射頻消融原理(醫(yī)學(xué)PPT課件)

1、安全有效的治療手段射頻消融原理強(qiáng)生電生理培訓(xùn)部?jī)?nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式影響射頻消融效果的因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用射頻消融回路射頻消融儀背部電極板大頭電極 射頻儀 消融電極 背部電極 人體:阻抗射頻： 500khzRadio Frequency 組織熱效應(yīng)組織脫水蛋白質(zhì)變性凝固性壞死射頻基本原理組織加熱過程第一階段:阻抗式加熱（Resistive Heating） 第二階段:傳導(dǎo)式加熱（Conductive Heating）注： 導(dǎo)管是被動(dòng)加熱 導(dǎo)管與組織接觸的界面溫度最高r = 0.78組織溫度 vs 損害容積導(dǎo)入組織內(nèi)的能量總和決定了組織溫度，組織溫度決定了損傷大小。影響創(chuàng)

2、痕形成的關(guān)鍵參數(shù)射頻儀有關(guān)的參數(shù)：輸出功率輸出時(shí)間阻抗 疤痕 組織溫度組織溫度導(dǎo)管頭端溫度傳統(tǒng)射頻消融原理 功率和時(shí)間與損傷深度的關(guān)系組織溫度超過50度造成損傷組織溫度越高,損傷越深組織被過分加熱，繼而會(huì)發(fā)生阻抗升高、焦痂，超過100度將產(chǎn)生氣泡造成穿孔組織溫度大小依賴于功率和放電時(shí)間。消融電極溫度間接反映組織溫度，其溫度總是低于鄰近組織的溫度。傳統(tǒng)射頻消融原理 組織和電極溫度內(nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式射頻消融效果的影響因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用射頻工作模式功率控制模式無溫度反饋溫度控制模式有溫度反饋功率控制模式（power control mode）設(shè)定功率，恒定輸出，不受電極

3、溫度影響。切斷溫度（Temperature Cutoff）為安全起見，在使用溫控導(dǎo)管時(shí)，當(dāng)電極溫度達(dá)到預(yù)設(shè)的允許最高溫度時(shí)，射頻儀自動(dòng)切斷能量輸出。功率控制模式（power control mode）恒定15W輸出最高允許溫度66度，當(dāng)達(dá)到此溫度后，射頻儀停止放電功率控制的優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)：效率高 釋放到組織的能量越多，組織內(nèi)部的溫度越高 損傷范圍越大 兼容非溫控導(dǎo)管功率控制的優(yōu)劣缺點(diǎn)：安全性差 組織過熱、組織氣化 “pop”形成能量的安全使用通常預(yù)設(shè)較低功率，逐步每次上升5W雙徑路？溫度控制模式（Temperature Control Mode）射頻儀通過監(jiān)測(cè)頭電極溫度來控制功率輸出，以達(dá)到和維持目

4、標(biāo)溫度；高的目標(biāo)溫度可以增大創(chuàng)痕，但同時(shí)也增加了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；為了安全起見，射頻儀的輸出功率不會(huì)超過預(yù)設(shè)的功率上限。溫度控制模式閉環(huán)反饋溫度控制的優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)：安全高因?yàn)楣β瘦敵鰞H僅使局部組織溫度維持在預(yù)設(shè)值， 所以減少了局部氣化“POP”的危險(xiǎn)缺點(diǎn)：效率低部分病人由于血液流速慢，結(jié)痂，貼靠等因素導(dǎo)致頭端溫度高，功率上不去放電前幾秒功率較低，延長(zhǎng)放電時(shí)間溫度控制的使用主要應(yīng)用于溫控導(dǎo)管，8mm導(dǎo)管，用于雙徑路一般最高設(shè)置55度，50瓦內(nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式影響射頻消融效果的因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用影響消融效果的因素可控因素不可控因素血液冷卻影響（被動(dòng)冷卻）導(dǎo)管頭端與組織貼

