主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏護(hù)理查房ppt課件

1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏護(hù)理查房此ppt下載后可自行編輯一例心跳呼吸驟停使用IABP患者的護(hù)理查房主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵Intra-Aortic Balloon Pump簡(jiǎn)稱(chēng) IABP主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵ACAT 1 PLUS AUTOCAT 2AUTOCAT2 WAVE反搏的原理心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧冠脈分布示意圖使用科室應(yīng)用指征術(shù)前-國(guó)外：42-72% 國(guó)內(nèi)：5%左右危重狀態(tài)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，爭(zhēng)取時(shí)間手術(shù)-PTCA，旋切，支架等失敗，或難以控

2、制心律失常-心梗后并發(fā)癥-MI合并左室功能低下，低心排-心衰狀態(tài)的術(shù)前病人 心臟外科（冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)） 心臟內(nèi)科（急診PTCA） 急診科（急性心梗合并心源性休克）適應(yīng)癥一、各種原因引起的心泵衰竭急性原因引起的心泵衰竭圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗塞體外循環(huán)后低心排綜合癥心臟挫傷中毒性休克病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后發(fā)生的機(jī)械性并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全大室壁瘤三、內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定型心絞痛四、心肌缺血而致的室性心律失常五、進(jìn)展性心肌梗塞六、圍手術(shù)期對(duì)重癥病人的支持和保護(hù)措施嚴(yán)重心肌缺血病人作冠脈造影、PTCA、溶栓術(shù)、麻醉誘導(dǎo)高危重癥病人作心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)、普外手術(shù)七

3、、心臟移植前后的輔助治療八、人工心臟的過(guò)渡治療九、手術(shù)中產(chǎn)生搏動(dòng)性血流IABP 使用禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈血管性的疾病動(dòng)脈粥樣硬化與嚴(yán)重的周?chē)芗膊∧X死亡患者疾病末期如癌癥轉(zhuǎn)移IABP 并發(fā)癥下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，無(wú)鞘導(dǎo)管的應(yīng)用，這類(lèi)并發(fā)癥已屬少見(jiàn)血栓形成：應(yīng)保持ACT(激活全血凝固時(shí)間) 在150-180秒主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂血小板減少氣栓感染，敗血癥IABP停用指征多巴酚丁胺5 ug/kg/min心臟指數(shù)2.5 L/minm2平均動(dòng)脈壓90 mmHg尿量4 ml/kg/小時(shí)手足暖，末稍循環(huán)好減慢反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定一般不超過(guò)3天Company LogoI

4、ABP球囊的位置位置:左鎖骨動(dòng)脈以下2-3cm（第二肋間）和腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置: 可通過(guò)胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.接IABP機(jī)器IABP球囊的位置異常放置位置過(guò)高氣囊可能阻塞左鎖 骨下動(dòng)脈的開(kāi)口左上肢灌注不足放置位置過(guò)低氣囊可能阻塞腎動(dòng) 脈的開(kāi)口腎動(dòng)脈灌注不足尿量 減少阻斷主動(dòng)脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動(dòng)脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會(huì)損傷主動(dòng)脈；而球囊的體積太小，反搏會(huì)無(wú)效。IABP 導(dǎo)管阻塞面積DiastoleSystole162cm54”182cm182cm60”30cc40cc50ccIABP導(dǎo)管型號(hào)選擇IABP導(dǎo)管 Balloon

5、MembraneProximal MarkerUniversal Sheath SealSTAT-GARD SleeveY- fittingExtracorporeal TubingDistal MarkerCatheter ShaftSuture PadsInner Lumen Port 遠(yuǎn)端標(biāo)記球囊膜近段標(biāo)記延長(zhǎng)管延伸管導(dǎo)管軸通用鞘STAT-GARD軸中心管內(nèi)腔Y型接口球囊導(dǎo)管耗材的組成 2. 連接壓力傳感器中心腔血壓監(jiān)護(hù)的連接示意Y接頭加壓鹽水袋保持300mmHg壓力連續(xù)沖洗裝置測(cè)壓管路長(zhǎng)度不超過(guò)8Ft或240cm連接至球囊反搏泵的魯爾接頭處導(dǎo)管連接顯示面板 H-HELIUM（氦氣） E

