嚴(yán)重創(chuàng)傷和創(chuàng)面組織修復(fù)與再生新技術(shù)課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷和創(chuàng)面組織修復(fù)與再生新技術(shù)付小兵 全軍創(chuàng)傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室解放軍總醫(yī)院 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院一、創(chuàng)傷的危害二、對(duì)創(chuàng)面治療的需求（一）清創(chuàng)術(shù)(Debridement)外科清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)濕到干紗布清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)高壓沖洗自體清創(chuàng)生物學(xué)清創(chuàng)二、創(chuàng)面治療技術(shù)酶學(xué)清創(chuàng)生物清創(chuàng)（二）基因工程產(chǎn)品促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)生長因子？自然界動(dòng)物人類生長因子加速急慢性創(chuàng)面愈合的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果Groups II- II+ Granulation wound Donor site Chronic woundsTreatment 10.07 16.85 22.37 11.20 healedControl 12.26 20.00

2、 27.38 13.22 unhealedDays 2 3 4 2 Dr. Xiaobing Fu, et al. The Lancet 2019; 352(21): 1661-1664 Dr. Xiaobing Fu, et al. Chin Med J 2000; 113(4): 367-371Dr. Xiaobing Fu, et al. Chin Med J 2019; 115(3): 331-335（三）敷料與創(chuàng)面修復(fù)濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)保持濕潤，利于壞死組織和纖維蛋白溶解保持、促進(jìn)多種生物活性因子的釋放加速肉芽組織的形成不增加傷口感染的危險(xiǎn)減輕疼痛敷料不與新生肉芽組織粘連，避免更換

3、敷料時(shí)的再次機(jī)械性損傷傳統(tǒng)的干性紗布的優(yōu)缺點(diǎn)能創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境的敷料水凝膠類敷料水膠體類敷料泡膜類敷料藻酸鹽類敷料敷料的結(jié)構(gòu)傷口的接觸層Perforated polyurethane filmPerforation吸收層Hydrocellular polyurethane滲液吸收能力 毛細(xì)吸收作用 + 細(xì)胞內(nèi)吸收 =10 x 10 cm 可吸收 75 g滲液 保持滲液能力適應(yīng)癥下肢靜脈潰瘍壓瘡供皮區(qū)使用方法 繃帶固定網(wǎng)套固定貼膜固定固定敷料更換敷料圍繞傷口輪廓吸收滲液（四）組織工程技術(shù)與再生組織工程皮膚是發(fā)展最快的產(chǎn)品之一利用工程學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的原理和方法，在體外人工研制的皮膚代用品，用來修復(fù)

4、、替代缺損的皮膚組織，在一定程度上改善了傳統(tǒng)治療措施的不足，顯示了良好的應(yīng)用前景。 “人造皮膚”2019年3月，世界上第一個(gè)組織工程產(chǎn)品“組織工程皮膚”由FDA批準(zhǔn)上市。2019年11月，我國第一個(gè)同類組織工程皮膚產(chǎn)品獲得SDFA頒發(fā)的注冊(cè)證書，但在產(chǎn)品工藝、產(chǎn)業(yè)化和應(yīng)用上并未獲得突破。組織工程皮膚的發(fā)展歷史商品名 臨床應(yīng)用表皮Epicel 大面積燒傷創(chuàng)面 EpiDex 小面積潰瘍真皮Integra 大面積燒傷創(chuàng)面Alloderm 燒傷創(chuàng)面;軟組織傷TransCyte 燒傷切痂創(chuàng)面Dermagraft 慢性潰瘍復(fù)合皮Apligraf (Graftskin) 慢性潰瘍OrCel 燒傷創(chuàng)面FDA批

5、準(zhǔn)上市的主要組織工程皮膚產(chǎn)品Diabetic UlcerBurn Scar組織工程皮膚的臨床應(yīng)用組織工程皮膚的發(fā)展現(xiàn)狀與正常人皮膚極為相似，但和正常皮膚仍有較大差距！有一定臨床療效，但并不能解決不能解決所有的臨床皮膚缺損問題！組織工程皮膚發(fā)展中存在的問題組織工程皮膚目前所具有的外形、韌性和機(jī)械性能明顯低于天然正常皮膚，沒有毛囊、血管、汗腺以及黑色素細(xì)胞等成分；組織工程皮膚的屏障、免疫、物質(zhì)交換及能量交換等功能仍距正常皮膚有較大差距；組織工程皮膚在臨床應(yīng)用存在移植失敗等風(fēng)險(xiǎn)，目前還不能解決所有的臨床皮膚缺損問題；tissue-engineered skinnormal skin組織工程皮膚無法適

