穿刺針的斜面應(yīng)始終向上，斜面向上有利于導(dǎo)絲推進(jìn)。穿刺針以3040的斜角向血管穿刺時(shí)，可平衡緩慢地推進(jìn)。 穿刺針深入后，

3、可能出現(xiàn)下列幾種情況：1.未見(jiàn)血液從針座處外溢，可將針頭退至皮下重穿。2.針座處血流不暢，其色暗紅，則為針入靜脈，也需退出針頭，稍加壓迫后重穿。3.見(jiàn)針座處血流不暢，表示針眼并未完全在血管內(nèi)。應(yīng)將穿刺針稍向里或外移，使之完全進(jìn)入血管。4.如為鮮紅血液從針座處噴出，即為穿刺成功。第三節(jié) 插管、拔管及術(shù)后處理技術(shù)一、插管技術(shù)（一）插入導(dǎo)絲（二）引入血管鞘（三）引入導(dǎo)管二、拔管及術(shù)后處理技術(shù) 介入性診治結(jié)束后需拔出導(dǎo)管，拔管時(shí)先用左示、中、環(huán)指分別放在皮膚穿刺點(diǎn)的頭側(cè)，右手抽出導(dǎo)管，左手立即壓緊。開(kāi)始時(shí)壓迫稍重，阻斷血流。 三、選擇性與超選擇性插管技術(shù) 選擇性插管一般是指對(duì)主動(dòng)脈的第一級(jí)分支的插管，

4、如腎動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈等。超選擇性插管一般是指對(duì)主動(dòng)脈的第二級(jí)分支以下的插管。選擇性插管技術(shù)超選擇性插管技術(shù)第四節(jié) 經(jīng)皮活檢技術(shù)一、經(jīng)皮活檢器械（一）經(jīng)皮穿刺針 穿刺針用于通過(guò)皮膚與血管、膽道、泌尿道、胃腸道與胸、腹腔等空腔器官，建立通道，然后引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管或引流管等進(jìn)行治療的一種器械。 經(jīng)皮穿刺針也可直接穿入腫瘤或囊腔作抽吸、活檢或滅能等診斷與治療。 它由針芯與套針兩部分組成。套針為一薄壁金屬管或塑料管，它的作用是構(gòu)成通道，可插入導(dǎo)絲，或連接注射器注入造影劑，針芯的作用為加強(qiáng)穿刺針的強(qiáng)度、使針體容易進(jìn)入組織內(nèi)和防止穿刺時(shí)套針被皮膚、皮下脂肪等組織堵塞。 穿刺活檢針的類型很多，其針座與外套管部分基

5、本相同，而針芯頭端具有多種形態(tài)，應(yīng)根據(jù)穿刺的部位和組織器官進(jìn)行選用。 用于肝臟、肺、胸腹腔淋巴結(jié)穿刺，主用于獲取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)材料多用于骨骼穿刺 旋轉(zhuǎn)切割針（二）切割針 切割針的結(jié)構(gòu)為內(nèi)芯前端有一凹槽，當(dāng)凹槽部分進(jìn)入活檢部位后，組織陷入凹槽內(nèi)，推動(dòng)針外套管，將陷入凹槽內(nèi)的組織切割下來(lái)。（三）自動(dòng)活檢槍 是在切割針的原件上增加了機(jī)械性彈射功能，在其后端它由殼體、針座彈射系統(tǒng)、非固定式針座制器、射程可調(diào)裝置、彈簧提拉環(huán)和側(cè)壁式板機(jī)六個(gè)部分。自動(dòng)活檢槍二、引導(dǎo)與監(jiān)視設(shè)備1電視透視2超聲 3CT4MR三、穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備 盡管穿刺活檢的創(chuàng)傷輕微，但是經(jīng)皮穿刺活檢仍然屬于創(chuàng)傷性檢查，仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，

