個(gè)案護(hù)理 (2)(共11頁(yè))

1、 個(gè)案護(hù)理(hl)報(bào)告題 目 一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案( n)護(hù)理 職 稱 主管護(hù)師 姓 名 潘春燕 科 室 風(fēng)濕科 所在(suzi)醫(yī)院 重慶市中醫(yī)院 聯(lián)系電話目 錄封面(fngmin)（1）目錄(ml)（2）引文(ynwn)（3）一、臨床資料（3-4）二、護(hù)理問題（4-5）三、護(hù)理措施 （5-7）四、護(hù)理評(píng)價(jià)（8-10）五、體會(huì)（10）六、參考文獻(xiàn)（10-11）一例(yl)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者(hunzh)的個(gè)案( n)護(hù)理摘要 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)，對(duì)一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，功能鍛煉，健康教育，飲食護(hù)理及預(yù)防

2、感染等方面進(jìn)行全面的護(hù)理，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn)，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護(hù)理方法。關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個(gè)案護(hù)理前言 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內(nèi)分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關(guān),呈緩解與復(fù)發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復(fù)發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質(zhì)量,縮短了生存時(shí)間,SLE發(fā)生腦梗死的可能機(jī)制與腦血管炎有關(guān)。1病例(bngl)介紹： 1.1患者(hunzh)羅越秀，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年(ynin)，左側(cè)肢體無力5小時(shí)”于

3、2015年08月12日15時(shí)15分收入省中醫(yī)大學(xué)城醫(yī)院風(fēng)濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁(yè)）4 腦軟化灶 5 大腦中動(dòng)脈閉塞 6 腦萎縮 7 抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽(yáng)毒（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）2中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側(cè)肢體無力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細(xì)滑，納眠可，小便可，大便爛。 1.2病情簡(jiǎn)介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽(yáng)性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發(fā)抗心磷脂綜合征，繼續(xù)予激素+來氟米特+羥氯奎

4、+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能活動(dòng)，入我院急診，MRI結(jié)果示右側(cè)額頂、左側(cè)半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部變細(xì)、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，結(jié)合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經(jīng)外科會(huì)診后考慮狼瘡腦病可能，入住風(fēng)濕病科。入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，左上肢腱反射（+）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79109 /L,

5、心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風(fēng)濕三項(xiàng)：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項(xiàng)：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動(dòng)脈高壓，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療3日后轉(zhuǎn)回風(fēng)濕科，8月20日無明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常，營(yíng)養(yǎng)心肌后好轉(zhuǎn)，患者住院期間給予甲強(qiáng)龍沖擊療法，護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)鈣及康復(fù)理療治療21天后，病情好轉(zhuǎn)出院。 2 護(hù)理(hl)診斷 2.1自理能力缺陷：與偏癱(pintn)有關(guān)。 2.2 軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱

6、瘓(tnhun)有關(guān)。 2.3體溫過高：與感染有關(guān) 2.4焦慮：與病程長(zhǎng)，疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2.5知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。3 護(hù)理措施3.1一般護(hù)理3.1.1實(shí)行(shxng)床邊24小時(shí)專人護(hù)理， 病室清潔、 整齊。 患者外出時(shí)應(yīng)采用遮光措施， 避免陽(yáng)光(ynggung)直接照射。 面部出現(xiàn)(chxin)紅斑者應(yīng)用30的清水洗臉， 保持皮膚清潔， 避免用刺激性的化妝品、 染發(fā)劑等， 宜用鹽水清洗有皮疹、 紅斑或光敏感者。3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每?jī)尚r(shí)翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會(huì)陰部及尿管周圍，每次大便后及時(shí)清洗保持會(huì)陰部的清潔、干燥及時(shí)更換床單。3.1.3保暖

7、 注意病人保暖，病室溫度宜保持在2528?；颊甙l(fā)熱后，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮杌颊咝写采喜猎r(shí)避免患者受涼，注意保暖。3.1.4吸氧 采用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時(shí)注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血?dú)夥治?，判斷缺氧程度，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。3.1.5口腔護(hù)理指導(dǎo)患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)與患者做好解釋工作，漱口時(shí)避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤(rùn)，口唇干裂者，用石蠟油或

8、潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇。3.2病情(bngqng)觀察3.2.1安置(nzh)心電監(jiān)護(hù)，密切注意血壓(xuy)，心率，血氧飽和度等指標(biāo)的改變。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)，當(dāng)患者高熱時(shí)，應(yīng)給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動(dòng)度的變化。3.2.4使用低分子肝素鈣時(shí)注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應(yīng)及時(shí)觀察口腔粘膜情況，發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，在激素減量

