上肢骨折-上肢骨、關(guān)節(jié)損傷-外科學(xué)課件

1、上肢骨、關(guān)節(jié)損傷鎖骨骨折肩關(guān)節(jié)脫位肱骨干骨折主要內(nèi)容肱骨外科頸骨折 肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位 前臂雙骨折 橈骨下端骨折 第一節(jié) 鎖 骨 骨 折fracture of the clavicle 鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈s形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。解剖概要（一）病因1、間接暴力 肩部或手，肘部著地力傳導(dǎo)至鎖骨形成骨折。2、直接暴力 暴力由胸上方直接撞擊鎖骨。病因與分類 （二）分類 1、鎖骨外端骨折 因肩部重力作用 遠(yuǎn)端向下，近端向上。2、鎖骨中段骨折 由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上，后移位，遠(yuǎn)折端則由于重力及胸大肌的牽拉，向前，下移

2、位。病因與分類（一）視：病人常用健手托住患肘，頭部 向患側(cè)偏斜，局部出現(xiàn)腫脹，瘀斑。（二）觸：可捫及骨折端，有局限性壓痛， 骨擦感。（三）動：肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加劇。臨床表現(xiàn)和診斷 （四）x線拍片 （五）血管神經(jīng) 損傷的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷（一）兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。治療（二）有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，8字繃帶固定。治療（三）切開復(fù)位內(nèi)固定的指征 1、病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦2、復(fù)位后再移位，影響外觀3、合并血管神經(jīng)損傷4、開放性骨折5、陳舊骨折不愈合6、鎖骨外端骨折合并喙鎖韌帶斷裂治療第二節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位dislocation of the acromioc

3、lavicular joint解剖概要：構(gòu)成、纖維軟骨盤、關(guān)節(jié)囊薄弱病因與分類：直接暴力或者間接暴力I型：肩鎖關(guān)節(jié)囊挫傷韌帶無斷裂；II型：肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂部分韌帶斷裂，關(guān)節(jié)半脫位III 型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)完全脫位。臨床表現(xiàn)：鎖骨外端上翹、彈動感。治療選擇： III 型手術(shù)，選擇袢鋼板、鎖骨鉤、錨釘（張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)）。第三節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位dislocation of the shoulder joint （一）前脫位(最常見) 分為： 喙突下脫位 盂下脫位 鎖骨下脫位分類喙突下脫位盂下脫位鎖骨下脫位（二）后脫位 有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位（三）盂下脫

4、位（四）盂上脫位 分類（一）外傷史（二）患處疼痛，不敢活動肩關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷（三）體征1、視：患者以健手托住患側(cè)前臂，頭部傾斜，步入診室。有方肩畸形，肩部失去圓渾的輪廓。2、觸：肱骨頭脫出于喙突下，原肩胛盂處有空虛感。3、動：被動活動肩關(guān)節(jié)時疼痛加劇。臨床表現(xiàn)和診斷 4、Dugas征陽性：在正常情況下，將手搭到對側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為Dugas征陰性。有脫位時，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭到健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。臨床表現(xiàn)和診斷 5、X線檢查：了解有無合并骨折，還可了解脫位類型。 臨床表現(xiàn)和診斷（一）復(fù)位 以手法復(fù)位為主，現(xiàn)大都采用

5、Hippocrates法。復(fù)位失敗者需及時切開復(fù)位及修復(fù)關(guān)節(jié)囊。治療（二）固定方法（三）功能鍛煉治療 第四節(jié) 肱骨外科頸骨折 fracture of the surgical neck of the humerus 肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、移行為肱骨干的交界部，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解剖頸下2-3cm,有臂從神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并血管神經(jīng)損傷。 解剖概要（一）無移位骨折 多由直接暴力所致 1、臨床表現(xiàn)及診斷 傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動障礙，肱骨近端壓痛。 X線拍片可明確診斷。 2、治療 不須手法復(fù)位，三角巾懸吊3-4周即可開始功能鍛煉。 肱骨外科頸骨折分類 （

6、二）外展型骨折 多由間接暴力引起1、臨床表現(xiàn)及診斷 視：肩部腫脹瘀斑， 觸：局部壓痛 動：上肢活動受限 x線：證實骨折存在 及移位情況 肱骨外科頸骨折分類2、治療 主要采用手法復(fù)位、外固定。（1） 手法復(fù)位 （2） 固定 A、超肩夾板外固定 B、U型石膏外固定肱骨外科頸骨折分類（三）內(nèi)收型骨折 常為間接暴力造成肱骨外科頸骨折分類1、現(xiàn)床表現(xiàn)和診斷視：肩部腫脹瘀斑，上臂呈內(nèi)收畸形觸：局部壓痛，?？蓲械焦钦鄱藙樱荷现顒邮芟轝線：遠(yuǎn)折端位于肱骨頭外側(cè)大結(jié)節(jié)與肩峰間隙變小，肱骨頭外旋，可產(chǎn)生向前、外方成角畸形或側(cè)方移位。肱骨外科頸骨折分類2、治療 主要采用手法復(fù)位、外固定。（1）手法復(fù)位 （2）固定

