內(nèi)科學(xué)第三篇第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病M課件

1、內(nèi)科學(xué)第三篇第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病M內(nèi)科學(xué)第三篇第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病M內(nèi)科學(xué)第三篇第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病M（一）掌握： 穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)； 急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、心肌壞死標(biāo)記物，心肌梗死 診斷依據(jù)、主要并發(fā)癥及治療原則；心肌梗死后再灌注治療適應(yīng)癥。（二）熟悉： 急性冠脈綜合癥的概念及病理機(jī)制；穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛 的處理原則；心絞痛與心肌梗死的鑒別，急性心肌梗死的鑒別診斷。（三）了解： 冠心病的病因、分型、發(fā)病機(jī)制及病理生理過程；冠脈造影和冠心病 介入治療的適應(yīng)癥；ACEI、-受體阻滯劑、他汀類、抗凝劑的應(yīng)用講授目的和要

2、求（一）掌握： 穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)； 急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、心肌壞死標(biāo)記物，心肌梗死 診斷依據(jù)、主要并發(fā)癥及治療原則；心肌梗死后再灌注治療適應(yīng)癥。（二）熟悉： 急性冠脈綜合癥的概念及病理機(jī)制；穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛 的處理原則；心絞痛與心肌梗死的鑒別，急性心肌梗死的鑒別診斷。（三）了解： 冠心病的病因、分型、發(fā)病機(jī)制及病理生理過程；冠脈造影和冠心病 介入治療的適應(yīng)癥；ACEI、-受體阻滯劑、他汀類、抗凝劑的應(yīng)用講授目的和要求 共同特點(diǎn)：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見類型第一節(jié) 動脈粥樣硬化 （atheroscl

3、erosis）自學(xué) 病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染發(fā) 病 機(jī) 制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞，各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊

4、纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺

5、血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜 第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）冠心病（coronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱

6、缺血性心臟?。╥schemic heart disease）冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI, non-ST segment elevation myocardial infarct

7、ion)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型 （stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制

8、：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂 內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞

9、痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV運(yùn)動心電圖運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后運(yùn)動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動異常 提示冠心病冠狀動脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)” 右冠狀動脈中段80狹窄 左冠狀動脈前降支中段95狹窄 左冠主干遠(yuǎn)段90狹窄心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級

10、：級：極強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾?。浩渌褐鲃用}瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心絞痛的治療緩解期 硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用。-Bloker：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選鈣通道阻

11、滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PTCA再通外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）左冠狀動脈前降支近端95狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失 嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng) 稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成

12、冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增 加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化， 硝酸類藥物難以緩解。 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高。ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作120正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者120正?；駼: 梗

13、死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年

14、上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率 0.20.6冠脈AS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)20-30分鐘以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周

15、 周形成瘢痕愈合 病理演變血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌

16、廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn) 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0.1mV心電圖表現(xiàn) 動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波 急性期 數(shù)小時 2天

17、內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波 無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上心電圖表現(xiàn) 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL

18、高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運(yùn)動異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死

19、性標(biāo)記物的動態(tài)變化 新的 A M I 診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2）禁忌證絕對禁忌證活

20、動性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3）常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg 1h滴完，再35mg 2h滴完冠狀動脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)

21、前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)。 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA 、 補(bǔ)救性的PTCA ）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 心肌梗死再灌注療法 左冠狀動脈前降支近端95狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時PCI: 低分子肝素的應(yīng)用消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭 急性心肌梗死治療流程圖無癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高