6、用于面部及外露皮膚創(chuàng)面救治，更不能滿足那些欲借此美容患者需求；由于組織工程產(chǎn)品含有活細(xì)胞，相關(guān)產(chǎn)品在生產(chǎn)、運(yùn)輸、保存、使用等環(huán)節(jié)上還存在許多技術(shù)問題沒有完全解決；生產(chǎn)和使用成本居高不下，使得組織工程皮膚的發(fā)展現(xiàn)狀并不樂觀。新一代組織工程皮膚的發(fā)展方向功能化+仿生化+臨床化在解決種子細(xì)胞在體內(nèi)的增殖和轉(zhuǎn)歸等相關(guān)理論問題的基礎(chǔ)上，建立與正常人體皮膚結(jié)構(gòu)和功能相近的組織工程皮膚；臨床使用簡便、安全、有效，能夠快速封閉皮膚創(chuàng)面缺損，加速創(chuàng)面愈合；具有正常皮膚的附屬器官，具有正常的色澤，能分泌汗液和生長毛發(fā)；可以促進(jìn)皮膚移植后的快速血管化，提高移植成功率。代表性論文 Ageing Res Rev 200

7、9; 8: 244-249 (IF6.4) Wound Rep Reg 2009; 17: 427-435(IF2.5) Cell Tissue Res 2009; 335: 317-321(IF2.6) J Surg Res 2019; 136: 204-208 (IF1.8)老一代科學(xué)家的奮斗使中國嚴(yán)重?zé)齻木戎纬晒β蔬_(dá)到98%以上問題：病人的皮膚不能出汗，還不是真正意義上的治愈，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響!（五）干細(xì)胞與汗腺再生如何誘導(dǎo)汗腺再生？小面積淺度燒傷：自然修復(fù)大面積深度燒傷：難以修復(fù)組織工程人工皮：沒有汗腺干細(xì)胞移植技術(shù)：希望之一其它技術(shù)與方法：探索之中汗液成分分析Nammol/LK

8、mmol/LCLmmol/LiCAmmol/LOsmmOsm/kg正常皮膚88.94.5772.70.19183.9治療皮膚81.75.3267.00.32170.5在國際上首先實(shí)現(xiàn)人體再生汗腺獲得成功,通過發(fā)育、神經(jīng)、血管支配、汗液分析等指標(biāo)檢測(cè),證明再生汗腺具有正常的發(fā)汗功能神經(jīng)支配血液供應(yīng)代表性論文 Cell Tissue Res 2019; 326:725-736 (IF2.6) Wound Rep Reg 2009; 17: 427-435(IF2.5) Wound Rep Reg 2009; 17:A66 正常皮膚發(fā)汗陽性對(duì)照側(cè)皮膚發(fā)汗陰性MSCs治療側(cè)皮膚發(fā)汗陽性術(shù)后3個(gè)月, M

9、SCs 移植側(cè)發(fā)汗實(shí)驗(yàn)繼續(xù)陽性，面積比2個(gè)月時(shí)有擴(kuò)大移植手術(shù)后2個(gè)月, MSCs 移植側(cè)發(fā)汗實(shí)驗(yàn)陽性，證明移植的MSCs不僅再生了汗腺，而且還有分泌汗液的功能正常皮膚發(fā)汗陽性對(duì)照側(cè)皮膚發(fā)汗陰性MSCs治療側(cè)皮膚發(fā)汗陽性MSCs 移植側(cè)發(fā)汗實(shí)驗(yàn)繼續(xù)陽性，發(fā)汗面積保持穩(wěn)定對(duì)照側(cè)皮膚發(fā)汗陰性MSCs治療側(cè)皮膚發(fā)汗陽性典型病例2年以上隨訪確證再生汗腺具有持續(xù)和穩(wěn)定的發(fā)汗功能對(duì)照創(chuàng)面1年對(duì)照創(chuàng)面2年治療后創(chuàng)面1年治療后創(chuàng)面2年 利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接,間歇地或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力,促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新穎的、日趨成熟的治療方法。（六）封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing d