9、過程中應(yīng)注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉(zhuǎn)。CTX沖擊時(shí)靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時(shí)應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉急性期預(yù)防關(guān)節(jié)彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能位指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩、肘、腕、膝、躁關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、外旋、環(huán)繞活動(dòng),每天進(jìn)行23次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復(fù)期指導(dǎo)患者自我練習(xí)用健肢活動(dòng)患肢逐漸離床扶行等循序漸進(jìn)持之以恒。3.4飲食(ynsh)指導(dǎo)神志清楚時(shí)及出院(ch yun)后都應(yīng)進(jìn)低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動(dòng)物性脂肪(zhfng)攝入，增加蛋白質(zhì)攝入，如牛奶、

10、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強(qiáng)用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.6情志護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識(shí),消除病人和家屬對(duì)SLE的不正確認(rèn)識(shí)和誤解,引導(dǎo)病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵(lì)、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關(guān)愛，增加患者戰(zhàn)勝精神動(dòng)力。3.7健康指導(dǎo)SLE患者出院后常因自我護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)發(fā),有時(shí)甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的

11、撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導(dǎo)相當(dāng)重要。應(yīng)叮囑患者出院后必須做到:定時(shí)定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動(dòng)時(shí)要注意遮陽(yáng),避免陽(yáng)光直接照射;目前已公認(rèn)性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對(duì)育齡活動(dòng)期患者應(yīng)采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅(jiān)持定期復(fù)查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預(yù)防復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量。4 護(hù)理(hl)評(píng)價(jià)2015-8-14患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)(zu c)肢體肌力自覺好轉(zhuǎn)，能保持依靠(yko)坐位，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。T37 P 70次/分 R 21次/分 BP

12、 104/68mmg（1）指導(dǎo)患者家屬床邊松動(dòng)患側(cè)肢體大關(guān)節(jié)，注意保暖，防止受涼。（2） 遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導(dǎo)入刺激神經(jīng)肌肉群。（3）今日加強(qiáng)龍沖擊療法，嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行，并控制滴速。2015-8-16 15：00T 37.5 P120次/分 R 25次/分 SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力同前，患者出現(xiàn)胸悶，氣促，心悸，血?dú)夥治鍪荆築E-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00患者病情好轉(zhuǎn)，由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，T 36.8 P

13、110次/分 R 20次/分 BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體乏力，左手手指可活動(dòng)，咳嗽，咳泡沫痰。左側(cè)肌力0-1級(jí)。（1）指導(dǎo)患者(hunzh)注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，絕對(duì)臥床休息(xi xi)，使用床檔，預(yù)防墜床。（2）指導(dǎo)(zhdo)患者家屬活動(dòng)患肢。2015-8-20 10:00患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側(cè)肢體乏力同前，心電監(jiān)護(hù)示房顫，T 37 心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補(bǔ)鉀，抗感染利尿等對(duì)癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。（1） 患者臥床休息，每?jī)尚r(shí)翻身拍背，仍堅(jiān)持功

14、能鍛煉。（2）詳細(xì)記錄出入量。（3）做好會(huì)陰及口腔護(hù)理。（4） 嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24 11:00患者神清，精神明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，左上前臂肌力2級(jí)，上臂肌力1級(jí)，手指肌力5級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，可平躺，T 36 P 77次/分 R 20次/分 BP118/72mmHg SPo2 99%(1) 指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)溫服中藥。(2 )少量多餐，進(jìn)食清淡營(yíng)養(yǎng)的飲食，多食瘦肉，牛奶等。(3)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針，功能電等刺激肌肉神經(jīng)。2015-8-27 10:00患者神志清楚，精神明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細(xì)，生命體征

15、正常(zhngchng)，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級(jí)，握力可，下肢肌力一級(jí)(1 )指導(dǎo)患者(hunzh)每日早晚吸氧2小時(shí)，臥床休息。(2 )指導(dǎo)按時(shí)(nsh)服用口服藥。(3 )指導(dǎo)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。(1) 指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉。(2 )加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。轉(zhuǎn)歸：患者于9月1日病情好轉(zhuǎn)出院，予出院指導(dǎo)，囑患者院外繼續(xù)康復(fù)治療，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑服藥。5 體會(huì)SLE是一種常見的結(jié)締組織病,病程遷延 ,病情反復(fù)發(fā)作

16、,須長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時(shí)間長(zhǎng),病情易反復(fù),加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動(dòng)大,故應(yīng)針對(duì)其心理狀況及癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估;急性期患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,產(chǎn)生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應(yīng),故應(yīng)做好心理護(hù)理及用藥、飲食護(hù)理。SLE患者常用腎上腺糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥,會(huì)使機(jī)體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導(dǎo)致死亡。因此,應(yīng)做好重癥患者的護(hù)理,備好搶救物品及藥品;還應(yīng)加強(qiáng)感染的預(yù)防措施。通過對(duì)SLE患者進(jìn)行系統(tǒng)治療和護(hù)理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)及康復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1