6、甚至可能發(fā)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此必須做好充分的準(zhǔn)備工作。1.熟悉擬穿刺患者的病史、影像學(xué)資料，與患者及其家屬進(jìn)行穿刺前談話和交流，簽訂知情同意書(shū)。2.凝血功能檢查：無(wú)論是住院患者還是門(mén)診患者，擬行經(jīng)皮活檢前給予凝血功能檢查室必須執(zhí)行的檢查項(xiàng)目，存在凝血功能障礙時(shí)是經(jīng)皮活檢的禁忌征。3.根據(jù)病變的部位，制訂穿刺活檢計(jì)劃，包括穿刺點(diǎn)的選定，穿刺針類型與型號(hào)的選擇，影像監(jiān)視方法的選擇，與超聲室CT室或?qū)Ч苁业臅r(shí)間預(yù)約，載玻片、無(wú)水乙醇或甲醛的準(zhǔn)備。4.穿刺活檢包的準(zhǔn)備，包括局麻藥、皮膚消毒劑、注射器、無(wú)菌洞巾、無(wú)菌手套。5.搶救藥物與器械：配備氧氣，氣管插管，強(qiáng)心劑，升壓藥，止血藥等搶救藥

7、品和器械。四、操作方法 所有穿刺活檢均在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)穿刺器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。選定穿刺點(diǎn)后，對(duì)穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw消毒，并鋪洞巾或其他無(wú)菌單。用1%2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局部麻醉。 將抽吸活檢針穿刺進(jìn)入病灶中，并進(jìn)一步經(jīng)影像監(jiān)視設(shè)備核實(shí)針頭位置，確保其位于病灶內(nèi)。退出針芯，連接上10ml或20ml注射器，在負(fù)壓狀態(tài)下將穿刺針小幅度推進(jìn)和退出2次3次，以利病變組織或細(xì)胞抽吸入針芯內(nèi)。 穿刺針退出后，輕輕推注注射器，將針內(nèi)腔的標(biāo)本物質(zhì)推注在載玻片上，然后推片、固定。若取材較多，可涂多張載玻片。最后將其送病理室進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。在穿刺針退出的即刻，使用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并稍加壓迫，以防止穿刺點(diǎn)出血。 將切

8、割穿刺針整體經(jīng)皮穿向病灶，針頭進(jìn)入病灶邊緣即可，向前推進(jìn)切割針針芯，保持針芯深度不變，將針芯旋轉(zhuǎn)3090，有利于病變組織進(jìn)入針芯凹槽內(nèi)，再向前推進(jìn)切割針針套。套管前進(jìn)中，即將針芯溝槽內(nèi)的組織切下，封存于套管與針芯槽口內(nèi)。然后將切割針整體退出。 將旋切針的套針準(zhǔn)確穿刺抵達(dá)病變區(qū)骨面，穿過(guò)骨皮質(zhì)，拔出針芯，從套針內(nèi)植入旋切針至病變，在同一方向加壓擰旋幾次，切取標(biāo)本。 五、并發(fā)癥1.疼痛 多為輕度，1天2天內(nèi)消失，無(wú)需處理，若出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)考慮損傷血管或神經(jīng)，除給予鎮(zhèn)痛藥外，還應(yīng)給予止血藥和抗生素。 2.感染 多與穿刺器械或皮膚消毒不嚴(yán)有關(guān)，一旦出現(xiàn)感染癥狀或體征應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。3.氣胸 在

