新版糖尿病酮癥酸中毒治療和護(hù)理課件

1、糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理2013-8-5趙超杜某某，青年女性，因惡心嘔吐3天，憋喘1天，意思不清半天于6-19入住內(nèi)分泌科，查體:T 38.3 P 132次/分 R 25次/分 Bp 88/45，昏迷狀態(tài)，憋喘貌，呼吸深快，重度肥胖，全身皮膚可見多處花斑。當(dāng)日因病情加重轉(zhuǎn)入icu給予氣管插管，機(jī)械通氣。消炎，控制血糖，補(bǔ)液，升壓，床邊血濾等治療。患者于6月23日死亡 輔助檢查：急診血糖高達(dá)測(cè)不出，電解質(zhì)CO2 2.2mmol/L K:3.0mmol/L 診斷 ： 糖尿病酮癥酸中毒昏迷 低血容量性休克 肥胖癥 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1 了解糖尿病 2.熟悉糖尿病酮癥酸中毒的定義、誘因、 診斷; 3.掌握糖

2、尿病酮癥酸中毒的護(hù)理要點(diǎn); 糖尿病由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢 性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。代謝紊亂癥候群：“三多一少”多尿、多飲、多食和體重減輕；皮膚瘙癢其他：四肢酸痛麻木、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。分型1型糖尿病 胰島功能完全喪失 臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病2型糖尿病 胰島功能相對(duì)喪失 臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病 屬于女性壬辰期間引起的暫時(shí)性血糖升高 分娩后大部分都可以自行痊愈 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化；糖尿病微血管病變：糖尿病腎病，視網(wǎng)膜病變；糖尿病神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變常見；糖尿病足急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（diabe

3、tic ketoacidosis DKA）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：誘因感染、急性腸胃炎、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)等；表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；感染：癤、癰等化膿性感染；真菌性陰道炎；泌尿系感染等。什么是酮癥酸中毒？ 糖尿病酮癥酸中毒DKA（diabetes ketoacidosis）： 是由于胰島素不足以及升血糖激素不適當(dāng)升高，引起 糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平 衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的 臨床綜合癥。 糖尿病酮癥酸中毒(機(jī)制)糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，產(chǎn)生大量酮體。血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排除體外增多稱為酮尿，

4、臨床上統(tǒng)稱為酮癥。酮體中乙酰乙酸和羥丁酸大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。主要誘因有哪些？ 任何能引起體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素，都可能引起酮癥酸中毒的發(fā)生，常見的誘因如下：1. 感染是常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā) 作。 2. 急性心肌梗死、中風(fēng)、手術(shù)、精神緊張等引起應(yīng)激狀 態(tài)時(shí)。3. 胃腸道疾病引起嘔吐、腹瀉、厭食，導(dǎo)致重度失水和 進(jìn)食不足。4. 胰島素劑量不足或原使用胰島素治療的患者突然中斷 使用。 5. 妊娠和分娩。 6. 對(duì)胰島素產(chǎn)生了抗藥性。 7. 過多進(jìn)食含脂肪多的食物、飲酒過度或過度限制進(jìn)食 糖類食物(每天小于100克)。 8. 其他不

5、明因素約占10%-30%。 酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況:輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無(wú)酸中毒;有輕、中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無(wú)昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)主要有哪些?癥狀和體征 1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀 DKA代償期，病人表現(xiàn) 為原有糖尿病癥狀如多尿、口渴等癥狀加重，明顯乏力，體重減輕;隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。少數(shù)病人尤其是1型糖尿病患兒可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱而易誤診為急腹癥。2.酸中毒大呼吸和酮臭味 表現(xiàn)為

6、 呼吸頻率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，當(dāng)血 pH7.2時(shí)可能出現(xiàn)，以利排酸;當(dāng)血pH7.0時(shí)則可發(fā)生呼吸中樞受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有類似爛蘋果味的酮臭味。.3 脫水和(或)休克 中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體 征。高血糖導(dǎo)致大量滲透性利尿，酸中毒時(shí)大量排出 細(xì)胞外液中的Na ，使脫水呈進(jìn)水性加重。當(dāng)脫水量 達(dá)體重的5%時(shí)，患者可有脫水征，如皮膚干燥，缺少 彈性，眼球及兩頰下陷，眼壓低，舌干而紅。如脫水 量超過體重的15%時(shí)，則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心 率加快、脈搏細(xì)弱、血壓及體溫下降等，嚴(yán)重者可危 及生命。4. 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期表現(xiàn)為

7、精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、尿糖過高 血糖多為16.733.3mmol/L，有時(shí)可達(dá)55mmol/L以上。酮體 血酮體升高。尿酮體陽(yáng)性。血漿CO2結(jié)合力降低,血漿pH7.35。血?dú)夥治?標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫、緩沖堿低于正常，堿剩余負(fù)值增大，診斷DKA的要點(diǎn)(1)糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者;2型糖 尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。(3)血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧醺?。(4)尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，是DKA的重 要診斷依據(jù)之一。(5)酸中毒，較重的DKA患者多伴有代

8、償或失代償性 酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。 遇到糖尿病酮癥酸中毒的患者我們?cè)撛鯓幼o(hù)理？1.迅速建立靜脈通道 入院立即建立兩條靜脈通道，（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測(cè)血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。 補(bǔ)液原則： 視病情而定，如患者已進(jìn)入中重度脫水階段，無(wú)心肺功能不全者，在2小時(shí)內(nèi)必須立即快速輸入生理鹽水10002000ml，在24小時(shí)內(nèi)需達(dá)總量30006000ml；如患者合并心功能不全，神志不清者應(yīng)減慢速度，并插胃管灌液，方能減輕心肺過重負(fù)荷，避免心力衰竭及肺

9、水腫的發(fā)生；神志清者鼓勵(lì)飲水，能有效地改善脫水癥狀 2.按醫(yī)囑準(zhǔn)確足量使用胰島素 搶救糖尿病酮癥酸中毒病人，使用胰島素與及時(shí)補(bǔ)充液體是非常重要的同步措施。 注射泵輸入法：RI50u+NS50ml(1ml/H即1u/H）按所需劑量連續(xù)不斷的由注射泵靜脈輸入，病人在小劑量胰島素的連續(xù)輸注下血糖應(yīng)以大約3.9-6.1mmol/(L.H)速率逐漸下降。如治療1至2小時(shí)血糖下降不明顯,胰島素輸注率應(yīng)增加，對(duì)于年輕人，有嚴(yán)重酮癥酸中毒高血糖者此劑量可加倍。胰島素的輸注率應(yīng)以血糖保持在10mmol/L最好3.嚴(yán)密觀察病情的變化定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識(shí)、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。如

10、發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時(shí)，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。觀察患者的皮膚、粘膜、聲調(diào)等。如脫水嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會(huì)出現(xiàn)口干、聲嘶、語(yǔ)調(diào)低沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。4.預(yù)防感染 糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感 染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防 為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病 者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會(huì)陰部的清潔 護(hù)理。5.按時(shí)采集血標(biāo)本 為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，及時(shí)調(diào)整各種治療方案，杜絕無(wú)