6、-ECG（心電圖） A-AP（動(dòng)脈血壓） R-RESET（球囊氣量設(shè)置） RATIO （反搏比率） T-TRIGGER（觸發(fā)模式） TIMING（充放氣時(shí)機(jī)） I . Power On 打開(kāi)電源 II . Patient Connect 病人連接 III . Pump On 啟動(dòng)泵IABP 操作快速上路安裝氦氣瓶；打開(kāi)減壓閥；如左圖屏幕右下方顯示氦氣余量。氦氣供應(yīng)在反搏中更換氦氣時(shí)無(wú)需中斷反搏，即可自動(dòng)填充開(kāi)機(jī)后，自動(dòng)執(zhí)行排氣動(dòng)作ECG導(dǎo)線ECG信號(hào)傳輸線ECG信號(hào)的輸入接口 連接心電圖導(dǎo)線心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波,以mmH

7、g為單位波形顯示PSP、PDP、EDP、MAP壓力測(cè)量線（游標(biāo)），可測(cè)量血壓和球囊壓力上的任一點(diǎn)的壓力值壓力信號(hào)自動(dòng)校正，可分段顯示提供AP輸入、輸出接口觸發(fā)時(shí)機(jī)圖同步顯示在血壓圖上，以白色標(biāo)識(shí)顯示血壓信號(hào)充氣量調(diào)節(jié)球囊充氣量球囊壓力波形123456789零基線球囊壓力基線快速充氣充氣機(jī)械波充氣后的穩(wěn)定壓力快速放氣放氣機(jī)械波回復(fù)基線球囊充/放氣周期時(shí)間Company Logo球囊壓力波形球囊充氣氣量的設(shè)置保證PDP與球囊的平臺(tái)壓力在25mmHg之間反搏比率1:1， 1:2， 1:4， 1:8反搏頻率 1:1 1:2 1:3觸發(fā)模式ACTA 1 PLUS規(guī)范型（PATTERN）峰型（PEAK）自

8、動(dòng)房顫（AFIB）心室起搏觸發(fā)（V PACE）心房起搏觸發(fā)（A PACE）血壓觸發(fā)（AP） 最低3-5mmHg觸發(fā)內(nèi)觸發(fā)（INT）觸發(fā)模式AUTOCAT 2觸發(fā)時(shí)機(jī)圖示充、放氣時(shí)間在R-R間期的標(biāo)識(shí)R波-R波間期表示在R-R間期的35%充氣、90%放氣ECG 和AP信號(hào)的自動(dòng)識(shí)別，選擇，轉(zhuǎn)換 觸發(fā)模式的自動(dòng)選擇 充放氣時(shí)間的自動(dòng)選擇觸發(fā)模式AUTOCAT 2ECG 導(dǎo)聯(lián)間的轉(zhuǎn)換監(jiān)護(hù)儀和病人經(jīng)皮采集信號(hào)間的轉(zhuǎn)換 在必要時(shí)在ECG 和AP 觸發(fā)間轉(zhuǎn)換持續(xù)ECG增益自動(dòng)縮放 AP波形比例自動(dòng)選擇ECG/AP信號(hào)來(lái)源 從6種觸發(fā)模式中自動(dòng)選擇合適的觸發(fā)模式 根據(jù) ECG 信號(hào)情況自動(dòng)在ECG和AP 觸