9、肺部穿刺后即刻發(fā)生，少量氣胸可自行吸收，中量或大量氣胸應(yīng)及時(shí)抽氣或負(fù)壓引流的方法治療。 第五節(jié) 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)是通過(guò)穿刺針、導(dǎo)管等器材，在X線、超聲、CT等影像設(shè)備引導(dǎo)下，在經(jīng)皮穿入人體潴留處并植入引流管引流的一種介入治療技術(shù)。 一、器械（一）微穿刺系統(tǒng) 通常由穿刺針、微導(dǎo)絲與交換套管組成。 1.穿刺針的規(guī)格一般為21G23G，通常帶針芯。使用時(shí)外面的套針與內(nèi)部的針芯套在一起穿刺，穿至目標(biāo)部位后拔出針芯。 2.與細(xì)針配套的是金屬微導(dǎo)絲，涂有親水膜 ，直徑多數(shù)為0.018英寸，頭端柔軟，形態(tài)有J型或直型。 3.交換套管由三部分組成，從外向內(nèi)包括6F平頭的外套管、4F縮細(xì)的內(nèi)管以及可

10、通過(guò)微導(dǎo)絲的鈍頭金屬支撐管，近端三者通過(guò)螺旋套合，遠(yuǎn)端的內(nèi)管冒出，支撐管頂住內(nèi)管縮細(xì)的近端。 （二）引流導(dǎo)管 引流管粗細(xì)的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不同來(lái)決定。稀薄的引流液（如囊液、尿液或清澈的膽汁等）可用較細(xì)的引流管，抽厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。 最常用的引流管是豬尾巴引流管，為了更有效地防止導(dǎo)管脫出，在引流管遠(yuǎn)端有一細(xì)線通過(guò)附近側(cè)孔進(jìn)入館內(nèi)，從導(dǎo)管近端引出，導(dǎo)管到位后將線收緊，導(dǎo)管遠(yuǎn)端即可呈豬尾巴圈，除非線斷離，否則導(dǎo)管不會(huì)脫出，體表可以不用縫線固定。 豬尾巴引流導(dǎo)管（三）套合穿刺針 18G的穿刺針與引流管套合在一起，在超聲或CT的精確導(dǎo)引下，整體穿入空腔臟器，當(dāng)證實(shí)穿刺針到位后，

11、推進(jìn)外面的導(dǎo)管，拔出穿刺針，留下導(dǎo)管，直接用以引流。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.設(shè)備及器材準(zhǔn)備：經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、透視、CT、MR等影像導(dǎo)向設(shè)備。根據(jù)引流目標(biāo)選擇穿刺針具與引流管。 2.患者準(zhǔn)備：術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間，必要時(shí)查凝血酶原時(shí)間、肝腎心功能；術(shù)前禁食2小時(shí)4小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。3.穿刺及引流通道設(shè)計(jì)：選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開(kāi)占位性病變、生理管腔（如血管、膽管等）和鄰近臟器；還應(yīng)使引流途徑最短。三、操作方法（一）Seldering法 確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5mm10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心

12、穿刺。在引入引流管時(shí)，應(yīng)先用相應(yīng)的擴(kuò)張管擴(kuò)張通道，以利于引流管順利植入。 （二）套管法 作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口，CT或超聲引導(dǎo)下直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出針芯，見(jiàn)腔內(nèi)容物流出，經(jīng)套管直接引入引流管，在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，退出套管，經(jīng)引流管注射稀釋對(duì)比劑作引流區(qū)造影留片，抽吸、沖洗后固定引流管，連接引流袋。 另一類套管法將引流管套在穿刺針外，直接穿向膿腔，入腔后退出針芯，證實(shí)到位，術(shù)者一手持針，一手將引流管推入，至引流管側(cè)孔全部進(jìn)入膿腔，即退出針管。四、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1.正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過(guò)量積聚，而引起的病理反應(yīng)，如膽道、泌尿道

13、。2.體腔內(nèi)由于炎癥、外傷等原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排除而大量吸收有害于機(jī)體時(shí)，如氣胸、膿胸，心包積液、積膿，腹腔或盆腔等膿腫。3.實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者。（二）禁忌證1.嚴(yán)重心、肺、腎功能不全。2.凝血功能異常。五、不良反應(yīng)及并發(fā)癥第六節(jié) 造瘺術(shù)造瘺技術(shù)又稱造口術(shù)，是指建立受阻的管腔與體外相通的瘺口，使得病變處暫時(shí)得到改道運(yùn)行排導(dǎo)，以免梗阻使臟器造成嚴(yán)重的功能損害，只作暫時(shí)性或永久性的一種姑息治療技術(shù)。膽道外引流造影圖第七節(jié) 經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)一、治療機(jī)制（一）球囊血管成形術(shù)機(jī)制 為控制性損傷理論，即采用球囊對(duì)病變段動(dòng)脈壁