7、 夾板固定后，上肢以外展架固定于外展70度位肱骨外科頸骨折分類（四）粉碎型骨折 1、臨床表現(xiàn)和診斷 腫脹、淤血、壓痛、肩關(guān)節(jié)活動受限。 X線：（1） 外科頸合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折（2） 外科頸合并肱骨頭粉碎骨折（3） 外科頸骨折合并肱骨頭脫位（4） 外科頸骨折有碎裂骨片肱骨外科頸骨折分類2、治療（1） 嚴(yán)重粉碎骨折，病人年齡過大，全身情況差可用三角巾懸吊，任其自然愈合。（2） 手術(shù)治療（3）對青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計切開復(fù)位難以固定時，可采用尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復(fù)位，夾板外固定。肱骨外科頸骨折分類Neer分類移位：移位大于1cm。成角：畸形大于45第五節(jié) 肱骨干骨折 fracture

8、 of the shaft of the humerus 肱骨干上起肱骨外科頸下-2cm，下達(dá)肱骨髁上cm處。 肱骨干中下1/3， 橈神經(jīng)貼近骨面并被外側(cè)肌間隔固定。解剖概要（一）病因1、直接暴力 肱骨上、中/骨折，多為橫骨折或粉碎骨折。2、間接暴力 肱骨干下/ 骨折，多為斜形或螺旋骨折。如跌倒時肘部著地，多為斜形或螺旋骨折。3、由投手榴彈、棒球等旋轉(zhuǎn)暴力引起者也可為螺旋骨折。病因與分類 （二）分類：取決于外力作用的大小，方向，骨折的部位和肌肉牽拉方向等。病因與分類、骨折線在三角肌止點以上 近折端因受胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉而向前、向內(nèi)移位。 遠(yuǎn)折端因受三角肌、喙肱肌、肱二頭肌的牽拉而向上

9、、向外移位。病因與分類、骨折線在三角肌止點以下 近折端因受三角肌的牽拉而向前、向外移位。 遠(yuǎn)折端因受肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而向上移位。病因與分類、肱骨干下/骨折 移位常因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，大多有成角移位。病因與分類視：腫脹，局部畸形，皮下瘀斑觸：局部壓痛，骨擦音，骨擦感動：反?；顒恿浚憾炭s，延長，增粗 臨床表現(xiàn)和診斷合并橈神經(jīng)損傷，有垂腕，各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能外展以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。臨床表現(xiàn)和診斷 5、X線檢查 了解骨折類型，移位方向。 臨床表現(xiàn)和診斷 大多數(shù)橫形或短斜形骨折可采用非手術(shù)療法。（一）手法復(fù)位，外固定治療（二）切開復(fù)位內(nèi)固定：手術(shù)指征

10、1、反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合后影響功能。2、骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入3、合并血管神經(jīng)損傷4、陳舊骨折不愈合5、影響功能的畸形愈合6、同一肢體有多發(fā)性骨折7、8-12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折治療（三）功能鍛煉治療第六節(jié) 肱骨髁上骨折 肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30-50前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折解剖因素。在肱骨髁內(nèi)前有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過。在血管、神經(jīng)束淺面有堅韌的肱二頭肌腱，后方為肱骨，一旦發(fā)生骨折，易損傷血管神經(jīng)。在肱骨髁內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折側(cè)方移位而受到損傷。在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響發(fā)育

11、，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力不同和骨折移位方向，可分為屈曲型和伸直型。解剖概要解剖概要一、伸直型肱骨髁上骨折（一）病因：多為間接暴力引起跌倒時，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾斜，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生骨折。通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位。如跌倒時，遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。肱骨髁上骨折分類（二）臨床表現(xiàn)： 1、手著地受傷史2、癥狀：肘部疼痛3、查體（1） 視：肘部腫脹，瘀斑，向后突出并處于半屈位（2） 觸：局部壓痛，有骨擦音，肘前方可捫到骨折端，肘后三角關(guān)系正常。（3） 動：假關(guān)節(jié)活動肱骨髁上

12、骨折分類4、合并傷檢查5、X線拍片：確定骨折，判斷移位方向，為選擇治療提供依據(jù)。肱骨髁上骨折分類（三）治療 1、手法復(fù)位外固定 （1）手法復(fù)位 （2）固定 2、手術(shù)治療 指征：（1）手法復(fù)位失敗 （2）小的開放傷口，污染不重 （3）有血管神經(jīng)損傷 3、術(shù)后治療 肱骨髁上骨折分類二、屈曲型肱骨髁上骨折（一）病因：多為間接暴力。跌倒時，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨下端導(dǎo)致骨折。 肱骨髁上骨折分類（二）臨床表現(xiàn)和診斷1、手著地受傷史2、癥狀：肘部疼痛3、查體（1）視：肘部腫脹，瘀斑，向后凸起 （2）觸：局部壓痛，有骨擦音，肘后方可捫到骨折端，肘后三角關(guān)系正常。 （3）動：假關(guān)節(jié)活動4

