一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴膿毒癥患者的病歷討論課件

1、一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴膿毒癥患者的病例討論第三軍醫(yī)大學附屬第三醫(yī)院患者，女，18歲身高：158cm、體重55kg、體重指數22.04 Kg/M2入科時間：2015年5月7日轉出時間：2015年5月22日治療共計15天。基本情況病例介紹主訴：頭昏半月，發(fā)熱1周，四肢抽搐5天?，F病史：患者于半月前無明顯誘因出現陣發(fā)性頭昏，伴有肢體乏力、活動后氣促，未行處理。1周前患者出現發(fā)熱，最高體溫不詳，同時伴有頭昏、乏力，家人考慮中暑或感冒，予以感冒藥（具體藥物不詳）服用，體溫可降至正常。次日晨起后仍感頭昏、乏力，家人遂送入外院就診，檢查發(fā)現血常規(guī)示“白細胞、血小板減少”，自身抗體示“ANA、dsDNA、ACA

2、、核小體等陽性”，以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”入住風濕免疫科?，F病史：5天前患者自訴腹痛、嘔吐伴頭痛，之后突發(fā)四肢抽搐、意識喪失，雙目向額部凝視，四肢伸直，牙關緊閉，持續(xù)約1-2分鐘，予以安定、甘露醇等治療，之后仍反復抽搐，診斷為“狼瘡危象、狼瘡腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)”，予以脫水減輕腦水腫、解痙鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經、抗感染、甲潑尼龍1g+丙種球蛋白20g/天抑制免疫反應等綜合治療后患者血小板仍低，且合并全身出血傾向。為求進一步診治轉入我院。病例介紹既往史、既往用藥史 既往史：否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等病史。既往用藥史：甲潑尼龍琥珀酸鈉1g、丙種球蛋白20g/天，沖擊治療5天

3、。亞胺培南西司他丁、地西泮注射液、甘露醇注射液、醒腦靜、鼠神經生長因子、蘭索拉唑（具體用法用量不詳）。過敏史、家族史、個人史、婚育史藥物過敏史：否認藥物過敏史家族史：否認家族中傳染病及遺傳病史 個人史：出生于原籍，無粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。 婚育史：未婚。月經史：14歲 4-5天/28-30天 既往月經量及經期規(guī)律。入院查體T 37.8，R 20次/分，P 119次/分，BP 180/112mmHg，呈昏睡-淺昏迷狀，呼之不應，疼痛刺激有反應。顏面部輕度浮腫，雙側面頰可見蝶形紅斑，雙掌可見塊狀紅斑，皮膚穿刺處可見周圍大片瘀斑，余皮膚未見黃染及出血

4、點。雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射遲鈍，頸阻(+)。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。留置胃管可見引流出暗紅色血性胃液。四肢可見自主活動，以左側肢體為主，肌張力減弱，雙側腱反射（+）。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙側病理征（+）。輔助檢查血常規(guī)：白細胞10.41109/L、紅細胞2.631012/L、血紅蛋白82g/L、紅細胞壓積23.5%、血小板計數12109/L、淋巴細胞百分數8.0%、中性粒細胞百分數87.0%、網織紅細胞比率2.36%血乳酸2.67mmol/L，血沉34.0mm/h肝功、生化、腎功：鈉127.9mmol/L、氯98.5mmo

5、l/L、尿素17.86mmol/L、肌酐145.30umol/L、鈣1.89mmol/L、總蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白/球比值0.85、總膽紅素41.6umol/L、直接膽紅素10.2umol/L、間接膽紅素31.4umol/L、天門冬酸氨基轉移酶51.5U/L、丙氨酰氨基轉移酶31.5U/L。輔助檢查尿常規(guī)：顏色黃帶紅、蛋白質+、潛血+、紅細胞計數5557.80個/ul、白細胞計數42.90個/ul、鏡檢RBC定量5482.00個/ul、鏡檢WBC定量38.00個/ul胃液：顏色黑帶褐、隱血陽性、酸堿度4.5、鏡檢RBC+個/HPFG試驗、尿培養(yǎng)無異常顱腦MRI提示：雙側尾