5、靠壓力導(dǎo)管頭端與組織貼靠方向功率、溫度控制消融時(shí)間導(dǎo)管頭端大小導(dǎo)管頭端大小的影響 8mm導(dǎo)管 VS. 4mm導(dǎo)管在功率恒定的情況下, 8mm 導(dǎo)管所造成的損傷深度較小導(dǎo)管頭電極的表面積較大電流密度較低很多能量流失在血液中局部血流的影響消融過程中，局部血流對(duì)于電極未接觸組織的部分有冷卻效果，稱為被動(dòng)冷卻其影響在溫控消融模式下最明顯被動(dòng)冷卻難以控制的原因血流是脈沖式導(dǎo)管移動(dòng)局部血流狀況（解剖）電極-組織接觸方向電極-組織接觸壓力脈沖式血流血液的冷卻作用與心臟的搏動(dòng)有關(guān)頭端溫度感應(yīng)值的上下波動(dòng)局部血流狀況（解剖）低血流情況下，例如電極嵌入梳狀肌或瓣下，被動(dòng)冷卻效果差，因此只需低功率即可達(dá)到目標(biāo)溫度，

6、輸入組織能量較少創(chuàng)痕亦較小高血流狀態(tài)下，例如在心室流出道，被動(dòng)冷卻效果好，電極溫度低，射頻儀為了達(dá)到預(yù)設(shè)溫度，保持在高功率輸出，產(chǎn)生的創(chuàng)痕較大電極接觸方向和壓力接觸的緊密程度接觸的穩(wěn)定程度(心臟搏動(dòng)、心內(nèi)膜的高低不平)被動(dòng)冷卻效果難以控制，我們?cè)撛趺崔k？?jī)?nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式射頻消融效果的影響因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用冷鹽水灌注技術(shù)主動(dòng)冷卻中空導(dǎo)管頭端有6個(gè)灌注孔，可以在消融期間灌注室溫生理鹽水，對(duì)頭電極和鄰近組織進(jìn)行沖洗冷卻，被稱為主動(dòng)冷卻開環(huán)設(shè)計(jì)灌注孔尾部灌注接口開放式灌注消融主動(dòng)冷卻開放式鹽水灌注，保持電極組織界面低溫，并不能反映創(chuàng)痕真實(shí)情況，此時(shí)我們須密切關(guān)注輸出功率

7、射頻儀為了達(dá)到目標(biāo)溫度而保持高功率輸出。 灌注消融中，盡管逐漸調(diào)高功率輸出，溫度始終處于低水平，溫度已經(jīng)不能反映組織深部溫度，此時(shí)應(yīng)關(guān)注功率和阻抗灌注射頻消融技術(shù) 溫度監(jiān)控灌注皮管堵塞導(dǎo)致灌注停止，電極溫度陡升超過50度，射頻儀自動(dòng)停止放電灌注射頻消融技術(shù) 溫度監(jiān)控在高流量灌注消融過程中，頭電極溫度也必須時(shí)刻監(jiān)測(cè)，原因有三：溫度過高，如超過50度，表示灌注流量不夠或管道有問題；當(dāng)開始放電后，電極溫度必須有1至2度的升高，表明電極組織貼靠良好；當(dāng)放電時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)（如AF消融）溫度過高可能提示消融儀過熱？注意散熱。灌注射頻消融技術(shù)能量散失消融過程中兩個(gè)能量傳遞的途徑：液體（血液和灌注鹽水）組織良好的

8、電極組織接觸灌注射頻消融技術(shù) 能量散失電極組織貼靠程度和阻抗決定能量傳遞選擇哪條途徑因?yàn)辂}水的阻抗值比血液低，在開放式灌注消融中，鹽水的灌注會(huì)增加能量的散失良好的貼靠會(huì)有效減少能量損失溫度曲線比較傳統(tǒng)導(dǎo)管消融：導(dǎo)管頭端電極升高至65C，會(huì)導(dǎo)致結(jié)痂和血栓形成的危險(xiǎn) THERMOCOOL 灌注導(dǎo)管消融：灌注鹽水對(duì)頭電極進(jìn)行冷卻，維持在較低的溫度，有效的降低了結(jié)痂和血栓的形成與普通導(dǎo)管損傷對(duì)比普通導(dǎo)管消融效果當(dāng)設(shè)置的功率輸出大幅提高后，消融的損傷范圍并沒有很大提高THERMOCOOL 導(dǎo)管消融效果隨著輸出功率提高，消融范圍也相應(yīng)擴(kuò)大冷鹽水技術(shù)的優(yōu)勢(shì)對(duì)電極周圍血液的持續(xù)沖刷安全性-減低血液凝結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)：

