ICU營養(yǎng)治療-PPT課件

1、ICU營養(yǎng)治療 一、概 述 20世紀70年代以前，營養(yǎng)治療很難實現 1968年，Dudrick提出的TPN方法 近年來，理論和臨床實踐有了較大進展,出現 許多新概念和新策略 腸內與腸外兩大途徑 代謝支持和代謝調理 營養(yǎng)治療目的轉變 新興學科的出現二、營養(yǎng)物質的代謝碳水化合物代謝蛋白質和氨基酸代謝脂肪代謝維生素作用及需要量礦物質需要量微量元素的需要量 碳水化合物代謝（1）碳水化合物占每日攝入熱量的50%70%碳水化合物的消化吸收： 主要在近端小腸內吸收，約75%在近端70cm空腸 淀粉（淀粉酶）麥芽糖、麥芽己糖、異麥芽糖、臨 界糊精等葡萄糖糖的分解代謝： 有氧氧化途徑：1mol葡萄糖38mol或

2、36molATP 酵解途徑： 1mol葡萄糖2molATP 是機體出現氧債時、成熟的紅細胞供能的主要途徑 ，神經細胞、白細胞、骨髓等代謝活躍，耗能多的組織提供部分能量 碳水化合物代謝（2）糖原的合成與分解： 體內葡萄糖較多時，大部分轉化為脂肪，小部分以糖原的形式儲存 ：肝糖原重70100g ，肌糖原180300g糖異生：部位：主要在肝、腎 主要原料：乳酸、氨基酸、甘油 生理意義：依賴葡萄糖供能的組織當葡萄 糖不足時提供能量；維持血糖水平；補充或 恢復糖原的儲備；防止乳酸中毒 碳水化合物代謝（3）糖代謝的調節(jié) 主要依靠激素調節(jié)：胰島素、胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素； 酶水平的調節(jié)是

3、最基本的調節(jié)方式和基礎腸外營養(yǎng)時葡萄糖代謝和應用 靜注葡萄糖，保持血漿葡萄糖濃度最小變化的兩個過程： 通過降低內源性葡萄糖的產生 增強葡萄糖的消除。 輸注葡萄糖抑制糖異生，達到省氮目的 蛋白質和氨基酸代謝（1）蛋白質的消化 胃中胃蛋白酶作用分解成多肽及少量氨基酸 小腸中蛋白酶及肽酶水解成氨基酸蛋白質的吸收： 游離氨基酸形式：主動轉運過程 寡肽形式：小腸功能減退時，其轉運率不變。蛋白質和氨基酸代謝（2）氨基酸的代謝 三條途徑 部分游離氨基酸結合到組織蛋白質中，由于蛋白質的分解，再回到游離氨基酸池中，合成蛋白質 部分游離氨基酸進行分解代謝，其碳架產生CO2排出或轉變?yōu)樘窃椭?，同時氮以尿素形式清

4、除物。 一些游離氨基酸合成新的含氮化合物，如嘌呤堿、肌酸和腎上腺素蛋白質和氨基酸代謝（3）蛋白質代謝的調節(jié) 氨基酸、糖、脂肪等通過多種途徑影響蛋白質的代謝：提供蛋白質合成的前體通過自身分解代謝提供機體蛋白質代謝所需能量通過其他途徑影響：如調節(jié)蛋白質轉運的基因表達、mRNA合成、各種酶的活性胰島素是調節(jié)機體蛋白質代謝的主要激素通過抑制胞液形成、穩(wěn)定溶酶體、降低游離組織蛋白D活性而影響溶酶體，從而抑制蛋白質分解刺激轉錄過程，增強基因表達及肝臟白蛋白mRNA含量和骨骼肌肌質球蛋白重鏈合成，刺激肽鏈合成的啟動因子，從而促進蛋白質合成蛋白質和氨基酸代謝（4） 營養(yǎng)支持對蛋白質和氨基酸代謝的影響外源性蛋白