10、rainage，VSD）吸取創(chuàng)面的分泌物、消除組織水腫，真空負(fù)壓狀態(tài)能抑制細(xì)菌生長，有效控制感染。VSD作用原理擴(kuò)張創(chuàng)面血管，快速增加血流量，促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，刺激肉芽組織生長 真空引流抑制細(xì)菌生長，保持傷口濕潤環(huán)境。負(fù)壓引流降低組織間的張力，增加血流灌注。負(fù)壓的機(jī)械拉伸作用促使細(xì)胞增生 VSD治療的作用？ 一定的負(fù)壓作用于傷口，能夠快速增加創(chuàng)面血管內(nèi)血流量，促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，刺激肉芽組織生長。同時(shí)充分的引流可減輕水腫、控制感染，抑制細(xì)菌的生長，加速創(chuàng)面愈合，為手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造條件。 急、慢性創(chuàng)面，復(fù)雜創(chuàng)面褥瘡糖尿病足慢性血管疾病潰瘍各種創(chuàng)傷后潰瘍以及放療、化療后潰瘍VSD治療適用范圍

11、？hyperbaric oxygen therapy, HBOT（七）高壓氧治療技術(shù) 一種特殊治療手段,可明顯改善創(chuàng)傷組織供血,增強(qiáng)微循環(huán)功能,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但成本較高、治療過程較復(fù)雜。與負(fù)壓治療有協(xié)同作用，可有效促進(jìn)創(chuàng)面組織血液循環(huán)。 使受損皮膚組織血氧含量、血氧飽合度、血氧分壓、組織含氧量及彌散范圍和毛細(xì)血管的滲透壓得到改善，減少滲出，促進(jìn)上皮細(xì)胞的分裂和側(cè)支循環(huán)的形成，從而使創(chuàng)面修復(fù)加快。 HBOT作用原理 直流電有加快皮膚傷口愈合的作用，特別是對(duì)難治性的傷口或潰瘍有明確的療效。 分為以下幾種類型：高電壓剌激微直流電低壓電療（八）直流電治療技術(shù)(galvanic stimulation,

12、 GS)GS影響傷口愈合的機(jī)制一、刺激組織修復(fù)直流電刺激對(duì)ATP產(chǎn)生和氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)的影響最終導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成增加。表現(xiàn)為傷口處上皮增生加快,膠原合成增加,傷口愈合隨之加快。二、殺菌作用直流電可能通過選擇性反應(yīng)直接殺菌。pH的改變和其他離子濃度的變化引起,導(dǎo)致主電極產(chǎn)生高活性。此外,電流加快中性粒細(xì)胞的游走,促進(jìn)吞噬作用。電流還可能引起傷口周圍組織的收縮,對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生擠壓。三、其他方面電流增加傷口處的血液循環(huán), 提供營養(yǎng),加速代謝產(chǎn)物排出,有利于傷口愈合。 （九）光子治療技術(shù)V08.1.1能量高波長長短低380430470495530570770紫外紫藍(lán)青綠橙紅紅外黃610 光是一種電磁波，具有波粒二

13、象性特征 不同波長的光具有不同的臨床治療效果 610nm770nm的生物特效為通過生物化學(xué)效應(yīng)， 促進(jìn)細(xì)胞快速生長 對(duì)于臨床創(chuàng)面損傷等治療， 640+/-10nm為必選光的生物特性 紫外光：光子能量大，用于殺菌光的臨床應(yīng)用 藍(lán)光：治療新生兒黃疸，美容（治療痤瘡） 黃光：美容（美白、減少黑色素） 紅光：穿透深度深，促進(jìn)傷口愈合、消炎、鎮(zhèn)痛 紅外光：熱輻射效應(yīng)，用于熱療血液循環(huán)改善 SODCAT促進(jìn)肉芽組織生長消炎光化學(xué)效應(yīng)光電磁效應(yīng)光壓強(qiáng)效應(yīng)光刺激效應(yīng)細(xì)胞線粒體細(xì)胞糖元含量增加促進(jìn)DNA/RNA及蛋白質(zhì)合成細(xì)胞有氧呼吸功能增強(qiáng)促進(jìn)ATP分解促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂增加白細(xì)胞的吞噬作用降低5-HT的含量促進(jìn)創(chuàng)面愈合鎮(zhèn)痛酶促反應(yīng)光熱效應(yīng)細(xì)胞色素氧化酶衡量半導(dǎo)體光源的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 光輸出功率 光功率密度 有效*治療面積 有效治療深度* 有效治療定義：臨床與試驗(yàn)表明光功率密度40mW/c，照射治療具有實(shí)際意義40mW/C230mW/C2