14、進(jìn)行有限度的擠壓擴(kuò)張，使病變段動(dòng)脈壁伸展，內(nèi)皮細(xì)胞核粥樣斑塊表面成分脫落，動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜部分分裂、分離，動(dòng)脈外膜伸展超過(guò)其彈性程度，動(dòng)脈管腔擴(kuò)大。（二）支架血管成形術(shù)機(jī)制 支架用于支撐已擴(kuò)張的血管，使得血管腔開(kāi)放、血流恢復(fù)。二、器材（一）球囊血管成形術(shù)器材 （1）Gruntzig球囊導(dǎo)管 （2）快速交換球囊導(dǎo)管 （3）各種新型球囊導(dǎo)管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管示意圖 （1）預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)管 （2）球囊充脹槍 （3）球囊充脹壓力表 （4）導(dǎo)絲 （5）導(dǎo)引導(dǎo)管 （6）其他器材 （二）支架血管成形術(shù)器材（1）材料 金屬鉭 醫(yī)用不銹鋼 鎳鈦合金 （2）種類 按支架在血管內(nèi)展開(kāi)的方式分：自擴(kuò)式和球囊擴(kuò)張式 按支架表面處理情

15、況分 ：裸支架、帶膜支架及支架移植物按支架功能分：可分為單純支撐型和治療型兩類 各種新型支架 ：暫時(shí)性或回收式支架；生物可降解支架；藥物涂層支架；放射性支架；覆膜支架等。球囊擴(kuò)張式支架示意圖裸支架示意圖覆膜支架示意圖 支架血管成形術(shù)的輔助器材基本與球囊血管成形術(shù)相同。三、操作技術(shù)（一）球囊血管成形術(shù)的操作技術(shù)（1）患者準(zhǔn)備（2）器材準(zhǔn)備 （3）藥物準(zhǔn)備 （1）穿刺插管 （2）血管造影 （3）選擇球囊 （4）到達(dá)病變部位 （5）球囊擴(kuò)張 （1）穿刺部位壓迫止血（2）術(shù)后應(yīng)用低分子肝素（3）術(shù)后回病房，對(duì)患者的局部和全身情況進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)（4）術(shù)后沒(méi)有特殊情況可以不用抗生素類藥物預(yù)防感染 （5）術(shù)后

16、定期對(duì)患者復(fù)查 （二）支架血管成形術(shù)的操作技術(shù)1.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備（2）器材準(zhǔn)備 （3）藥物準(zhǔn)備 （4）支架的選擇 （1）穿刺插管 （2）血管造影 （3）選擇球囊 （4）到達(dá)病變部位 （5）球囊擴(kuò)張（6）支架植入過(guò)程 （1）穿刺部位壓迫止血（2）術(shù)后應(yīng)用低分子肝素（3）術(shù)后回病房，對(duì)患者的局部和全身情況進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)（4）術(shù)后適量抗生素類藥物預(yù)防感染 （5）術(shù)后定期對(duì)患者復(fù)查四、適應(yīng)證與禁忌證（一）球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證（1）動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血管壁肌纖維發(fā)育不良、血管蹼、血管發(fā)育畸形等先天性、后天性原因引起的有血流動(dòng)力學(xué)意義的血管狹窄、閉塞。（2）