5、質和氨基酸的攝入時，蛋白質合成增加而內源性蛋白質分解減少應激狀態(tài)下補充谷氨酰胺有利于改善機體氮平衡輸注脂肪乳劑可抑制肌肉氨基酸的釋放，省氮效應輸注葡萄糖時機體氨基酸的使用率下降 脂肪代謝（1）脂肪的合成代謝三酰甘油是機體儲存能量的形式合成三酰甘油的主要場所：肝臟、脂肪、小腸合成三酰甘油的主要原料：葡萄糖供給的甘油和脂肪酸脂肪合成的基本途徑：單酰甘油和二酰甘油途徑脂肪的分解代謝脂肪動員：水解為游離脂肪酸和甘油 三酰甘油脂肪酶起關鍵作用脂肪酸脂酰CoA 入線粒體氧化脂肪代謝（2）腸外營養(yǎng)時脂肪乳劑的代謝脂肪乳劑結構類似乳糜微粒，不含載脂蛋白，快速或大劑量輸注脂肪乳劑時，易形成三酰甘油血癥不能水解的

6、脂肪乳劑顆粒被網狀內皮系統(tǒng)或肝細胞攝取進行細胞內水解，將影響機體網狀內皮細胞系統(tǒng)功能理想輸注速度是0.1g/Kg體重/h三酰甘油。因此，10脂肪乳劑500ml需要810小時輸完，提倡全合一系統(tǒng)（total in one）三、機體正常能量代謝基本概念機體能量代謝測定 直接測定法 主要用于科研 間接測定法 臨床常用基 本 概 念基礎能量消耗 basal energy expenditure,BEE食物的生熱效應 diet-induced thermogenesis,DIT兼性生熱作用 facultative thermogenesis,FT運動生理效應 the thermice effect of

7、 exercise,TEE 機體能量代謝間接測定法兩個重要原則: 能量守恒 化學反應的等比定律概念: 食物的熱價 食物的氧熱價 呼吸商 (RQ)三種營養(yǎng)物質氧化時的幾種數據營養(yǎng)物質產熱量(Kj/g)耗氧量CO2產量氧熱價呼吸商物理熱價生物熱價營養(yǎng)熱價L/gL/gkJ/LRQ糖17.1517.1516.70.830.8321.001.00蛋白質23.4317.9916.70.950.7618.800.80脂肪39.7739.7537.772.031.4319.700.71Weirs間接測熱法計算REE公式REE(kcal/d) =3.9(Vo2)+1.1(Vco2-2.17UN 1440 式中V

8、o2為氧耗量(L/min), Vco2為CO2產生量(L/min), UN為尿氮機體能量消耗的估算式Harris-Bencdict公式BEE(kcal/d) (男) =66.473 0+13.751 3W+5.003 3H-6.775 0ABEE(kcal/d) (女) =655.095 5+9.563 4W+1. 849 6H-4.675 6A 應激系數: 輕1.3 中1.5 重1.75 四、危重病人的代謝改變、支持、調理危重病人代謝改變機制危重病人代謝紊亂特征危重病人代謝支持、調理（免疫調理）危重病人營養(yǎng)和制劑選擇危重病人代謝改變機制 交感神經的興奮 胰高血糖素胰島素下丘腦垂體軸興奮 糖皮

9、質激素、醛固酮、生長激素、甲狀腺素促分解代謝激素增高水平明顯高于促合成代謝激素。細胞因子和內毒素的釋放 IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF危重病人代謝紊亂特征 糖代謝：血糖 Sepsis病人對外源性葡萄糖脂肪代謝 脂肪氧化供能，不因輸入葡萄糖而受抑制 感染和饑餓的重要區(qū)別 Sepsis病人，使脂肪廓清能力降低蛋白質代謝： BCAAAAA 負氮平衡。危重病人代謝支持、調理（免疫調理） 強調脂肪與碳水化合物混合供能，兩者比例4：6；減少葡萄糖負荷，5mg/Kg/min；非蛋白質熱量氮下降 至100Kal：1g，蛋白質增到23gKg/d；提供特殊營養(yǎng)物質 谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、生長激

10、素 表皮生長因子、w3脂肪酸等危重病人營養(yǎng)和制劑選擇 支持途徑 TPN、TPN+EN、EN制劑選擇EN時宜選擇 要素膳如百普素、百普力、能全力等五、營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng) 輸入徑路: 中心靜脈 外周靜脈 門靜脈腸內營養(yǎng) 輸入徑路: 口服 鼻胃、十二指腸 、空腸插管 胃造瘺術 空腸造瘺術 腸外營養(yǎng)+腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與護理監(jiān)測:每日出入量 、生命體征變化 、 尿糖和血糖 血清電解質 、 血常規(guī) 、 肝腎功能 、血脂濃度 血酯廓清實驗 、 體重 、人體測量 、氮平衡 血清蛋白質 、 血氣分析 、膽囊B超 、肌酐/身高 尿3-甲基組氨酸含量 、 遲發(fā)性皮膚反應 護理:置管前 、置管時 、 置管后

