中醫(yī)兒科學(xué)第五節(jié)哮喘課件

1、中 醫(yī) 兒 科 學(xué) 第五節(jié)哮喘【概述】 哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的痰鳴氣喘疾病。臨床以發(fā)作性喘息氣急，喉間哮鳴，呼氣延長，嚴(yán)重者不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征。常在清晨或夜間發(fā)作或加劇。 定義：【概述】發(fā)病季節(jié)：四季，冬季及氣候多變時易于發(fā)作。誘因：遺傳夙根或過敏體質(zhì)者氣候驟變，寒溫 失常、魚腥發(fā)物、花粉、絨毛及特殊氣味。發(fā)病年齡：各個年齡，嬰幼兒及學(xué)齡前期最為多 見（16歲較多，學(xué)齡期逐漸下降，3歲以內(nèi)起病者占84.8%）發(fā)病率：中國：1%（西藏0.11%，福建2.03%90年全國90萬 0-14歲兒童流行病學(xué)調(diào)查）6.1% ；臺灣（9.0%） 新加坡20.8%（91年）；

2、 菲律賓（17.6%） 英國13.1%（92年）； 泰國（11.6%） 香港（11.2%）、 馬來西亞（10.9%） 日本0.5%（67年） 4.6%（92年）【概述】青春期以后患者男女之比為2：1 。預(yù)后：預(yù)防、治療，年長后痊愈；發(fā)作頻繁，長期反復(fù)不愈者，則可成為終身痼疾。死亡率：我國缺乏詳細(xì)資料； 美國由80年的0.26/10591年的0.49/105； 巴西04歲組80年3.54/10591年1.1/105?！靖攀觥抗糯t(yī)籍：金元之前多列入喘門。首先命名丹溪心法.喘論“哮喘”，提出“哮喘專主于痰”，并有哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要之說。兒科醫(yī)籍首見于幼科發(fā)揮.喘嗽說:“或有喘病，

3、遇寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也?！币颜J(rèn)識到本病有反復(fù)發(fā)作難以根治的特點?！靖攀觥拷t(yī)家強調(diào)發(fā)病與體質(zhì)因素以及調(diào)護(hù)不當(dāng)有關(guān)。西醫(yī)學(xué)的哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘可參照本節(jié)治療。哮喘病因病機示意圖 內(nèi)因外因肺脾腎不足 伏痰留飲 寒溫失調(diào) 接觸異物 飲食不當(dāng) 情志勞倦 邪入肺經(jīng)引動伏痰,痰阻氣道 肺失肅降,氣逆痰動 哮喘發(fā)作期緩解期外寒內(nèi)飲-寒性哮喘 痰熱感寒-外寒內(nèi)熱正虛邪戀-肺實腎虛 痰熱交阻-熱性哮喘 肺衛(wèi)不固脾運失健肺脾氣虛納攝無權(quán)脾腎陽虛病久陰虧肝腎陰虛內(nèi)有壅塞之氣外有非時之感膈有膠固之痰【診斷】l.常突然發(fā)病，發(fā)作之前，多有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀。發(fā)作時喘

4、促，氣急，喉間痰鳴，咳嗽振作，甚至不能平臥，煩躁不安，口唇青紫。2.有反復(fù)發(fā)作的病史，發(fā)作多與某些誘發(fā)因素有關(guān)，如氣候轉(zhuǎn)變，受涼受熱，進(jìn)食或接觸某些過敏物質(zhì)。 【診斷】3.多有嬰兒期濕疹史或家族哮喘史。4.肺部聽診 發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，呼氣延長。哮喘如有繼發(fā)感染或為哮喘性支氣管炎，可聞及濕羅音。5.血象 支氣管哮喘，白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高；伴肺部感染時，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。 （1）肺炎：以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為臨床特征。肺部聽診有濕啰音，一般沒有哮鳴音。 （2）咳嗽：以咳嗽為主癥，無哮鳴氣促、呼氣延長等呼吸困難的癥狀?！绢愖C鑒別】【辨證論治】1辨證要點辨虛實 哮喘一證，

