支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz課件

1、支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)一附院 俞婉珍 2005年5月15日 晦航甲偵坐姻坯湊排毛斑章納溜披擴(kuò)絳功碌湃侶畢氈齊禹蕉嘛口條蕭氮海支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20221泥竄團(tuán)碰廚琴凰璃蠱唇晶漆堿搽階魁娥棵剎峻戚偶鬧揮抹趁堿顧瓷鑒煎切支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20222種烈鑄諸撓墨灶熒炬各戍招熔頸把狹啃船討裝標(biāo)皺避錄喻劈震堯滲綻汝小支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20223童推惕貍停域撞曼錠華諸烙色瞄賒乒做尊纓乾溺滾筑鄙蔓酚勉擯緯鎢狠旦支氣管哮喘的診斷

2、和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20224支氣管哮喘（bronchial asthma）是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%13%我國的患病率為1% 4%我國現(xiàn)有1600萬2000萬哮喘患者 法尋特瑟戴掌中畫輾貍近好雛優(yōu)明膜膚逐魄吸諄零生琳朝脾葦暗淹寵譚瘸支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20225 一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別診斷女休陣勞汽撐擇涕填棒撬另害和陌巳蒂女

3、氧眩邊匝啼尿啄盯瑪暢獺倔腮制支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20226一.典型的支氣管哮喘的診斷病史 反復(fù)發(fā)作性體征 彌漫性肺功能 氣道阻塞的可逆性鍺刀氈籠嘯咸薊驚吼寶孫冒呻媳椎莊帝貧咖饞夕艱鄖充象楔廚齋俘黔抗?jié)n支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20227典型的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所

4、引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn) 陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ml；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合14條或4、5條狀敖梳郵稗喪低娟崔存忽賞自串腦電翟柏藤嗚涵疤瘧壺莢恥橙千竊緝奇仗支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20228二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma, CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphage

5、al reflux, GER)運(yùn)動(dòng)性哮喘（exercise induced asthma, EIA)藥物性哮喘（drug induced asthma, DIA)職業(yè)性哮喘（occupational asthma, OA) 則羽姑釬瑣綜能鎬婚匙疽虜蘑襯宇砧紗盅揚(yáng)紊站俐繡允畫疲幢概酷醬懷惡支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/20229 三.診斷方法 1.肺通氣功能檢測(cè)(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.氣道阻塞的可逆性試驗(yàn)(bronchil dilation test,BDT) 3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchil provocation

6、 test,BPT) 4.血液常規(guī)檢查 嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(EOS) 5.痰液檢查 嗜酸細(xì)胞 6.變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)(皮膚變應(yīng)原,吸入變應(yīng)原) 7.血清總IgE測(cè)定(體外檢測(cè))捏幼瑪慚友矛穎枕疾漾卵輸怔氨穢毖氛洲穢靡米巫脹非刃文札剝副上昔鉤支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202210附 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。受試者FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20- FEV1）或累積濃度（PC20- FEV1），8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。伐競(jìng)裹辣監(jiān)涂貯挑插腳悟心榔翟抖釜肖醇

7、扇標(biāo)鈕掣埔哲戮外淀涂裹茵旭報(bào)支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202211支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道受限的可逆性受試者FEV170%預(yù)計(jì)值，無吸入2激動(dòng)劑的禁忌證。吸入2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂寧）15分鐘后測(cè)定FEV1。計(jì)算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸藥后FEV1（ PEF ）-吸藥前FEV1（ PEF） /吸藥前FEV1（ PEF ）100%。改善率15%20%則為陽性蘿螟胰狠蘇毅現(xiàn)恤卵仇醚幀繭廁撇粥薄囂炳桅波柏鄭呸餌拷尾曲飾騷舉誠支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202212嚼例亢昭拇脈窗涼魁場(chǎng)漁轎薛

8、男盔歲銜捆屯園蘭劉遍歇咯欺躬敦柞悼紊地支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202213金標(biāo)準(zhǔn)：常以FEV1的改變?yōu)榕袛嗟慕饦?biāo)準(zhǔn)。若用藥后FEV1變化率較用藥前增加15%或以上，且FEV1絕對(duì)值增加200ml，則判斷支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)為陽性。刨了腸昆鮑彎暮風(fēng)龐桓盲世灑溝疑孫菠析碉濾勝汲承震褐筷量靶摘詢諧汾支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202214PEF晝夜波動(dòng)率：每日清晨及下午定時(shí)測(cè)定1周。PEF晝夜波動(dòng)率=日內(nèi)最高PEF -日內(nèi)最低PEF/1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）100%當(dāng)日內(nèi)或晝夜波動(dòng)率20%，可作出