6、狀核頭、殼核、側腦室旁及雙側大腦半球、小腦多發(fā)異常信號影，結合臨床病變，考慮狼瘡腦病可能。肺部CT提示：1、雙側胸腔積液伴雙下肺部分受壓不張；2、胸壁及所見頸部軟組織腫脹，請結合臨床；3、雙側腋窩多發(fā)淋巴結。入院診斷出院診斷1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 1.1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦??； 1.2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡危象；2、癥狀性癲癇；3、上消化道出血；1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 1.1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦?。?1.2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡危象；2、癥狀性癲癇；3、上消化道出血；4、狼瘡性腎炎；5、膿毒血癥；初始治療方案用藥目的用法用量用藥時間控制狼瘡腦病甲氨喋呤注射液0.01g地塞米松磷酸鈉10mg鞘內注射2015/5/8

7、-2015/5/10免疫抑制甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈推注2015/5/7-2015/5/22行腰椎穿刺術，除外中樞神經系統(tǒng)感染 2015年5月8日（d2）患者間斷發(fā)熱，體溫達38.8，意識呈淺昏迷，疼痛刺激有反應。查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，脈搏：87次/分，呼吸：16次/分，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞9.03109/L、血小板計數14109/L、中性粒細胞百分數83.2%、C-反應蛋白11.7mg/L、降鈣素原0.47ng/ml；生化腎功：鉀3.87mmol/L、鈉139.6mmol/L、尿

8、素23.51mmol/L、肌酐180.10umol/L、鈣1.88mmol/L；腦脊液常規(guī)：細胞總數0.489109/L、白細胞計數0.001109/L；腦脊液生化：氯132.2mmol/L、葡萄糖5.46mmol/L、總蛋白0.45g/L；腦脊液涂片：未查見細菌；2015年5月11日（d4）患者病情相對穩(wěn)定，神志清楚，精神可；全天無明顯發(fā)熱。查體：雙側瞳孔等大正圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；脈搏：93次/分，呼吸：22次/分，血壓維持在152/111mmHg左右；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.84109/L、血小板計數13109/L、中性粒細胞百分數89.0%、C-反應蛋白74.0mg/L、

9、降鈣素原0.13ng/ml；肝腎功、生化：白蛋白26.2g/L、總膽紅素204.6umol/L、直接膽紅素127.7umol/L、間接膽紅素76.9umol/L、天門冬酸氨基轉移酶50.0U/L、丙氨酸氨基轉移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L、鉀4.83mmol/L、尿素31.55mmol/L、肌酐268.10umol/L。治療藥物調整給藥途徑給藥頻次時間丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g ivgttqd2015/5/11-2015/5/222015年5月13日（d6）患者神志清楚，精神差；昨日間斷發(fā)熱，最高體溫38.3，伴寒戰(zhàn)。查體：雙眼球結膜出血；顏面、頸部浮腫較前減輕，全身可見散在瘀點，

10、皮膚穿刺處可見周圍大片瘀斑；雙側鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞8.53109/L、血小板計數7109/L、中性粒細胞百分數89.8%；肝功：天門冬酸氨基轉移酶63.9U/L、丙氨酸氨基轉移酶31.4U/L、總膽紅素137.6umol/L、直接膽紅素68.1umol/L、間接膽紅素69.5umol/L、白蛋白25.1g/L；生化、腎功： 鉀4.11mmol/L、尿素38.36mmol/L、肌酐316.10umol/L；治療藥物調整給藥途徑給藥頻次時間 美羅培南0.5g ivgtttid2015/5/13-2015/5/142015年5月14日（d7

11、）患者神志清楚，精神差；昨日間斷高熱，最高體溫38.6，伴寒戰(zhàn)。血壓150/80mmHg，雙眼球結膜出血；雙側鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞9.69109/L、血紅蛋白67g/L、血小板計數6109/L、C-反應蛋白208.2mg/L；降鈣素原4.88ng/ml；生化、腎功：鉀5.00mmol/L、鈉131.4mmol/L、氯107.3mmol/L、鈣1.70mmol/L、鎂0.74mmol/L、尿素49.06mmol/L、肌酐434.60umol/L；5月13日外周及導管血培養(yǎng)提示：G+球菌生長。處置：行血液濾過治療治療藥物調整給藥途徑給藥頻次