9、血栓，血痂-降低心包填塞的可能輸出更多的能量有效性 -降低心肌表面溫度灌注技術(shù)的臨床應(yīng)用控制模式的選擇灌注流速對(duì)損傷大小的影響灌注流速對(duì)血栓形成的影響灌注模式的參數(shù)設(shè)置消融模式的選擇傳統(tǒng)射頻消融一般選擇溫度控制模式，而對(duì)于鹽水灌注消融最好選擇功率控制模式恒定功率輸出：整個(gè)消融過程按照預(yù)設(shè)功率恒定輸出滴定功率輸出：消融過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)電生理參數(shù)，逐漸調(diào)高功率傳統(tǒng)消融灌注消融灌注射頻消融技術(shù) 溫度控制模式（消融前）灌注射頻消融技術(shù) 溫度控制模式（消融后）鹽水灌注導(dǎo)管頭端溫度始終保持低水平，不能準(zhǔn)確判斷組織溫度Nakagawa et al. Circulation 1995冷鹽水試驗(yàn)結(jié)果組織溫度同電極

10、溫度無關(guān)3.5mm深度損傷最大Nakagawa H, Circulation. 1995;91:2264灌注流速對(duì)損傷大小的影響灌注射頻消融技術(shù) 創(chuàng)痕形狀傳統(tǒng)消融：創(chuàng)痕的最大直徑鄰近組織表面灌注消融：組織表面受到冷卻，創(chuàng)痕較小，最大直徑位于組織深部灌注速度或流量的確定輸出高能量時(shí)灌注流量增加可減少焦痂或血凝發(fā)生電極界面溫度80焦痂或血凝形成在恒定功率輸出情況下：高流量產(chǎn)生小創(chuàng)痕低流量產(chǎn)生大創(chuàng)痕在恒定流量情況下：高功率產(chǎn)生大創(chuàng)痕Weiss C, Pacing 2002 Apr;25(4 Pt 1):463-90.630.1cm10.1cm0.880.2cmWeiss C, Pacing 2002

11、 Apr;25(4 Pt 1):463-9灌注流速越大,表面損傷越小111mm92mm5 ml/min81mm*61mm*20 ml/min(*p0.05)30 W30 WAntz et al, Z Kardiol, 2000灌注流速越大,表面損傷越小02004006008001000120010173060Volume (mm3)Irrigation Rate (ml/min)灌注流速對(duì)損傷大小的影響10 ml/min17 ml/min30 ml/min16.0 1.71.0 0.4 15.2 1.42.3 0.4 14.7 114.1 0.93.0 0.43.9 0.68.5 1.6 8.

12、8 0.78.9 0.6 14.61.613.1 1.711.5 1.410.7 1.68.4 0.760 ml/min50 Watts, 60 sec17 ml/minRFRF0 ml /min灌注流速對(duì)損傷大小的影響30 ml/minRF頭端溫度 損傷界面的直徑 損傷深度 損傷容積 (沒有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)在設(shè)定的輸出功率下灌注流度對(duì)血栓形成的影響血栓形成的條件血栓的形成與消融電極頭端溫度無關(guān)血栓往往在電極組織界面溫度超過80oC時(shí)發(fā)生小于30W消融時(shí)，設(shè)置為17ml/min，電極組織界面溫度71oC，不會(huì)形成血栓25303540455055606570010ml/min17ml/ml30

13、ml/min60ml/minPeak Electrode TemperatureThrombus FormationDuring RF Application at 30 Watts(C)P 0.05 P 0.05P 0.05 No ThrombusThrombus Formation(n=13)(n=13)(n=24)(n=14)Nakagawa, H., 2006-2007, THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery, Univ. Oklahoma.010ml/min17ml/ml30ml/min60ml/min253035404550556065

14、70Peak Electrode Temperature(C)*P 0.05P 0.05P 0.05*Impedance RiseNo ThrombusThrombus FormationThrombus FormationDuring RF Application at 50 Watts(n=21)(n=21) (n=20)(n=14)Nakagawa, H., 2006-2007, THERMOCOOL Irrigated Tip Catheter Mastery, Univ. Oklahoma.灌注模式的參數(shù)設(shè)置冷鹽水工作模式All in One系統(tǒng)流速設(shè)定參考在消融放電前2-5秒鐘發(fā)動(dòng)在消融放電結(jié)束后2-5秒鐘停止功率設(shè)定參考請(qǐng)以最低推薦功率開始手術(shù)每次遞增5W，直到達(dá)到透壁性損傷1 *如果應(yīng)用低功率設(shè)置無法達(dá)到透壁性損傷可以將功率輸出上升至30W，當(dāng)導(dǎo)管