11、 觀察不良反應和并發(fā)癥 、 導管的拔除 腸 內 營 養(yǎng)腸內營養(yǎng)優(yōu)點 營養(yǎng)物質經門靜脈到肝臟，有利于蛋白質合成和代謝調節(jié)長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，易發(fā)生腸道菌群易位，而腸內營養(yǎng)有利于維持腸道粘膜結構和功能完整腸內營養(yǎng)符合生理功能狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，而腸外營養(yǎng)使內臟血流和心輸出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質所需要的能量增加在攝入相同熱量相同氮量情況下，經腸內營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于腸外營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)對技術，設備的要求低，操作方便，易管理，費用低腸內營養(yǎng)治療適應征（一） 意識障礙病人老年性癡呆、嚴重抑郁癥、神經性厭食吞咽困難和失去咀嚼能力的病人上消化部分梗阻或手

12、術病人高代謝疾病、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴重感染消化道瘺病人，一般適應于低流量瘺或瘺的后期術前準備和術后營養(yǎng)不良的病人，特別需腸道手術者腸內營養(yǎng)治療適應征（二）短腸綜合癥的腸代償階段胰腺疾病的后期階段慢性營養(yǎng)不良、惡性腫瘤放化療及免疫缺陷性疾病肝、腎、肺功能不全或MODS、MOF者某些特殊病人如臟器移植腸外營養(yǎng)的補充和過渡腸內營養(yǎng)的治療禁忌癥 完全性機械性腸梗阻、持續(xù)性麻痹性腸梗阻胃腸道出血嚴重腹腔感染史；嚴重應激狀態(tài)早期、休克短腸綜合癥早期高流量空腸瘺，缺乏足夠的小腸吸收面積持續(xù)嚴重嘔吐、頑固性腹泄嚴重的小腸結腸疾病急性胰腺炎早期糖代謝異常、氨基酸代謝異常者，不應要素膳腸內營養(yǎng)的監(jiān)測 喂養(yǎng)管

13、位置的監(jiān)測 X線、注入造影劑、pH值胃腸道耐受性監(jiān)測 胃殘留液量測定不大于前1小時輸入量的2倍代謝方面的監(jiān)測營養(yǎng)方面的監(jiān)測腸內營養(yǎng)治療的并發(fā)癥 機械方面的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 （1）惡心、嘔吐 （2）腹泄 滲透壓所致的腹瀉 脂肪吸收不良所致腹瀉 乳糖酶缺失所致的腹瀉 營養(yǎng)液溫度過低所致的腹泄 低蛋白血癥所致的腹泄 綜合因素所致的腹泄；代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥：如吸入性肺炎 EN腹泄等評價腸內營養(yǎng)制劑的重要參數 熱量密度：4.18Kj/ml 8.36Kj/ml蛋白質含量：含氮2224，標準20%白質來源：整蛋白、蛋白水解物、氨基酸滲透壓：550mmol/L為顯著高滲。脂肪含量：標準型20 低脂型520

14、 極低脂型5。脂肪來源：MCLCT；LCT或MCT，MCT膳食纖維常見危重癥營養(yǎng)支持對腦血管意外不能進食病人的治療作用 器官移植病人的營養(yǎng)支持治療 對腦血管意外不能進食病人的治療作用每天給1000ml能全力兼顧了能量及液體的平衡降低應激性潰瘍的發(fā)生維持腸粘膜屏障，減少腸源性感染。促進腸蠕動，增加腸血流，防止便秘和腹泄器官移植病人的營養(yǎng)支持治療移植病人的營養(yǎng)狀況評估術前營養(yǎng)治療及其對移植結果的影響肝移植病人的能量消耗 REE高于HB公式的能量消耗3638 蛋白質需要量 與術后并發(fā)癥、皮質激素的量有關 排斥反應中蛋白質的需要量增加住院期間對脂肪和糖的攝入量減少使用FK506引起的長期營養(yǎng)治療問題