17、血管搭橋術(shù)后所致的吻合口狹窄、移植血管吻合口（含器官移植的血管吻合口）等手術(shù)后狹窄。（3）布-加綜合征，包括下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄、閉塞及肝靜脈狹窄、閉塞。（4）血液透析分流通道狹窄。（5）放射治療后引起的血管狹窄。（6）血管移植術(shù)前病變血管擴(kuò)張的輔助措施。（7）缺血造成截肢，術(shù)前挽救部分肢體、降低截肢水平。2球囊血管成形術(shù)的禁忌征（1）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，凝血機(jī)制異常。（2）病變部位有動(dòng)脈瘤形成。（3）大動(dòng)脈炎活動(dòng)期。（4）長(zhǎng)段血管的完全性閉塞是否可行球囊血管成形術(shù)應(yīng)視流出道情況而定，如流出道通暢則應(yīng)行球囊血管成形術(shù)。 （二）支架血管成形術(shù)的適應(yīng)征與禁忌征（1）球囊血管成形術(shù)后出

18、現(xiàn)并發(fā)癥或不成功者；（2）狹窄病變動(dòng)脈累及主動(dòng)脈壁或粥樣硬化明顯者；（3）頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈具有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄；（4）腔靜脈或較大靜脈分支的狹窄或閉塞；（5）重建血管通道并糾正血流動(dòng)力學(xué)的異常；（6）支架移植物可用于動(dòng)脈瘤的治療、也可用于動(dòng)脈夾層的治療，起到封閉瘺口，閉合假腔的作用；（7）金屬支架能封閉粥樣斑塊潰瘍；（8）其他顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤電解可脫式彈簧圈( gugliemi detachable coil，GDC)栓塞之前預(yù)先植入血管支架，以防止栓塞彈簧圈移位；搭橋血管的再狹窄；血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄、閉塞；長(zhǎng)段血管狹窄、閉塞等。（1）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，凝血機(jī)制異常；（2

19、）動(dòng)脈炎活動(dòng)期；（3）嚴(yán)重末梢血流障礙；（4）生長(zhǎng)發(fā)育未成熟者大部分情況禁用，部分情況慎用（如癥狀性胡桃?jiàn)A綜合征）；（5）病變血管流出道欠通暢者應(yīng)慎重；（6）病變位于關(guān)節(jié)處，以往通常不用支架只行球囊血管成形術(shù)但I(xiàn)ntraCoil螺旋狀支架的出現(xiàn)，有望改變這一觀念；（7）病變部位動(dòng)脈壁廣泛致密鈣化時(shí)，放置支架要慎重，以防動(dòng)脈損傷。五、不良反應(yīng)與并發(fā)癥（一）球囊血管成形術(shù)的不良反應(yīng)與并發(fā)癥（二）支架血管成形術(shù)的不良反應(yīng)與并發(fā)癥 6.支架移位 7. 血管損傷9.支架感染 10.其他：血管分支梗阻、血管末梢栓塞，鄰近支架上下端血管痙攣等 六、再狹窄與防治（一）球囊血管成形術(shù)的再狹窄（二）支架血管成形術(shù)

20、的再狹窄 支架植入血管腔后的再狹窄，可歸咎于兩個(gè)方面的原因：球囊擴(kuò)張后所致血管壁修復(fù)反應(yīng)及血管壁對(duì)植入支架的反應(yīng)。 （三）血管成形術(shù)后再狹窄的防治 （1）抗血小板黏附、聚集藥物如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫；（2）抗凝藥物如肝素、華法林；（3）血小板衍生生長(zhǎng)因子拮抗劑如曲匹地爾；。（4）一氧化氮的供體如嗎多明；（5）抗氧化劑如普羅布考；（6）鈣通道拮抗劑、血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-干擾素等。（1）支架局部的放射治療；（2）帶膜支架和藥物涂層支架；（3）支架局部應(yīng)用反義寡核苷酸；（4）支架局部應(yīng)用基因治療等。七、臨床應(yīng)用 球囊血管成形術(shù)已用于動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng) 支架已廣泛用于動(dòng)脈、靜脈以及非血管性管腔。