5、本虛標(biāo)實發(fā)作時哮吼痰鳴，喘急倚息，以邪實為主；緩解期哮喘已平，出現(xiàn)肺、脾、腎三臟不足，則以正虛為主可從病程長短及全身癥狀輕重辨別哮喘虛實。辨寒熱 寒喘咳嗽氣喘，咯出白稀痰，泡沫痰，形寒肢冷，舌淡，苔薄或白膩；熱喘咳嗽氣喘，咯出黃粘痰，身熱面赤，口渴引飲，舌紅，苔黃。 【辨證論治】2治療原則發(fā)作期攻邪以治其標(biāo)，治肺為主，并分辨寒 熱，隨證施治；緩解期補肺固表，扶脾益腎，調(diào)其臟腑功能， 消除伏痰夙根。若虛中有實，虛實夾雜則宜扶正祛邪，標(biāo) 本兼顧，肺脾腎并調(diào)。綜合療法口服、霧化、吸入、敷貼、針灸、環(huán)境療法、心身療法。 【辨證論治】3證治分類（1）發(fā)作期（2）緩解期 發(fā)作期寒性哮喘 外寒內(nèi)飲肺實腎虛

6、外寒內(nèi)熱 熱性哮喘 痰熱內(nèi)盛 外寒內(nèi)飲 飲郁化熱 正虛邪戀痰多白沫鼻流清涕四肢欠溫 面色淡白 舌淡紅苔白滑 聲高息涌吐痰稠黃身熱面赤舌紅苔黃 風(fēng)寒表證痰熱里證痰粘稠色黃口渴便干尿黃 喘促胸滿動則尤甚畏寒肢冷 神疲納呆 溫肺散寒化痰定喘 小青龍湯合三子養(yǎng)親湯 清肺滌痰止咳平喘 解表清里定喘止咳 瀉肺補腎標(biāo)本兼顧 麻杏石甘湯合蘇葶丸加減 大青龍湯加減 蘇子降氣湯都?xì)馔韬仙涓?麻黃湯加減 咳嗽氣喘，喉間哮鳴腎之陰陽虧虛肺之氣陰耗傷緩解期肺脾氣虛 脾腎陽虛 肝腎陰虛 肺衛(wèi)不固脾運失健攝納無權(quán)陰虛內(nèi)熱 多汗 易感冒氣短 咳無力納差 便溏喘促 咳嗽蒼白 形寒腹脹 納差 便溏咳喘 乏力 氣短干咳少痰舌紅 苔

7、少 或花剝健脾益氣 補肺固表 健脾溫腎 固腎納氣 養(yǎng)陰清熱 補益肺腎 人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減 金匱腎氣丸加減 麥味地黃丸加減 脾之氣陽受損痰飲流伏未動【其他療法】1中藥成藥2外治療法 帖敷：冬病夏治作用機制：轉(zhuǎn)移迷走神經(jīng)的興奮性，扶正固本貼藥前后血漿皮質(zhì)醇，第10天含量明顯升高。3療程觀察1年以上，顯效占29.2%。 注意：貼敷局部長期流水，癢甚，水皰破潰導(dǎo)致細(xì)菌感染，個別患者貼敷可誘發(fā)哮喘。 從中藥性能來看，白芥子、細(xì)辛、姜汁都屬溫性，在炎熱夏天實行，僅適合寒喘。3針灸療法體針 發(fā)作期，取定喘、天突、內(nèi)關(guān)。 咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。緩解期，取大椎、肺俞、足三里、腎俞、 關(guān)元、脾俞。 每

8、次34穴，輕刺加灸，隔日l次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療。 【預(yù)防與調(diào)攝】1.預(yù)防避免誘發(fā)因素 (1) 鍛煉增強體質(zhì)。 (2) 防寒保暖,預(yù)防感冒,及時治療外感病證。 (3) 勿活動過度和情緒激動。預(yù)防 哮喘患兒的氣道持續(xù)存在過敏性炎癥及氣道高反應(yīng)性，即使輕度哮喘或緩解期也存在此改變。當(dāng)患兒接觸到一些輕微刺激時就會激發(fā)哮喘發(fā)作。 隨著哮喘的反復(fù)發(fā)作，上述病變逐漸加重，甚至形成不可逆的改變，貽害終身。 因此，必須重視平時的預(yù)防，若及早采取措施阻止或消除上述病變，則可獲理想的預(yù)后。 預(yù)防措施包括非藥物性和藥物性兩種。 非藥物性預(yù)防1注意有無陽性家族史2避免接觸過敏原：減少室內(nèi)塵螨數(shù)量，消滅 蟑螂，清