15、高膽固醇血癥、高血壓、高鈣血癥、高血糖、眼腫谷氨酰胺 在危重癥患者治療中的作用主要內容歷史回顧谷氨酰胺的生理作用谷氨酰胺耗竭的臨床后果補充谷氨酰胺對重癥患者治療的重要作用使用谷氨酰胺治療的重癥患者的臨床預后谷氨酰胺在代謝中的功能 新陳代謝途徑的重要中間體合成嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸的前體物質腎臟產氨的主要物質，調節(jié)酸堿平衡在組織間運輸氮源，調節(jié)氨基酸代謝動態(tài)平衡粘膜和免疫系統(tǒng)等快速增殖細胞的主要能量來源Bergstrm et al. 1974, Meister 1983, Windmueller 1982, Souba 1991, Newsholme 1990 谷氨酰胺和腸道代謝腸道供給的目

16、標為門脈& 消化道免疫系統(tǒng)腸道高吸收率 (50-70%代謝)腸道谷氨酸和其他前體可替代無腸道供給時動脈谷氨酰胺很重要維持合成、保護和免疫機制腸道合成代謝的前體 (AA & 蛋白質)谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，瓜氨酸（精氨酸）和脯氨酸低灌注時保護性& 缺血/再灌注損傷谷胱甘肽 & 熱休克蛋白有助于溶質運輸的能量來源谷氨酰胺和免疫系統(tǒng)ICU 病人血漿谷氨酰胺水平下降單核細胞& 淋巴細胞功能損害提高粘膜免疫狀態(tài)呼吸道粘膜 IgA 依賴GALT改善細胞保護內源性炎性反應熱休克蛋白，減少單核細胞TNF 釋放, GSH & taurine 產生恢復 Th1 淋巴細胞反應Il-2, IFN-,

17、 巨嗤細胞活化HLA-DR & 細胞免疫促成快速克隆擴增& 細胞因子釋放谷氨酰胺和谷胱甘肽手術創(chuàng)傷和嚴重疾病時常伴有肌肉谷胱甘肽濃度的降低，分別下降40和60肌肉組織內GSH對GSSG的比例下降，提示氧化應激狀態(tài)的存在谷胱甘肽含量的下降伴有細胞內谷氨酰胺的損耗，分別為 50% 和 70%Luo et al. 1996; Hammarqvist et al. 1997谷胱甘肽(谷氨酸-半胱氨酰-甘氨酸)谷氨酰胺半胱氨酸、甘氨酸谷氨酰胺合成酶外源性谷胱甘肽不能在細胞內達到足夠的濃度谷氨酸不能進入細胞，必須依靠谷氨酰胺作為載體才能在細胞內合成谷胱甘肽細胞膜谷氨酸谷氨酰胺和谷胱甘肽谷氨酰胺的充足供應?

18、 谷胱甘肽 (GSH)合成需要大量谷氨酰胺細胞內低水平的谷氨酰胺將導致谷胱甘肽庫的枯竭。 Hammarqvist et al., Crit Care Med, 25, 78, 1997 Wernerman et al., Proc Nutr Soc, 58, 677, 1999 Luo, 1999目前報道: 谷氨酰胺雙肽的靜脈輸入可減輕創(chuàng)傷后人體肌肉內谷胱甘肽的損耗。 Flring et al , Clin Sci 2003, 104: 275 - 282谷氨酰胺和細胞水合提高細胞水合作用 (水腫) - 合成代謝的增長信號胞內水合下降（收縮） - 分解代謝反增長細胞水合狀態(tài)的變化是肌肉谷氨酰胺

19、含量和蛋白質轉換的聯(lián)系紐帶由于肌肉組織內含量很高,肌肉細胞水含量和氮平衡呈負相關關系Husinger et al 1993 Lancet谷氨酰胺和細胞水合幻燈片顯示了氮平衡和肌肉水含量的關系谷氨酰胺和細胞水合 肌肉和肝臟細胞集中攝入 細胞水合增強 激發(fā)合成代謝信號 腸外谷氨酰胺營養(yǎng)可改善細胞水合狀態(tài)從而改正和逆轉分解代謝 臨床觀察結果一致: 谷氨酰胺補充的腸外營養(yǎng)可減輕細胞外水分的增多Scheltinga et al 1991; Ziegler et al 1992; Jiang et al 1999; Schloerb & Amare 1993Schloerb &Skikne 1999; M

20、orlion et al 1998 谷氨酰胺和細胞能量谷氨酰胺可能是心臟保護和搶救劑 Khogali et al 1998, 2002; Wischmmeyer et al 2003氨基酸(2.5mM)對缺血再灌注后 ATP/ADP比例的影響Khogali et al. 1998* P0.05 versus 對照組氨基酸(2.5mM)對缺血再灌注后谷胱甘肽濃度的影響Khogali et al. 1998* P 10)GI功能衰竭大多由于嚴重感染 (胸部或腹部)前瞻性、隨機化、雙盲試驗42 例谷氨酰胺 (25gm) 對 - 42 標準營養(yǎng)方案等熱量、等氮量谷氨酰胺-PN腸外營養(yǎng)天數對照-PN腸外

