婦科培訓_異常子宮出血AUB-O課件

1、婦科排卵障礙性異常子宮出血（AUB-0）概念AUB-O（2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會內(nèi)分泌學組） 無排卵 稀發(fā)排卵 黃體功能不足 H-P-O軸功能異常導致的異常子宮出血曾用名 功能失調(diào)性子宮出血( DUB)臨床評價指標AUB相關術語范圍英文術語周期頻率周期頻發(fā)35dOligomenorrhea周期規(guī)律性（近1年周期之間的變化）不規(guī)律7dMetrorrhagia閉經(jīng)6月無月經(jīng)Amenorrhea經(jīng)期長度經(jīng)期延長7dMenorrhagia經(jīng)期過短80mlMenorrhagia月經(jīng)過少PGFE2 PGI2活性低 血管活性肽 血管內(nèi)皮因子 endothelins TXA2(凝血惡烷) 血小板釋放的血

2、管收縮因子流血自控機制 1病理生理流血自控機制(2)血管內(nèi)凝血（孕酮）螺旋A螺旋化血液淤滯PGI2（血管擴張和抑制血小板凝集的因子)血小板TXA2 促進血小板凝集纖溶酶 內(nèi)膜纖溶酶活性高于其它組織 增生期內(nèi)膜纖溶酶活性高于分泌期內(nèi)膜病理生理流血自控機制(3)內(nèi)膜修復 是機體對組織丟失的反應，而非激素依賴性內(nèi)膜脫落快且全面（全內(nèi)膜性的）內(nèi)膜修復快 螺旋A收縮(全內(nèi)膜性)內(nèi)膜各片斷缺血壞死崩解呈同步性內(nèi)膜間質(zhì)細胞分泌松弛素 內(nèi)膜結構松弛溶酶體內(nèi)溶解酶活性 壞死后易脫落內(nèi)膜間質(zhì)AMPS處降解狀態(tài)Follicular phaseLuteal phaseProliferative phaseSecret

3、ory phaseOvarian cycleUterine cycle(Menstrual cycle)HPO-A異常，沒有LH峰不排卵，不形成黃體，不產(chǎn)生孕激素雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜增生、不穩(wěn)定、異常出血；增加子宮內(nèi)膜增生過長與子宮內(nèi)膜癌的風險。低水平E間斷、少量出血、持續(xù)時間長高水平E出血量洶涌突破性卵泡閉鎖撤退性突破性病理生理無排卵缺乏孕激素的轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜不斷增生異常子宮出血繼發(fā)貧血子宮內(nèi)膜增生病變子宮內(nèi)膜癌病理生理子宮內(nèi)膜出血類型雌激素突破性出血 與雌激素濃度存在半量關系雌激素撤退性出血 醫(yī)源性子宮內(nèi)膜病理改變單純性增生：癌變率80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除

4、外器質(zhì)性疾病妊娠試驗婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相診 斷病 史年齡 月經(jīng)史 婚育史 避孕措施全身慢性?。焊尾?血液病發(fā)病時間 病程經(jīng)過 近3次出血情況 出血類型復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院薛曉紅診 斷輔 助 檢 查診刮：經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)BBT CS VSHCG紅細胞記數(shù) 比容凝血因素激素測定：E、P、T、PRL、FT3/FT4宮腹腔鏡B超診 斷輔 助 檢 查鑒別診斷妊娠有關疾病生殖道疾病凝血功能障礙性疾病全身性疾病醫(yī)源性（藥物） 避孕藥 治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物 抗精神病藥（安定等）治療原則藥

5、 物 治 療止血要求： 8h內(nèi)見效，24-48h內(nèi)血止選用藥物： 性激素 抗纖溶藥物 促凝藥物Heavy menstrual bleeding. RJOG, 2007大劑量雌激素適于出血時間長、Hb80g/L、生命體征平穩(wěn)者高效合成孕激素不適合青春期Dydrogesterone（地屈孕酮）不影響HPO軸發(fā)育，可用于青少年接近天然的孕激素可以作為后半周期用藥，適于青春期與育齡期轉(zhuǎn)化持續(xù)增生的內(nèi)膜停藥后使內(nèi)膜完全脫落體內(nèi)有一定雌激素水平雌激素水平偏高者12211服藥日大出血撤藥性出血達芙通10mg q6h36910mg q8hX3d10mg q12hX15d1518血止3日孕激素作用機制（1）穩(wěn)定

