中醫(yī)后認(rèn)知功能障礙課件

1、中醫(yī)后認(rèn)知功能障礙康復(fù)理療科中風(fēng)后認(rèn)識障礙中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死或腦出血（二）診斷依據(jù)1中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZYT001.1-94），患者有明確的中風(fēng)病史，且中風(fēng)后3個月內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀，其程度影響到日常正常生活能力（排除運動障礙影響）者。認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名，其臨床表現(xiàn)主要為注意力、執(zhí)行功能下降，反應(yīng)遲鈍，記憶損傷，可見于善忘、健忘、多忘、腦髓消等證，屬于神志病范疇。病因病機：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在腦，其本在腎，與心肝脾等臟腑密切相關(guān)。鬧為元神之府，神機、記憶皆生于腦

2、，腦病則神機失用，記憶匱乏。如王清任在醫(yī)林改錯中曰：“小兒善忘者，腦未滿者，老人健忘者，腦漸空也?！绷峙迩僭陬愖C治裁中提出：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也?！卑l(fā)病機制：對于其發(fā)病機制的研究，多認(rèn)為與虛、火、痰、瘀有關(guān)，氣血不足或精血虧虛，或風(fēng)痰上蒙清竅，或瘀血阻滯，竅閉神匿，神失所用而致該病。該病病位主要在腦，病性屬本虛標(biāo)實，即臟腑氣血虛損為本，痰瘀閉塞清竅為標(biāo)，其中氣血失衡導(dǎo)致的神明失用是主要病機。中風(fēng)后認(rèn)知障礙發(fā)病機理以臟腑功能虛損（心、肝、脾、腎虧虛）為本，以痰濁、瘀、毒為標(biāo)。（1）主要癥狀：注意力不集中，健忘，計算力、定向力、理解力、判斷力減退。（2）次要癥狀：行為改變：行為幼

3、稚、笨拙，不注意個人衛(wèi)生等。情感改變：情感幼稚，情緒易激惹；或表情呆板、反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，自私多疑，哭笑無常。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，即可確診。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）中有關(guān)腦卒中（腦梗死或腦出血）和血管性認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）腦卒中，有癥狀體征及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)。（2）認(rèn)知功能較前減退，記憶功能及一項或一項以上認(rèn)知功能損害（定向、注意力、語言、視空間功能、執(zhí)行功能和行為等）神經(jīng)心理測試證實。如簡易智能檢查量表( MMSE)評分:按教育程度分界值：文盲17分；小學(xué)20分；中學(xué)或以上24分。（3）以上兩種疾

4、病具有相關(guān)性。即認(rèn)知障礙的發(fā)生在明確的卒中后3個月內(nèi)；起病較快，病程呈階梯樣進展。（二） 中醫(yī)證候辨證診斷肝腎陰虛證：沉默寡言，遲鈍呆滯，記憶減退，頭暈?zāi)垦＃Q，腰膝酸軟，五心煩熱，口干，舌紅少苔，脈細數(shù)。脾腎兩虛證：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達意，伴腰膝酸軟，氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，腹痛喜按，舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，少苔或無苔，脈沉細弱，雙尺尤甚。痰濁蒙竅證：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日不語，呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，口多涎沫，頭重如裹，舌淡，苔白膩，脈滑。瘀血內(nèi)阻證：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪

5、，伴肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀點，脈細澀。（三）治療方案（一）康復(fù)治療方法：1.留針狀態(tài)下認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練本方法先行針刺治療，治療結(jié)束后在留針狀態(tài)下（頭針、耳穴）進行相關(guān)認(rèn)知訓(xùn)練。（1） 針刺治療1.體針及頭針主穴：百會、神庭配穴：感知障礙加神門（雙），記憶障礙加太溪（雙），思維障礙加太沖（雙）。操作方法：配穴按常規(guī)手法操作，平補平瀉手法；百會、神庭進針方向從前至后，針刺081寸，深度達到帽狀腱膜下，捻轉(zhuǎn)得氣后，加電針，波形為連續(xù)波，強度以患者可耐受為度，15分鐘后改變?yōu)槭杳懿?，以防電適應(yīng)。電針30分鐘結(jié)束后去除電針及配穴，繼續(xù)留頭針1小時。留針期間，每隔30分鐘捻轉(zhuǎn)1次，直至

6、出針。留針期間同時進行認(rèn)知功能訓(xùn)練。 4.認(rèn)知功能訓(xùn)練1注意力的訓(xùn)練：主要運用刺激-反應(yīng)法，即讓患者在聽覺或視覺刺激環(huán)境里訓(xùn)練。2定向力訓(xùn)練：在醫(yī)院內(nèi)每天匯報當(dāng)天時間、地點、家庭地址、以及家屬名字等。3記憶力訓(xùn)練：訓(xùn)練的方法可分為內(nèi)在記憶輔助訓(xùn)練、外在記憶輔助訓(xùn)練工具以及環(huán)境適應(yīng)。4思維訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有比較和分類、推理、思維策略和問題解決訓(xùn)練。5計算力訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有數(shù)字的認(rèn)識、大小比較、基本運算、數(shù)字游戲或作業(yè)等。6單側(cè)忽略訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容有視覺搜索訓(xùn)練、交叉促進法、感覺刺激、功能代償?shù)取?結(jié)構(gòu)性失用：訓(xùn)練內(nèi)容有作業(yè)、適應(yīng)性訓(xùn)練等。8計算機輔助的認(rèn)知訓(xùn)練等。5.物理因子療法：予腦電仿生電刺激儀