21、營養(yǎng)*10 days *對照組營養(yǎng)時間超過10天時生存率下降 p = 0.03 Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295-302危重病人接受含谷氨酰胺腸外營養(yǎng)的6個月預后 營養(yǎng)持續(xù)時間 & 存活率 200180160140120100806040200 ...0存活率從入院到6個月的天數谷氨酰胺 57%試驗前 38%對照組 33%24/4214/4210/26長期存活率明顯改善, *p=0.049危重病人接受含谷氨酰胺腸外營養(yǎng)的6個月預后Griffiths, Jones, Palmer. Nut

22、rition 1997; 13:295-302*ICU病人營養(yǎng)支持時間達到或超過5天52 of the 84 patients randomised in Griffiths et al, Nutrition 1997; 13: 295-302 *P=0.05Griffiths RD et al Nutrition 2002; 18:546-552谷氨酰胺、感染、MOF &死亡ICU 獲得性真菌感染Griffiths RD et al Nutrition 2002; 18:546-552感染和多器官功能衰竭MOF病人感染更為常見ICU病人感染的預后不佳這是將MOF和死亡等同的原因?或者只是因為

23、MOF病例更易患感染?未能恢復離開ICU (或早期死亡!)ICU 住院期延長，感染率升高免疫系統(tǒng)功能不足愈合和恢復能力也有下降?應盡量采取預防措施存活的主要決定因素是對抗感染和恢復正常的能力谷氨酰胺與ICU感染及存活率ICU感染次數P=0.0002ICU 病人腸外營養(yǎng)達到或超過5天Griffiths RD et al Nutrition 2002; 18:546-552感染死亡的病例數下降 Gln-TPN 降低了ICU危重病人6個月的死亡率 降低了導管相關性感染的發(fā)生率: 12/25 對 25/27 減少致命性真菌感染的發(fā)生: 0/25 對 6/27谷氨酰胺和ICU獲得性感染:Griffith

24、s Nutrition 2002Griffiths Nutrition 1997為何谷氨酰胺能改善病人生存?糾正條件性缺乏(標準腸外營養(yǎng)加重缺乏)維持細胞保護機制ATP, GSH, HSP, 蛋白質分解抑制 & 合成 重復性組織損傷減少恢復最佳免疫功能侵襲性感染減少，重復感染率下降感染治愈率提高真菌感染率下降 (細胞介導免疫)促進組織修復和痊愈有利于器官損害的恢復多器官功能衰竭的死亡率下降 雙盲試驗Gln 降低了急性期炎癥反應 的強度 Gln 促進淋巴細胞增殖谷氨酰胺-TPN應用于急性重癥胰腺炎De Beaux, Nutrition 1998谷氨酰胺-TPN 應用于急性胰腺炎:Ockenga

25、et al, Clin Nutr 2002 隨機對照試驗 Gln 治療組病人 : 白蛋白水平升高CRP下降TPN 支持時間縮短(10 對 16 天, p 0.05)住院時間縮短 (21對 25 天)谷氨酰胺應用于重度燒傷病人31例重度燒傷病人 (燒傷面積50%) 標準腸道飲食 隨機分組，治療組予靜脈補充谷氨酰胺 (0.57 g/kg.d) 對照組予普通氨基酸結果 : 前白蛋白升高， CRP 下降 革蘭氏陰性細菌減少 : 1/12 對 6/14 (p=0.04) Wischmeyer et al, Crit Care Med 2001 Gln-TPN 降低了骨髓移植病人術后的感染率和住院時間 提

26、高了骨髓移植的療效 谷氨酰胺補充治療對骨髓移植病人有明確療效谷氨酰胺-TPN 和血液科病例Murray & Pindoria, Cochrane data base 2003Ziegler Ann Inter Med 1992Schloerb JPEN 1993谷氨酰胺和高血糖 危重疾病時的高血糖，高度相關的報道 van den Berghe et al 2001; Martinez-Riquelme & Allison 2003相關文獻: 谷氨酰胺的來源是糖耐量不足時治療的關鍵因素 Experimental studies: Ballard et al 1996; Borel et al 19