21、胸主動(dòng)脈瘤支架成形術(shù)第八節(jié) 非血管管腔成形術(shù)非血管管腔成形術(shù)，分為球囊成形術(shù)和支架成形術(shù)。球囊成形術(shù)一般均用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，如食管手術(shù)后狹窄的球囊成形術(shù)。支架成形術(shù)通常指將金屬絲編織成的圓柱形支撐管，放在狹窄的腔道處，通常用于球囊擴(kuò)張無(wú)效的病例。 （一）氣道成形術(shù) 適用于： 1.先天性氣管支氣管狹窄； 2.腫瘤、縱隔纖維化、結(jié)節(jié)病等造成的外壓性氣管支氣管狹窄； 3.氣管軟化和氣道塌陷； 4.氣管支氣管腔內(nèi)腫瘤、肉芽組織增生已造成患者嚴(yán)重窒息時(shí)； 5.氣管支氣管術(shù)后吻合部狹窄； 6.放療后氣管支氣管狹窄。（二）消化道成形術(shù) 適用于： 1.先天性食管狹窄，賁門(mén)失弛緩癥； 2.食管后天性狹窄 腫瘤、手

22、術(shù)后、放療后、化學(xué)藥物灼傷以及外壓性狹窄； 3.胃十二指腸良性狹窄，如手術(shù)后吻合口狹窄，包括食管-胃吻合口狹窄、食管-空腸吻合口狹窄、結(jié)腸代食管的吻合口狹窄、胃-十二指腸或胃-空腸吻合口狹窄，幽門(mén)梗阻； 4.惡性腫瘤所致胃十二指腸管腔狹窄阻塞或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)所致狹窄； 5.直、結(jié)腸惡性狹窄、術(shù)后狹窄以及直結(jié)腸瘺。（三）膽管成形術(shù)適用于： 1.膽管良性狹窄 如術(shù)后、放療后或結(jié)石所致狹窄； 2.膽管惡性狹窄如膽管癌、肝臟、膽囊、肝門(mén)部或胰十二指腸區(qū)惡性腫瘤侵犯、壓迫膽管造成狹窄阻塞。（四）尿道成形術(shù)適用于： 1.腎盂輸尿管連接部短段狹窄，伴腎功能正常； 2.輸尿管良性狹窄如手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石、放療后

23、、感染性、先天性及腹膜后纖維化所致狹窄； 3.前列腺增生所致尿道梗阻。 （五）輸卵管成形術(shù)適用于： 輸卵管阻塞者，但壺腹部遠(yuǎn)端、傘端阻塞不宜行再通術(shù)。此外，子宮角部嚴(yán)重閉塞、結(jié)核性輸卵管炎性閉塞也不適宜作再通術(shù)。二、器材與操作技術(shù) （一）非血管管腔成形術(shù)所需器材 1.球囊導(dǎo)管 2.支架 3.輸送器 （二）操作技術(shù) 通過(guò)球囊成形術(shù)及內(nèi)支架植入術(shù)來(lái)重建狹窄或阻塞的非血管管腔（消化道、氣道、膽管、尿路、輸尿管等），使管腔恢復(fù)通暢的技術(shù)。 在操作時(shí)，先進(jìn)行管腔造影確認(rèn)導(dǎo)管位于管腔之內(nèi)，然后置換球囊導(dǎo)管將球囊置于狹窄的中心部位，當(dāng)狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，置于遠(yuǎn)側(cè)狹窄部位，逐步向近心端擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)球囊充脹程度應(yīng)根據(jù)