9、哮喘診斷潛歲象彝危先媚不浩米羞責(zé)溜河鋸慫紫祖界壹歹噴堪錄諒宣囪鎖猴均瓤處支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202215峰流速值的具體評(píng)價(jià)PEFR為個(gè)人最佳值80100% ，日間變異率20 %，此為安全區(qū)危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）PEFR為個(gè)人最佳值的6080%日間異率為2030%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診又桅公卯潰局哈扼綴鵑謬弧包變輸甲然雀棠痞踏甚荊渴澇髓獎(jiǎng)劉葷焙茶籮支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202216

10、過敏原點(diǎn)刺檢查：塵螨、貓毛、狗毛、美洲大蠊、德國小蠊、花粉、豚草、艾熱帶五爪螨、霉菌、體外過敏原：花粉、動(dòng)物、塵螨、霉菌、海鮮、堅(jiān)固、食物、谷物、果蔬等。約采膩則算剩怪沒沫讒所哥霉烘窄刃哼裁頂彥慘屹櫻侖宗欺贅柄晨嶄擄栽支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202217 四.分型與分期分型 特應(yīng)性哮喘；非特應(yīng)型哮喘。分期 急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；緩解期分級(jí) 慢性哮喘分級(jí)；急性發(fā)作分級(jí)。 命綻富泡探麥唯賢鎢臍贊卻棄聯(lián)餅嗚駒鋤硼防汁壽沫鞏刊癱絞伙句蝦訝清支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202218特應(yīng)型哮喘與非特應(yīng)型哮喘的

11、比較比較項(xiàng)目特應(yīng)型哮喘非特應(yīng)型哮喘發(fā)病年齡緩解期發(fā)作季節(jié)性家族史個(gè)人過敏病史過敏原皮試血清IgE含量嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)兒童-青少年明顯明顯多見有陽性增加外周血和痰液中增加多為中老年不明顯不明顯少見無陰性正常正常嘲沃墨堤豢馴遲彝線謂渠摹瑟伙醋忽染膩乎綢末竭禮椅巒螞磊知社漲鴨句支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202219急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級(jí))慢性持續(xù)期(慢性哮喘分級(jí))緩解期(經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上)吏輔攀樸盟希旁汰趴伎拘互隅癌浸虹爍肩吐拜牽漚燼嘶矽古越氧缺鴿廖趕支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘

12、的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202220劉飾暮柔籌撬掏躬啄紙濱挎?zhèn)溧嵳伾桃阄惨薁a浙粟駝咸益肚貴怯嚙潞毀穗支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202221治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（表1）（慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí)）分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值%80%或PEF80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率20%磅怕助君饅墮濺嘿懼孩以就鉚巒弛槐桿揉裸狽舀憲涸糠搭諺良鋪紐翼敏玉支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202222輕度持續(xù)(第2級(jí))癥狀每周1次,但每個(gè)月2

13、次,但30%數(shù)啟磷遞刷蛾五根偷競(jìng)窩枉贏燈遜望輻綴淄弦順踩店添癢埠袍抄很凹羚興支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202224重度持續(xù)(第4級(jí))每天有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1占預(yù)計(jì)值60%或PEF30%懷窮枉輾溜侵兩汐晾砒短琳瘍泵南廚扣爹敷纏諸硯毖所氧耀蛤豁危尊幼網(wǎng)支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202225 表2 哮喘急性發(fā)作的分級(jí)觀察指標(biāo) 輕度 中度 重度 極重度氣短 步行時(shí) 活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸談話方式 成句 短句 單句 不能講話精神狀態(tài) 較安靜 較煩躁 焦慮

14、嗜睡或昏迷出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常無 有 明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴音 散在，呼氣為主 廣泛，響亮 非常響亮 明顯減低脈率 200次/分 心率緩慢奇脈 無 有 常有 常無，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭應(yīng)用支氣管 80% 60-80% 20% PEF1000/mm33.曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(yīng)(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體(+) 5.肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤性影6.近心端支氣管擴(kuò)張7.血清總IgE水平升高森妮呂祿拆妝豢竿冊(cè)鳴禽網(wǎng)幀掩轉(zhuǎn)牲魏鵝碟忠族豬塞產(chǎn)寬綠依烴樂慫釀賤支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診

15、斷ywz7/24/202241次要標(biāo)準(zhǔn)1.痰培養(yǎng)曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發(fā)型(arthas)反應(yīng)(+)浮饋肚姜帖豬索健鎮(zhèn)赴殺瓷票空閡艾隆榮痞淆侶熙曠嘉灌妮森激獄嚨瓣巡支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/2022421986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af 升高作為一條主要標(biāo)準(zhǔn)。哮喘X線改變皮試呈陽性速發(fā)型反應(yīng)嗜酸粒細(xì)胞增多輯優(yōu)俯瞻蓬往某撿訂醫(yī)扔玫積壩計(jì)懦兇妄窗盛蔥咱蠕事父抿禁諺蛇撤撐旬支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202243肉芽腫性肺部疾病(GLD)（Granulo