9、發(fā)間轉(zhuǎn)換自動(dòng)觸發(fā)模式的選擇 根據(jù)信號(hào)選擇模式 自動(dòng)選擇合適充放氣點(diǎn) 在心律不規(guī)則時(shí)R 波自動(dòng)放氣早搏后長(zhǎng)間歇自動(dòng)補(bǔ)償 充放氣時(shí)機(jī)的自動(dòng)調(diào)整IABP的護(hù)理保證充足氦氣供應(yīng) 術(shù)前注意擰開(kāi)氦氣瓶總開(kāi)關(guān)和小開(kāi)關(guān)，并檢查氦氣表。IABP使用期間，要隨時(shí)檢查壓力表，當(dāng)指針指向紅線時(shí)要更換氦氣瓶。 Company LogoIABP的護(hù)理確保球囊位置正確 術(shù)前預(yù)測(cè)量待置入球囊的長(zhǎng)度。 術(shù)后立即拍床邊胸片，確保球囊位置正確。 Company LogoIABP的護(hù)理采取正確舒適的臥位，避免導(dǎo)管曲折 嚴(yán)格臥床休息，適當(dāng)限制術(shù)肢的活動(dòng)，病情允許者床頭搖高不超過(guò)30，側(cè)臥位是不超過(guò)40 ，術(shù)肢伸直，避免屈曲。 下肢做被

10、動(dòng)功能鍛煉，即肢體按摩、拍打。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。Company LogoIABP的護(hù)理密切觀察病情 注意病人心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、反搏壓的變化，如出現(xiàn)心律失常而致反搏比例不當(dāng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在醫(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)調(diào)整反搏比或球囊充氣放氣時(shí)間。 術(shù)后患者需要達(dá)到全身肝素化（ACT250300秒，凝血酶原時(shí)間182秒），防止血栓形成。注意傷口出血情況及皮膚粘膜、尿液等有無(wú)出血。 注意觀察IABP并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。如每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。Company LogoIABP的護(hù)理保證管道通暢及密閉性 注意導(dǎo)管各連接處有無(wú)松動(dòng)、脫開(kāi)及血液返流等情況出現(xiàn)。各接口緊密銜接。妥

11、善固定有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管并保持其通暢。每小時(shí)用肝素鹽水（NS 500ml+肝素5000u）沖管。 保證壓力換能器位置始終處于心臟水平。注意定時(shí)校正零位，確保測(cè)壓值正確反映患者情況及IABP使用效果。 注意保護(hù)導(dǎo)管。嚴(yán)禁經(jīng)導(dǎo)管抽血或進(jìn)行其他治療，以免損傷球囊導(dǎo)管。 Company LogoIABP的護(hù)理確保反搏觸發(fā)信號(hào)清晰 確保心電圖信號(hào)清晰做到以下幾點(diǎn)：固定好電極片。心電圖導(dǎo)聯(lián)選用標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)中R波高尖，T波低平的導(dǎo)聯(lián)。操作時(shí)要注意心電圖情況，防止心電導(dǎo)聯(lián)及電極脫落。必要時(shí)在操作時(shí)將心電圖觸發(fā)改為壓力觸發(fā)，同時(shí)注意反搏波形。IABP使用期間 ，密切觀察反搏波形及其振幅、球囊充氣、放棄時(shí)間是否正確。Co

12、mpany LogoIABP的護(hù)理 正常的球囊壓力波形 球囊壓力波形的變化Company Logo 正常的球囊壓力波形 心率慢時(shí)心率快時(shí)心率的影響球囊壓力波形的變化 血壓高時(shí)血壓低時(shí)血壓的影響球囊壓力波形的變化 正常波形充氣受限充氣受限球囊壓力波形的變化 正常波形排氣受限排氣受限 球囊壓力波形的變化 導(dǎo)管扭曲球囊壓力波形的變化 漏氣球囊壓力波形的變化 持續(xù)充盈球囊壓力波形的變化舒張期切跡（DN）平均壓收縮壓PulsePressure舒張壓12010080收縮期舒張期mm Hg如何確定正確的充放氣時(shí)機(jī)通過(guò)動(dòng)脈壓力波形來(lái)判斷及調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓力波形圖Without IABPWith IABP assis