24、病變部位、性質(zhì)而定。擴(kuò)張后重復(fù)進(jìn)行造影，結(jié)果滿意時(shí)可撤出球囊。 氣管支架置入術(shù)示意圖食管支架置入術(shù)（食管癌）三、適應(yīng)證和禁忌證 （一）氣道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度超過(guò)2個(gè)氣管環(huán)以上：（3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者；（4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄； （5）各種原因的氣管軟化。 （1）狹窄距聲門(mén)5cm以內(nèi)； （2）有手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄； （3）凝血機(jī)制障礙未能糾正的； （4）食管氣管瘺（應(yīng)先用覆膜支架植入食管中，封堵漏口）。（二）消化道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 （1）食管良、惡性腫瘤引起的食管狹窄或食管氣管瘺，已不可

25、能手術(shù)者或拒絕手術(shù)者；化學(xué)性或放射性損傷引起的食管狹窄；手術(shù)后引起食管胃吻合口狹窄；縱隔腫瘤壓迫食管引起吞咽困難者。 （2）胃、十二指腸內(nèi)支架植入術(shù)主要適用于惡性腫瘤浸潤(rùn)壓迫引起的胃、十二指腸管腔狹窄或閉塞和胃腸吻合口及胃腸造瘺口腫瘤浸潤(rùn)復(fù)發(fā)的患者，也適用于部分良性的狹窄如手術(shù)后的胃、十二指腸吻合口瘢痕攣縮等。 （3）惡性腫瘤浸潤(rùn)壓迫引起結(jié)腸、直腸腔狹窄或阻塞，結(jié)腸、直腸瘺外科術(shù)后結(jié)、直腸吻合口狹窄等。 （1）食管灼傷后的急性炎癥期，由于黏膜及食管壁炎癥、水腫至壞死，此期不宜擴(kuò)張，必須至完全愈合后，一般主張?jiān)趥?個(gè)月以上。 （2）高位食管癌和頸部腫瘤所致吞咽障礙者不宜放支架； （3）嚴(yán)重惡病

26、質(zhì)狀態(tài)。 （4）經(jīng)口胃、十二指腸內(nèi)支架植入術(shù)操作較安全，除完全性管腔閉塞需再建立通道外一般無(wú)絕對(duì)禁忌證。 （5）結(jié)腸成形術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌證。 （三）膽道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 （1）膽管惡性狹窄閉塞膽管癌、膽囊癌、肝癌、肝門(mén)部腫瘤、胰腺癌、胰十二指腸區(qū)腫瘤等直接侵犯、壓迫膽管造成狹窄閉塞以及肝門(mén)、膽管周?chē)D(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起的狹窄阻塞。 （2）膽管良性狹窄術(shù)后膽管狹窄，膽腸吻合口狹窄，膽管炎、胰腺炎引起的膽管狹窄，在球囊擴(kuò)張術(shù)無(wú)效或難以成功時(shí)可考慮采用支架植入。 （1）明顯出血傾向。 （2）大量腹水。 （3）肝功能衰竭。 （4）膽管廣泛狹窄者。（四）尿道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 因前列腺增生、前列腺癌等各

27、種良惡性病變所致的尿潴留尿道梗阻，不愿手術(shù)或不宜手術(shù)的患者可作支架治療。（1）以中葉增生為主向膀胱內(nèi)突出明顯者；（2）膀胱結(jié)石；（3）膀胱腫瘤；（4）神經(jīng)性膀胱；（5）前列腺段尿道長(zhǎng)度小于2. 5cm者。（五）輸卵管再通術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 主要適用于輸卵管間質(zhì)、峽部和壺腹部的阻塞。（1）壺腹遠(yuǎn)端、傘端阻塞。（2）間質(zhì)部嚴(yán)重閉塞。 （3）結(jié)核性輸卵管阻塞及盆部炎癥。（4）嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核。（5）碘過(guò)敏者。（6）發(fā)熱、月經(jīng)期。四、不良反應(yīng)及并發(fā)癥（一）氣道成形術(shù)并發(fā)癥 氣道成形術(shù)的并發(fā)癥主要包括： 1喉頭水腫； 2氣管黏膜出血； 3支架移位、咳出。（二）消化道成形術(shù)并發(fā)癥（1）食管黏膜損傷