12、時間萬古霉素0.5g 首劑加倍ivgttbid2015/5/14-2015/5/222015年5月16日（d9）患者全天無明顯發(fā)熱；神志清楚，精神稍差；期間病情相對穩(wěn)定 ；查體：脈搏：102次/分，呼吸：19次/分，血壓160/90mmHg左右。顏面、頸部浮腫較前減輕，全身可見散在瘀點；雙側鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺可聞及少許濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞4.47109/L、中性粒細胞百分數70.4%；生化：鉀4.30mmol/L、鈉134.7mmol/L、氯93.7mmol/L、尿素51.29mmol/L、肌酐414.20umol/L、鈣2.05mmol/L、白蛋白22.2g/L、總膽紅素

13、139.7umol/L、間接膽紅素48.8umol/L、直接膽紅素90.9umol/L；5月13日血培養(yǎng)提示：多重耐藥金黃色葡萄球菌生長(導管報陽時間12小時、外周血報陽時間14小時)治療藥物調整給藥途徑給藥頻次時間 環(huán)磷酰胺注射液0.5givgttqd 2015/5/162015年5月19日（d12）患者生命體征相對平穩(wěn)；查體：體溫：37.1，脈搏：114次/分，呼吸：20次/分，血壓168/105mmHg左右；雙下肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.89109/L、血紅蛋白92g/L、血小板計數17109/L、中性粒細胞百分數62.5%；生化腎功、膽紅素：鉀4.65m

14、mol/L、鈉136.2mmol/L、氯104.0mmol/L、鈣1.56mmol/L、尿素68.61mmol/L、肌酐455.00umol/L、總膽紅素138.2umol/L、間接膽紅素52.6umol/L、直接膽紅素75.6umol/L。治療藥物調整給藥途徑給藥頻次時間 硝苯地平控釋片60mg口服qd2015/5/19-2015/5/222015年5月22日（d15）患者神志清楚，精神可；查體：血壓135/75mmHg左右；顏面、頸部無浮腫，全身可見散在瘀點，皮膚穿刺處可見周圍瘀斑；雙側鞏膜及皮膚輕度黃染；雙下肺呼吸音粗，未聞及濕羅音；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.49109/L、血紅蛋白8

15、5g/L、血小板計數66109/L、中性粒細胞百分數90.2%；生化：總膽紅素107.6umol/L、直接膽紅素68.1umol/L、間接膽紅素39.5umol/L、尿素24.26mmol/L、肌酐268.00umol/L。患者生命體征平穩(wěn)，持續(xù)無發(fā)熱，血象不高，但肌酐、尿素氮呈上升趨勢，請腎內科會診后轉科繼續(xù)治療。其他主要治療藥物藥名用藥途徑用法用量用藥起止時間丙種球蛋白ivgtt20g，qd5.13-5.15甲潑尼龍琥珀酸鈉ivgtt0.5g，qd5.13-5.15環(huán)磷酰胺注射液ivgtt0.5g，一次5.16美羅培南ivgtt0.5g,tid5.13-5.14 萬古霉素ivgtt0.5g

16、,tid5.14-5.22問題：5.11肝功能異常的原因？該病人為什么要使用萬古霉素？萬古霉素在腎功能減退患者中如何調整劑量？肌酐清除率為16.13ml/min如何選用降壓藥?問題：5.11肝功能異常的原因？該病人為什么要使用萬古霉素？萬古霉素在腎功能減退患者中如何調整劑量？肌酐清除率為16.13ml/min如何選用降壓藥?問題一：肝功能異常原因分析 2015-05-07皮膚未見黃染。凝血功能正常, 肝功：總蛋白64.7g/L、白蛋白29.8g/L、白/球比值0.85、總膽紅素41.6umol/L、直接膽紅素10.2umol/L、間接膽紅素31.4umol/L、天門冬酸氨基轉移酶51.5U/L