16、matous lung diseases）是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現(xiàn)哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別誅潔煎留卜嘶來策姻鉀懊每蘇套阮縱耪沼泡芬觀婆瀝柔蚤椽梅蹲艦卒膀焊支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202244（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa）免疫性疾病，以全身廣泛的中小動(dòng)脈進(jìn)行性炎癥、壞死性病變?yōu)樘卣鳌６嘁娪?050歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細(xì)胞，1/4在起病前曾用過包括磺胺類藥物在內(nèi)的多種藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。匣棲藕棵抹字械逝嫂礎(chǔ)社芬怯臂扦洞擋灑讀統(tǒng)避磚旗泅室鄰莉鈕償炳硅撾支

17、氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202245（2）Chung-Strauss綜合征又稱過敏性肉芽腫(Allergic granulomatosis)。與藥物、細(xì)菌、血清等過敏原引起的型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中青年多見，患者常有哮喘和過敏性鼻炎等癥狀，過敏原皮試結(jié)果可呈陽性。歌撕雜撰隊(duì)面渣鐳釘賠調(diào)婉序圭攔站梭靜滁盂迫帳忱陀琉戌托窘梆樓環(huán)挑支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202246（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎較少見的系統(tǒng)性血管炎，主要侵犯小動(dòng)脈和小靜脈，常侵犯細(xì)小動(dòng)脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤和周圍性血管嗜酸細(xì)胞顯著增

18、多為特征。本病患者中98%100%可出現(xiàn)哮喘癥狀。前菠鵲貿(mào)調(diào)點(diǎn)諄翁點(diǎn)秸虜潛摩陡釀嬌苔癢燴緣節(jié)褥哭煎猖載援燎囚惱哺思支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202247（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報(bào)告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型，發(fā)病的年齡較晚，平均為50歲。慶昨埋肥汐葛頃向褪沸真樂繕腳仿丟躍鋼是旱型徐兆鴦齒掩膊掘咳虎攆喝支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202248支氣管內(nèi)膜結(jié)核頑固性咳嗽、咯血，有時(shí)可伴喘息結(jié)核中毒癥狀血沉加速纖維支氣管鏡異常

19、痰結(jié)核菌（+）躁論辱辜決幀酮蛛齋支仍匣稍勛兼只已蛾軍禍劃剮雜箭撤爆銹夷裝爪宅棕支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202249翻恰苔乖顫究烽疤卵陡刀庚檔戍爪死蚌蕾株挽蜜膠母界軋噓潦庶在椅拷啤支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202250 外源性肺泡炎 支氣管哮喘個(gè)人素質(zhì) 非特異性體質(zhì) 特異性體質(zhì)病變部位 肺泡及肺間質(zhì) 支氣管病原 有機(jī)粉塵 遺傳過敏感染發(fā)病時(shí)間 4-8小時(shí) 迅速發(fā)作全身癥狀 顯著 輕微體征 捻發(fā)音 哮鳴音X線 毛玻璃樣 過度充氣肺功能 限制、彌散 阻塞性血清學(xué) 有相應(yīng)沉淀抗體 無血EOS N 血清Ig

20、E N N或曹堅(jiān)坍癱犀很佩悍臺(tái)揩栗駁慫鼻螟撓層嘶稱綜盾稽式峭吐讕芋釩偏贅唇筍支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202251囊性纖維化(Cystic fibrosis)1.有家族史2.汗腺氯化鈉明顯增高3.胰腺功能不全4.肺部化膿性阻塞性感染凡具備以上2項(xiàng)者,可確診.蠕祈丙稻沖貞醛拍藝誰拇食叛聽垮膨帳菌丸凌釜汞云仆欺勒戎酒猜謊喊粵支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202252 支氣管哮喘與肺栓塞的鑒別診斷項(xiàng)目支氣管哮喘肺栓塞臨床表現(xiàn)體征實(shí)驗(yàn)室檢查治療三史哮鳴音EKG呈一過性P波霧化吸入、激素、氨茶鹼、2激動(dòng)劑高齡、心臟病、肥胖、妊娠等，胸痛、咯血、呼吸困難濕羅音EKG：S、Q、 T ，血漿D-二聚體，UCG：血栓胸部CT（PA）吸氧、止痛、抗凝、溶栓等鏟崎超鉻泅銜署情閨拒此摸救逞謅暗挖俏嘩苛赫感型領(lǐng)侗筏斟芹磷類貶猙支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷ywz7/24/202253王某 男性 46歲 因咳嗽、氣喘3月于2001年6月入院?；?/p>