江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司“5·27”一般物體打擊事故調(diào)查報告

1、江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司“527”一般物體打擊事故調(diào)查報告 2017年5月27日，江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司（以下簡稱迪森公司）在處理中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信集團有限公司泰州市分公司（以下簡稱泰州聯(lián)通公司）鼓樓路機房消防系統(tǒng)中HFC-227七氟丙烷鋼瓶內(nèi)七氟丙烷氣體時發(fā)生一起物體打擊事故，造成2人受傷，直接經(jīng)濟損失21.7萬元。 依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)泰州市人民政府授權(quán)，2017年5月31日，市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、公安局、總工會、消防支隊、海陵區(qū)安監(jiān)局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進行調(diào)查。 調(diào)查

2、組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、基本情況 （一）事故單位情況 迪森公司，于2004年1月13日成立，類型：有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：建筑工程設(shè)計、建設(shè)工程勘察、建筑工程咨詢服務(wù)；消防設(shè)施工程、建筑裝修裝飾工程施工；城市園林綠化工程設(shè)計、施工；市政工程設(shè)計；風(fēng)景園林工程設(shè)計。持有消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級證書。 （二）工程概況

3、泰州聯(lián)通公司鼓樓路機房因整體搬遷需將消防系統(tǒng)拆除，綜合維護部職工顧巧華找到具有消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)的迪森公司、泰州恒泰消防器材有限公司和江蘇國恒安全技術(shù)有限公司進行報價。5月4日，經(jīng)泰州聯(lián)通公司總經(jīng)理陳宜進審批同意，由報價最低的迪森公司行拆除施工。 5月24日，迪森公司與泰州聯(lián)通公司簽訂泰州鼓樓路機房消防拆除施工合同，合同約定三項工程內(nèi)容：“1鼓樓路機房內(nèi)的消防系統(tǒng)拆除；2滅火氣體儲存鋼瓶內(nèi)過期氣體安全清空；3氣體鋼瓶排空后運輸至泰州聯(lián)通倉庫妥善保存”，承包方式為包工包料。 （三）事故七氟丙烷鋼瓶情況 事故七氟丙烷鋼瓶共4只，每只高約1.4米，瓶重97kg，采用機械杠桿式閥門，七氟丙烷

4、滅火劑重78kg，充裝日期均為2001年12月，充裝壓力4.2mpa。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2017年5月27日，迪森公司項目經(jīng)理倪小凱以每人每天200元的價格雇傭社會自然人賀建榮、劉鳳珍、徐為寶3人到泰州聯(lián)通公司鼓樓路機房，將4只七氟丙烷鋼瓶分別搬至2輛電動三輪車上運到海陵區(qū)京泰路街道東唐社區(qū)十三組農(nóng)田的田坎上，倪小凱準(zhǔn)備釋放七氟丙烷氣體時，七氟丙烷氣體突然噴出打中倪小凱、徐為寶，鋼瓶飛至西南方向約21米的東唐社區(qū)十六組農(nóng)田內(nèi)。 （二）應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，賀建榮和劉鳳珍撥打了120和110，120急救車將倪小凱和徐為寶送市人民醫(yī)院南院治療，目前倪小凱、徐

5、為寶二人均無生命危險。 三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失 （一）人員傷亡情況 事故共造成2人受傷。 （二）事故造成的直接經(jīng)濟損失 直接經(jīng)濟損失21.7萬元人民幣。 四、事故原因和性質(zhì) （一）事故原因 1直接原因 七氟丙烷鋼瓶在未固定的情況下被操作人員按動手柄，造成鋼瓶中七氟丙烷氣體噴出。 2間接原因 迪森公司法定代表人未組織制定相關(guān)安全操作規(guī)程，未組織職工進行相關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證職工掌握崗位的安全操作技能。 （二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，江蘇迪森建筑設(shè)計有限公司“527”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任人員的處理建議 1倪小凱，迪森公司項目經(jīng)理，對現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除七氟丙烷鋼瓶未完全固定的隱患，建議由迪森公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理。 2張文龍，迪森公司法定代表人，未組織制定本單位相關(guān)安全操作規(guī)程，未組織實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對此次事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由泰州市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一項的規(guī)定，對其處以2016年年收入30%的罰款。 六、事故防范和整改措施建議 迪森公司要認真吸取事故