13、t 1:2EKG動(dòng)脈壓力波形圖充放氣時(shí)機(jī)的調(diào)整主要是觀察機(jī)器以1:2比率反搏時(shí)的血壓波形1。PDP點(diǎn)是否高于PSP點(diǎn)10mmHg的壓力值以上。（虛線）2。PSP點(diǎn)是否略高于APSP點(diǎn)。（虛線）3。PAEDP點(diǎn)是否略高于BAEDP點(diǎn)。（虛線）PSPAPSP反搏輔助后的收縮壓BAEDP球囊在主動(dòng)脈內(nèi)的末期舒張壓PAEDP病患的主動(dòng)脈末期舒張壓PDP動(dòng)脈壓力波形圖PDP 應(yīng)大于PSP （PDPPSP）除非:1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2. 導(dǎo)管位置太低3. 嚴(yán)重低血容量4. 球囊充氣量太小5. 體循環(huán)阻力太低PSPPDP動(dòng)脈壓力波形圖時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏

14、收縮壓 球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn):球囊在V 型切口前充氣舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應(yīng):主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉每搏量/心輸出量減少前負(fù)荷增加增加加心肌耗氧 時(shí)相錯(cuò)位 - 充氣過(guò)晚有反搏收縮壓反搏壓 V型切口有反搏舒張壓末尾 沒(méi)反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn):球囊在V 型切口后充氣缺乏尖V反搏壓不足生理效應(yīng):冠脈灌注不足時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏舒張壓末尾球囊于舒張期內(nèi)過(guò)早放期波形特點(diǎn):反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降反搏壓不足有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒(méi)反搏舒張壓有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng):反搏壓不足可能出現(xiàn)冠脈和頸動(dòng)脈逆流由于冠脈血液逆

15、流可引起心絞疼 沒(méi)足夠后負(fù)荷降低效果增加心肌耗氧時(shí)相錯(cuò)位 - 放氣過(guò)晚反搏壓有反搏舒張壓末壓沒(méi)反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)主瓣開(kāi)始打開(kāi)時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn):有反搏舒張壓末壓可能等于沒(méi)反搏舒張壓末壓有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)反搏壓外觀看來(lái)加寬生理效應(yīng):完全沒(méi)有減低后負(fù)荷由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧球囊阻擋左室心排血而增加后負(fù)荷充放氣時(shí)機(jī)三部曲Company Logo1.在DN前充氣 如果在DN前 40ms 充氣過(guò)早如果可見(jiàn)DN 充氣過(guò)晚APSPPDPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN705580Hypothetical BP = 90/70充放氣時(shí)

16、機(jī)三部曲Company Logo2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放氣過(guò)晚3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放氣過(guò)早Company LogoAPSPPDPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN705580Company Logo患者信息姓名苗XX性別女年齡21歲民族漢族職業(yè)學(xué)生入院日期2013-05-15主訴呼吸心跳驟停25分鐘，心肺復(fù)蘇術(shù)后6小時(shí)病史05-15凌晨1:40左右，同學(xué)發(fā)現(xiàn)其在床上翻動(dòng)后，出現(xiàn)雙上肢抽搐，當(dāng)時(shí)臉色、口唇蒼白，呼之不應(yīng)，訴觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，立即送至我院急診。2:05到達(dá)我院急診室，當(dāng)時(shí)患者處于昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，頸動(dòng)脈搏

17、動(dòng)未捫及，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)及氣管插管、“胺碘酮 300mg”靜推、電除顫4次等搶救措施后患者于2:15恢復(fù)自主心率，心率167次/分，再次出現(xiàn)室顫，立即予電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)，于2:21恢復(fù)自主心率，當(dāng)時(shí)心率123次/分，血氧飽和度91%。2:56查心電圖示竇性心率，頻發(fā)室早。9點(diǎn)復(fù)查電解質(zhì)示鉀3.43mmol/l，鈣1.85mmol/l，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入EICU治療。Company Logo病史既往史：2006年4月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“頻發(fā)室早”，入院治療后好轉(zhuǎn)。2009年2月因“頻發(fā)室早”在外院行“射頻消融術(shù)”，2012年11月先后有兩次暈厥病史，每次時(shí)間短，可自行恢復(fù)。2013年3月開(kāi)