13、、 合并傷檢查（少見）5、 X線拍片：確定骨折，判斷移位方向。肱骨髁上骨折分類（三）治療 治療原則：與伸直型相同，但手法復(fù)位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲400位外固定。4-6周后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。 兒童期肱骨肱骨髁上骨折復(fù)位時，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。畸形嚴(yán)重者須在12-14歲時，作肱骨下端截骨矯正術(shù)。肱骨髁上骨折分類第七節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位dislocation of the elbow 按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位，以后脫位最常見。分類 病人跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳致尺橈骨上端尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生

14、杠桿作用，使尺橈骨遠(yuǎn)端脫向肱骨遠(yuǎn)端的后方。肘關(guān)節(jié)的前半部關(guān)節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側(cè)副韌帶損傷。甚至正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷。脫位機制 1、外傷史 2、癥狀： 患處疼痛，不能活動。 3、體征 （1）視：患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，患處腫脹。（2）觸：肘后空虛感，可摸到凹陷處，肘后三角關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。（3）動：被動運動時肘部不能伸直。 臨床表現(xiàn)和診斷 4、X線檢查 可了解脫位情況，有無合并骨折。臨床表現(xiàn)和診斷 1、手法復(fù)位 2、固定 3、功能鍛煉治療第八節(jié) 橈骨頭半脫位subluxation of the radial head病因：5歲以下橈骨

15、頭發(fā)育不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，牽拉后韌帶嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間。橈骨頭向橈半脫位。臨床表現(xiàn)和診斷：牽拉外傷史，畸形（前臂屈曲旋前位），X線無陽性表現(xiàn)。治療：手法復(fù)位（屈肘、旋前旋后；拇指推壓橈骨頭）復(fù)位成功的標(biāo)志：患兒能夠抬起前臂，屈肘關(guān)節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)無受限。第九節(jié) 前臂雙骨折fracture of radius and ulna 前臂骨骼又尺骨及橈骨組成，兩骨由上下、尺橈關(guān)節(jié)及骨間膜緊密連接。前臂旋轉(zhuǎn)時，以尺骨為基準(zhǔn)，在上尺橈關(guān)節(jié)，橈骨小頭在尺骨的橈骨切跡里沿橈骨縱軸自轉(zhuǎn)，在下尺橈關(guān)節(jié)，橈骨的尺骨切跡繞尺骨小頭作公轉(zhuǎn)和自轉(zhuǎn)，180度。解剖概要1、直接暴力 同一平面 2、間接暴力 平面 尺低橈

16、3、扭轉(zhuǎn)暴力 平面 尺高橈病因與分類 腫脹、壓痛、畸形、骨擦音、功能障礙及反?；顒?。 X線攝片臨床表現(xiàn)和診斷Monteggia 骨折Galeazzi 骨折（一）手法復(fù)位小夾板或石膏外固定術(shù)后處理 1、注意觀察末梢血運，及時調(diào)節(jié)松緊度 2、定期復(fù)查，注意骨折移位情況功能鍛煉 兩周內(nèi) 肌肉舒縮，肩關(guān)節(jié)活動。 四周后 前臂旋轉(zhuǎn)，用手推墻。 3、68周去除外固定治療（二）切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)指征1、手法復(fù)位失敗2、受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折3、合并血管神經(jīng)肌腱損傷4、同側(cè)肢體多發(fā)性損傷5、陳舊骨折畸形愈合（二）康復(fù)鍛煉治療嚴(yán)密觀察，抬高患肢，預(yù)防并發(fā)癥定期復(fù)查，合理功能鍛煉第十節(jié) 橈

17、骨下端骨折fracture of the distal radius 橈骨下端為松質(zhì)骨，血液供應(yīng)較豐富。 橈骨下端的尺側(cè)與尺骨小頭構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，為前臂進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動的樞紐之一。 正常時，橈骨下端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10-15,向尺側(cè)傾斜20-25。 橈骨莖突較尺骨莖突長約11.5cm。解剖概要、伸直型橈骨下端骨折（olles骨折）。 遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位，常有嵌插，嚴(yán)重時可有縮短移位。 病因與分類2、屈曲型橈骨下端骨折（mith骨折）較少見。跌倒時，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。病因與分類Barton骨折病因與分類、典型畸形 因遠(yuǎn)折段移向背側(cè)，側(cè)面觀可見“餐叉”樣畸形。又因遠(yuǎn)折段向橈側(cè)移位，有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一水平，甚至高于尺骨莖突平面，手掌正面觀，可見腕部變寬，手移向橈側(cè)，尺骨下端可特別突出，呈“槍刺刀”樣畸形。 其他腕關(guān)節(jié)明顯腫脹、壓痛和功能障礙。 、注意檢查并發(fā)癥 手指肌腱的功能以及有無神經(jīng)損傷的情況。 、線攝片檢查可詳細(xì)了解骨折的情況。臨床表現(xiàn)與診斷手法復(fù)位石膏或小夾板外固定治療切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或鋼針內(nèi)固定或外固定架固定治療男，6歲，兩小時前跳動中向前跌倒，右手手掌著地后，患兒哭