9、除真菌，忌養(yǎng)寵物，控制室內(nèi)空氣 污染，避免與室外過敏原及污染物接觸。3減少運動量。4心理教育。5防止食物過敏。6禁用某些致敏藥物。 7. 保護(hù)性預(yù)防。 藥物預(yù)防 1抗變態(tài)反應(yīng)（過敏）性炎癥藥物： 皮質(zhì)激素 色甘酸鈉、酮替酚 曲尼斯特（利喘平、利喘貝） 息斯敏 西替利嗪（賽特贊） 開瑞坦（克敏能） 炎癥介質(zhì)及其受體拮抗劑： 白三烯拮抗劑，血小板活化因子拮抗劑， 緩激肽拮抗劑， 5-羥色氨受體拮抗劑， 腺苷受體拮抗劑，氧自由基拮抗劑。 藥物預(yù)防2. 防治呼吸道感染藥物： 提高機體免疫功能： 卡介苗素，芬格欣、乳清口服液、卡慢舒糖 漿，轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽，氣管炎菌苗，胎盤 脂多糖，核酸酪素（核酪），中

10、藥，其他。 針對不同病原： 抗病毒：干擾素，病毒唑，雙黃連， 抗肺炎支原體藥物：琥乙紅霉素，羅紅霉素。 抗細(xì)菌藥物：不重要。先用窄譜，再用廣譜。預(yù)防與調(diào)攝2.調(diào)攝 (l)居室宜空氣流通，陽光充足。避免接觸特殊氣味。 (2)飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌食生冷油膩，辛辣酸甜以及海鮮魚蝦等容易過敏食物。 (3)哮喘發(fā)作時注意心率、脈象變化，防止產(chǎn)生【西醫(yī)病因病機】病因：遺傳因素：多基因 過敏體質(zhì) 環(huán)境因素：接觸或吸入過敏原， 感染和寒冷刺激發(fā)病機理：基本特征：氣道高反應(yīng) 基本病變：氣管慢性炎癥 1.免疫因素：IgE介導(dǎo)作用、IL-5介導(dǎo)作用 2.神經(jīng)、精神因素：植物神經(jīng)：受體，迷走 受體 情緒劇變： 3

11、.內(nèi)分泌因素：青春期緩解，經(jīng)期、孕期、甲亢時加劇 哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3歲，喘息發(fā)作3次；(2)發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎(4)父母有哮喘病等過敏史；(5)除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。2、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))；(2)發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣

12、相延長；(3)支氣管舒張劑有明顯療效；(4)除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。支氣管舒張試驗 對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：(1)用2 受體激動劑(2激動劑)的氣霧劑或 溶液霧化吸入；(2)0.01%腎上腺素0.01 ml/kg皮下注射 ，每次最大量不超過0.3 ml。 在作以上任何一項試驗后15分鐘，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)上升率15%，支氣管舒張試驗陽性，可作哮喘診斷。3、咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma)診斷標(biāo)準(zhǔn)(兒童年齡不分大小)(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月，常在夜間和(或)

13、 清晨發(fā)作、運動后加重，痰少，臨床無感染 征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷 條件)；(3)有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗陽 性可作輔助診斷；(4)氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性 可作輔助診斷；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 哮喘持續(xù)狀態(tài)： 哮喘急劇嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物仍不能在24小時內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)，隨診病情變化，而由于嚴(yán)重呼吸困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱、咳嗽無力，血壓下降，出現(xiàn)紫紺，甚至死于呼吸衰竭。 哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理（1）吸氧 （2）補液、糾正酸中毒 （3）糖皮質(zhì)激素 早期，較大劑量應(yīng)用。

14、 氫化可的松或 琥珀酸氫化可的松(5-10mg/kg.次，Q6h)、 地塞米松(0.25-0.75mg/kg.次) 甲基強的松（12mg/kg）吸入療法： 丁地去炎松（Budesonide 普米克） 2受體激動劑（4）支氣管擴張劑： 沙丁胺醇(舒喘靈)氣霧劑或霧化吸入, 每12小時吸入1次； 氨茶堿(45mg/kg) ,2030分鐘滴完； 沙丁胺醇靜脈注射，學(xué)齡期兒童每次5g/kg,學(xué)齡前兒童減半。(5)異丙基腎上腺素 0.1g/kg/min加入l0%G-S靜脈滴注。每1020分鐘劑量加倍，直至PaO2改善，或心率達(dá)180200次分時停用，癥狀好轉(zhuǎn)后可維持用藥24小時左右。 (6)鎮(zhèn)靜(7)機械呼吸(8)抗感染吸入治療 目前哮喘治療最好的方法，吸入的藥物可以較高濃度迅速到達(dá)病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)較輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保藥