6、溶酶體酶，制止組織崩解出血-止血快（2）使雌激素作用的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，表?內(nèi)膜間分化形成致密層，改變組織脆性。（3）撤藥流血時組織脫落完全，出血具自限性， 出血量與藥物撤退時內(nèi)膜厚度有關。（4）用藥時間 14天，內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮性改變止 血藥 物 治 療孕激素止血雄激素類似物（達那唑）減少60%血量引起子宮內(nèi)膜萎縮副作用（不可逆聲音改變）拮抗雌激素增強子宮平滑肌和血管張力減少出血無止血作用絕經(jīng)過渡期功血止 血藥 物 治 療聯(lián)合用藥特點 止血效果優(yōu)于單一用藥青春期功血絕經(jīng)過渡期功血孕激素配伍小劑量雌激素孕激素配伍雌 雄激素聯(lián)合OCP適于長期、嚴重的無排卵出血減少50%出血量恢復周期，避孕青少年慎

7、用 (early epiphyseal arrest)12211服藥日大出血撤藥性出血媽富隆/達英-35等1片 q6h3691片 q8hX3d1片 q12hX3d1片/半片q12hX3d1片 qdX9d1518血止3日止 血藥 物 治 療GnRHa可用于止血 但價格貴 性腺易被抑制 骨質(zhì)疏松 其他抗前列腺素藥抗纖溶藥促凝藥調(diào)整周期藥 物 治 療目的 生理劑量孕激素對中樞的反饋調(diào)節(jié) 恢復正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)孕激素直接作用于子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜預期脫落控制出血阻止雌激素對子宮內(nèi)膜持續(xù)作用抑制子宮內(nèi)膜癌變調(diào)整周期藥 物 治 療方 法全周期法（1）雌/孕激素序貫法（2）雌/孕激素聯(lián)合法孕激素后半周期法1服

8、藥日526經(jīng) 期出血藥物撤退性出血21雌激素孕激素X10d11序貫法 適應癥 體內(nèi)E水平偏低 病程短的年輕患者1服藥日526經(jīng) 期出血藥物撤退性出血21復方避孕藥聯(lián)合法 適應癥 體內(nèi)E水平偏 病程長 止血周期撤藥流血量多者適應證 月經(jīng)頻發(fā)或月經(jīng)稀發(fā)功血者1服藥日1610經(jīng) 期 5出 血藥物撤退性出血孕激素25孕激素后半周期療法誘發(fā)排卵心理疏導介除應激因素生理劑量性激素周期療法措 施誘發(fā)排卵藥 物 治 療氯菧酚胺50-150mgqd5dHMG1支qdGnRH藥 物刮宮術 急性大出血 子宮內(nèi)膜癌高危者子宮內(nèi)膜破壞術 經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡器期功血 激素治療無效 無生育要求者子宮切除術 40歲以上 子宮內(nèi)

9、膜復雜型 不典型增生者手 術 治 療黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 黃體功能不足黃體期黃體分泌孕酮功能不足黃體期縮短（11日）(Luteal phase defect,LPD)黃體功能不足發(fā)病機制 卵泡發(fā)育不良 LH排卵峰分泌量不足 LH排卵峰后LH低脈沖缺陷黃體功能不足病理生理 子宮內(nèi)膜呈分泌不良狀態(tài) 子宮內(nèi)膜對胚胎的客受性受損復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院薛曉紅黃體功能不足黃體功能不足治 療目標：促進生育方法：糾正發(fā)病機制缺陷黃體功能不足治 療促進生育低劑量雌激素氯米芬（克羅米酚）黃體功能不足治 療促進生育加強月經(jīng)中期LH排卵峰 HCG 5000-10000U一次或分兩次肌肉注射黃體功能不足治 療糾正發(fā)病機制黃體功能持續(xù)刺激法 HCG 1000-2000U 隔日肌肉注射5次孕酮補充法 黃體酮 肌注 20mg/天 5-10天子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(Irregular shedding of endometrium)黃體萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(Irregular shedding of endometrium)發(fā)病機制溶黃體機制失常子宮內(nèi)膜不能如期完整脫落病理月經(jīng)第5天刮宮見分泌期內(nèi)膜（未脫落膜）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(Irregular shedding