17、、丙氨酰氨基轉移酶31.5U/L。2015-05-08甲氨蝶呤10mg+地塞米松磷酸鈉10mg鞘內注射，療程3天。2015-05-11雙側鞏膜及皮膚輕度黃染；白蛋白26.2g/L、總膽紅素204.6umol/L、直接膽紅素127.7umol/L、間接膽紅素76.9umol/L、天門冬酸氨基轉移酶50.0U/L、丙氨酸氨基轉移酶32.9U/L、前白蛋白211.0mg/L2015-05-12雙側鞏膜及皮膚黃染較昨日有所加深；肝功：天門冬酸氨基轉移酶58.3U/L、丙氨酸氨基轉移酶44.0U/L、總膽紅素228.4umol/L、直接膽紅素131.4umol/L、間接膽紅素97.0umol/L；凝血功

18、能正常。問題一：肝功能異常原因分析本身疾病并發(fā)癥？藥物性肝損傷？在其他藥物照常使用情況下膽紅素下降甲氨蝶呤導致的肝損傷特點肝細胞型：主要表現為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平。肝纖維化Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 313潘啟超.藥物與肝損傷.醫(yī)藥導報, 2004 ,13 ： 5急性藥物性肝損傷診治建議（草案）合計：0問題：5.11肝功能異常的原因？該病人為什么要使用萬古霉素？萬古霉素在腎功能減退患者中如何調整劑量？肌酐清除率為16.13ml/min如何選用降壓藥?問題二：選用萬古霉素的原因患者間斷發(fā)熱，最高體溫38.3，伴寒戰(zhàn)。

19、當日血常規(guī)：白細胞9.69109/L、C-反應蛋白208.2mg/L；降鈣素原4.88ng/ml；血培養(yǎng)結果顯示G+球菌生長，沒有明顯的原發(fā)感染灶，但患者有深靜脈置管。問題二：選用萬古霉素的原因血管內導管相關感染的預防與治療指南( 2007)問題二：萬古霉素劑量調整說明書16.5ml/min萬古霉素給藥劑量253mg/d 患者體重55kg，年齡18歲，當日血肌酐434umol/L，計算得到肌酐清除率16.135ml/min.問題二：萬古霉素劑量調整專家共識一、負荷劑量調整劑量時主要考慮老人、兒童、接受血液透析等腎功能減退的患者。對于此類特殊人群，通常推薦負荷劑量為 20-25mg/kg（依據實

20、際體質量計算），并根據實際情況調整。二、維持劑量英國抗微生物化療學會 (BSAC) 進行了一項劑量調整研究，并推薦按照表 1 調整萬古霉素劑量。注：* 為最大允許劑量。應根據患者體質量、感染類型、病情嚴重程度和臨床治療反應決定實際使用劑量問題二：萬古霉素劑量調整透析患者對于透析患者按以下情況調整：低通量血液透析對萬古霉素清除很少，給藥劑量為 15-20 mgkg，每周 1 次；高通量血液透析能清除約 30的萬古霉素，給藥劑量為負荷劑量 15-20mgkg，每次透析結束后給予 500mg 維持劑量；連續(xù)性腎臟替代治療對萬古霉素的清除遠高于普通透析，如連續(xù) 12h 持續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析可以清

21、除 55，給藥劑量為 15-20 mgkg，每 24 h 追加 500mg 或每 48h 追加 1500mg 維持。不同CRRT模式下藥物的清除萬古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除HD的劑量：按CrCl10給藥 1g q4-7dCRRT期間的推薦使用劑量: 負荷劑量：15-20mg/kg 維持劑量： CVVH： 500mg q24hr q48hr CVVHD ：1g q24hr CVVHDF： 0.45-0.75g q12h問題二：萬古霉素劑量調整測定血藥濃度三、維持劑量調整1. 基于血藥谷濃度的調整萬古霉素血藥谷濃度是指導劑量調整最關鍵和最實用的方法，應在第 5 次給藥前，測定萬古霉素血藥濃度。指南和共識均建議萬古霉素血藥谷濃度應保持在 10 mgL 以上；對于 MRSA 引起的復雜及重癥感染 (如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內膜炎等)，建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在 15-20 mgL，因劑量不足易導致侵襲性 MRSA 感染，如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高。另外，萬古霉素血藥谷濃度過低(10 mg/L) 易誘導耐藥。問題二：萬古霉素劑量調整測定血藥濃度美國感染病協會和美國醫(yī)院藥師學