18、始服用“普羅帕酮”，100mg，每天3次。近一月反復(fù)出現(xiàn)心悸。家族史：其父親有“二尖瓣關(guān)閉不全”。Company Logo入室評(píng)估T 36.5 P 148 次/分 R 18 次/分 Bp 92 / 46 mmHg神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Ramsay評(píng)分5分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。帶入氣管插管在位，兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕啰音。心律齊，未及明顯病理性雜音。脊柱、四肢無(wú)畸形。四肢肌張力不高。Company Logo實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血?dú)夥治觯?013-5-15 02:26 本院）PH 7.333，PCO2 37.0mmHg，PO2 612mmHg，HCO3 19.6mm

19、ol/l，BE -6mmol/l，SpO2 100%。電解質(zhì)（2013-5-15 3:31 本院）鉀3.43mmol/l，鈣1.85mmol/l。心肌酶譜（2013-5-15 3:49 本院）肌酸激酶同工酶48.80umol/l。血?dú)夥治觯?013-5-15 08:52 本院）PH 7.456，PCO2 31.5mmHg，PO2 118mmHg，HCO3 22.1mmol/l，BE -2mmol/l，SpO2 99%，Lac 2.48mmol/l。Company Logo24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（2013-3-26 南京市第一醫(yī)院）1、竇性心率；2偶發(fā)房性早搏；3頻發(fā)室性早搏，短暫性室性心動(dòng)過(guò)速；4

20、、T波改變。心電圖（2013-5-15 2:56 本院）竇性心率，頻發(fā)室早。床旁胸片（2013-5-15 4:06 本院）右肺胸腔少量積液，兩肺紋理增多。Company Logo實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查護(hù)理問(wèn)題心輸出量減少 與心泵功能降低有關(guān)（05-15）組織灌注量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)（05-15）不能維持自主呼吸 與鎮(zhèn)靜藥，肌松藥使用有關(guān)（05-15）有感染的危險(xiǎn) 與低溫治療及各種導(dǎo)管留置有關(guān)（05-15）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與臥床，IABP治療移動(dòng)減少有關(guān)（05-15）Company Logo護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與不能進(jìn)食，疾病消耗有關(guān)（05-15）潛在并發(fā)癥 心跳呼吸驟

21、停出血墜積性肺炎心律失常血栓動(dòng)脈破裂（05-15）Company Logo護(hù)理目標(biāo)患者能維持足夠的心輸出量，生命體征平穩(wěn)及尿量正?；颊呓M織灌注量能得到改善患者能漸漸恢復(fù)自主呼吸直至完全脫機(jī)患者導(dǎo)管留置及低溫治療階段無(wú)感染發(fā)生患者住院期間皮膚能維持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生患者能得到機(jī)體所需的能量供應(yīng)住院期間防治各種并發(fā)癥的發(fā)生Company Logo護(hù)理措施24h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志，瞳孔，意識(shí)，皮膚溫度，有無(wú)出血傾向。記錄24h生命體征及出入量。做好IABP的護(hù)理遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確使用各種藥物，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑控制輸液速度。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。保持皮膚的完整性，防止凍傷。定時(shí)翻身。做好各種導(dǎo)管的護(hù)理，標(biāo)示清晰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持呼吸道通暢，按需吸痰。Company Logo備好搶救車(chē)除顫儀，隨時(shí)準(zhǔn)備配合醫(yī)生搶救。定時(shí)檢測(cè)血糖。遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本，及時(shí)查看結(jié)果。做好床邊交接班。班班調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)等的報(bào)警線。肺部聽(tīng)診。做好患者家屬的解釋溝通工作。Company Logo護(hù)理措施05-1612點(diǎn)開(kāi)始復(fù)溫。偶見(jiàn)室早，05-17 01:29至01:30可見(jiàn)頻發(fā)室早。呼吸機(jī)模式改為A/C新護(hù)理問(wèn)題 復(fù)溫并發(fā)癥（心律失常） 與亞低溫復(fù)溫治療有關(guān)目標(biāo) 患者復(fù)溫階段未發(fā)生休克， 心律失常次數(shù)減少措施 做好復(fù)溫階段的護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，生命體征，記錄24