7、改善腦功能。6.灸法主穴：百會、足三里，配穴：風(fēng)池、神闕，操作方法：艾條溫和灸，每次取主穴1-2個，配穴1-2個，每穴灸10-15分鐘。7.傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)：若運動功能尚可，可練習(xí)太極拳。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為42天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合中風(fēng)病，確實存在的認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知障礙在中風(fēng)后發(fā)生，并且經(jīng)評測確實存在認(rèn)知功能障礙的患者。2. 患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程實施時，可以進入路徑。3. 由腦腫瘤、腦外傷等引起的認(rèn)知功能障礙患者及老年癡呆，路易體癡等由于神經(jīng)變性疾病造成的認(rèn)知功能障礙患者不進入路徑。伴有嚴(yán)重失語癥的患者以及MMS

8、E在5分以下的患者不進入路徑。4. 有以下情況者不能進入臨床路徑：重度昏迷、嚴(yán)重腦疝或并發(fā)心肌梗賽或合并嚴(yán)重肝功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等。 （六）中醫(yī)癥候?qū)W觀察（一）辨證論治口服中藥湯劑或中成藥1肝腎陰虛證治法：補益肝腎，填精養(yǎng)神推薦方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉中成藥:六味地黃丸、知柏地黃丸等。2脾腎兩虛證治法：補腎健脾，益氣生精推薦方藥：歸脾湯合還少丹加減。熟地、當(dāng)歸、枸杞子、山茱萸、杜仲、山藥、牛膝、遠志、菖蒲、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪中成藥:歸脾丸、腎氣丸等。3痰濁蒙竅證治法：豁痰開竅，健脾化濁推薦方藥：滌痰湯加減。半夏、陳皮，茯苓、竹茹、膽南星，枳實、石菖

9、蒲中成藥:安腦丸等。4.瘀血內(nèi)阻證治法：活血化瘀，開竅醒腦推薦方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、菖蒲、郁金 中成藥：通心絡(luò)、血府逐瘀膠囊等。5靜脈滴注中成藥注射劑：可辨證選用具有益氣、活血化瘀、醒腦開竅作用的中成藥注射劑靜脈滴注。如：黃芪注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉制劑、醒腦靜等可以選用。（七） 住院檢查目1. 必須的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖；（3）心電圖；（4）凝血功能；（5）胸部X線片、透露影像學(xué)CT或MRI;(6) 認(rèn)知功能評定（神經(jīng)心理學(xué)檢查）2. 可選擇檢查的項目：根據(jù)病情需要而定，如

10、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能、TCD、頸動脈和雙下肢血管彩超、胸部CT、頭顱CT、動態(tài)心電圖、心臟彩超、腦電圖等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 健忘、注意力下降等主要癥狀改善或延緩主要癥狀的發(fā)展。2. 日常生活能力改善。3. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析 1. 治療過程中病情進一步加重，需要延長住院時間，住院費用增加者，退出本路徑。2. 合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理者，退出本路徑。3. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可退出本路徑。4,。 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出該路徑。中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)臨床路徑住院表單二、中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙

11、中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為中風(fēng)?。X梗死/腦出血（TCD編碼：BNG080、ICD10編碼：I63/I61）?；颊咝彰篲性別：_年齡：_門診號：_住院號:_發(fā)病時間：_年_月_日_時_分 住院日期：_-年_月_日 出院日期:_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42天 實際住院：_天時間_年_月_日(第13天)_年_月_日至_年_月_日(第439天)_年_月_日（第4042天）詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息認(rèn)知功能評定擬定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃完成病歷書寫和病程記錄防治并發(fā)癥上級醫(yī)師查房向家屬交代病情和康復(fù)治療注意事項實施康復(fù)方案上級醫(yī)師查房根據(jù)康復(fù)治療進展，調(diào)整康復(fù)目標(biāo)標(biāo)及方案定期復(fù)查輔助

12、檢查并發(fā)癥處理辨證論治出院康復(fù)評定完成出院記錄交代出院注意事項出院帶藥制定家庭康復(fù)計劃，家居環(huán)境的評估和改造建議長期醫(yī)囑康復(fù)科護理常規(guī)分級護理膳食選擇康復(fù)治療留針狀態(tài)下認(rèn)知功能訓(xùn)練灸法治療物理因子治療傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)中醫(yī)辨證口服中藥湯劑或中成藥靜脈滴注中成藥注射劑內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑認(rèn)知功能評定血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖凝血功能心電圖胸部X線片顱腦CT或MRI其他檢查根據(jù)患者情況而定長期醫(yī)囑康復(fù)科護理常規(guī)分級護理膳食選擇康復(fù)治療留針狀態(tài)下認(rèn)知功能訓(xùn)練灸法治療物理因子治療傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)中醫(yī)辨證口服中藥湯劑或中成藥靜脈滴注中成藥注射劑內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑認(rèn)知功能中期評定（必要時）復(fù)查異常檢查的項目對癥處理必要時會診出院醫(yī)囑出院評定出院帶藥入院介紹、護理評估 基本護理情志護理安全護理（包括放跌倒/墜床燙傷辯證施護（包括飲食調(diào)護和藥膳）健康宣教各項檢查、檢查前注意事項指導(dǎo)執(zhí)行各項檢查