28、出血；（2）食管穿孔；（3）食管破裂；（4）支架阻塞；（5）支架移位；（6）反流。（1）出血；（2）胃、腸破裂穿孔 ；（3）胰腺炎及阻塞性黃疸；（4）腹腔或盆腔內(nèi)出血；（5）支架移位脫落 ；（6）再狹窄。（三）膽道成形術(shù)并發(fā)癥膽道成形術(shù)并發(fā)癥主要包括： 1出血； 2膽管穿孔； 3膽管十二指腸瘺； 4支架阻塞； 5支架機(jī)械斷裂和脫落等。（四）尿道支架并發(fā)癥 1會(huì)陰部不適； 2尿道刺激癥狀； 3血尿 ； 4排尿困難； 5尿失禁； 6尿路感染； 7支架移位； 8膀胱內(nèi)結(jié)石； 9黏膜過(guò)度增生。（五）輸卵管再通術(shù)并發(fā)癥 1.輸卵管穿孔； 2.靜脈逆流； 3.感染； 4.靜脈逆流。第九節(jié) 栓塞與灌注技術(shù)一

29、、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（transcatheter embolization，TAE，簡(jiǎn)稱栓塞術(shù)），是介入放射學(xué)的最重要的基本技術(shù)之一，是在X線電視透視下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。（一）栓塞術(shù)的治療機(jī)制 栓塞術(shù)對(duì)病變起治療作用的機(jī)制主要為：阻塞靶血管使腫瘤或靶血管造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常；阻塞血管使之遠(yuǎn)端壓力下降或直接從血管內(nèi)封堵破裂的血管以利于止血以及用栓塞物（常用彈簧圈等）填塞異常突出的血管腔（動(dòng)脈瘤），以防其破裂出血。1.對(duì)靶血管的影響固體栓塞劑：機(jī)械性栓塞液性栓塞劑：血栓形成 血管再通

30、現(xiàn)象可發(fā)生于栓塞術(shù)后1周至數(shù)周后，是否再通的影響因素很多，主要有：栓塞物是否可被吸收、靶血管損傷程度、栓塞的靶血管是否為終末血管、靶器官壞死程度。2.對(duì)靶器官的影響（1）靶器官缺血、壞死：輕度靶器官缺血，但不產(chǎn)生壞死中度靶器官部分缺血壞死重度大部分缺血壞死并伴隨功能喪失和隨后的萎縮吸收或液化壞死 （2）不同栓塞水平對(duì)靶器官的影響：毛細(xì)血管栓塞又稱為末梢性栓塞小動(dòng)脈栓塞主干栓塞廣泛栓塞也成為完全性栓塞靜脈栓塞末梢性栓塞小動(dòng)脈栓塞主干栓塞廣泛栓塞（3）栓塞程度對(duì)靶器官的影響：小部分（95%）栓塞3.對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)的影響（1）局部血供改變（2）栓塞后血液重分布（3）糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)改變（4）止血作用（二）操作技術(shù)1.血管造影診斷（1）明確病變的診斷（2）明確靶動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變（3）評(píng)估術(shù)后栓塞程度和范圍2.靶血管插管 原則上要求導(dǎo)管應(yīng)插入欲被栓塞的血管，而盡量避開(kāi)非靶血管。3.選擇栓塞劑 （1）根據(jù)靶血管的直徑選擇適當(dāng)大小的栓塞劑（2）根據(jù)治療目的選擇作用不同的栓塞劑4.釋放栓塞劑 術(shù)者始終注視動(dòng)態(tài)影像，手眼協(xié)調(diào)動(dòng)作，以控制栓塞劑的準(zhǔn)確釋放。通?？刹捎靡韵路椒ǎ?）低壓流控法（2）阻控法（3）定位法5.栓塞程度的監(jiān)測(cè)和控制