2020年ESCESH高血壓指南課件

1、2020年最新ESC/ESH高血壓指南2020 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 日期：2020-1-1目 錄01高血壓的定義02血壓測(cè)量03總體危險(xiǎn)分層04降壓治療的啟動(dòng)07藥物治療策略08器械治療09特殊人群高血壓的治療10隨訪05降壓治療的目標(biāo)值06生活方式調(diào)整第一部分高血壓的定義高血壓定義 診室血壓140/90 mmHg 相當(dāng)于家測(cè)血壓的135/85mmHg 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的全天平均壓130/80 mmHg血壓分級(jí)：仍然根據(jù)診室血壓值分級(jí) 包括理想、正常、正常高值以及1-3級(jí)高血壓（Ic）。高血壓

2、分級(jí)個(gè)人解讀2020年指南仍然使用了2013年指南將血壓140/90 mmHg為臨界點(diǎn)的定義。指南同樣將日間夜間24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)平均血壓130/80mmHg、日間血壓135/85mmHg、夜間血壓120/70 mmHg和家庭自測(cè)血壓(HBPM)135 /85 mmHg列為高血壓的定義。新指南將血壓高血壓分級(jí)仍定為理想血壓、正常血壓、正常高值和1-3級(jí)高血壓，和我國(guó)的1-3級(jí)高血壓的劃分相同，但與2017年美國(guó)高血壓防治指南大相徑庭，新版指南所堅(jiān)持的更符合臨床實(shí)際情況，便于醫(yī)師操作。02血壓測(cè)量血壓測(cè)量方式診室血壓自測(cè)血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可疑白大衣高血壓的情況，如：診室測(cè)量1級(jí)高血壓；診

3、室血壓顯著升高但無(wú)靶器官損害可疑隱性高血壓的情況，如：診室血壓正常高值、診室血壓正常但伴有靶器官損害或總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高體位性低血壓或餐后低血壓難治性高血壓的評(píng)估下列情況應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家測(cè)血壓評(píng)估降壓療效，尤其是已經(jīng)治療的高?；颊哌\(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)強(qiáng)烈診室血壓變異大評(píng)估降壓治療過(guò)程中低血壓相關(guān)的癥狀動(dòng)態(tài)血壓優(yōu)于家測(cè)血壓的情況：評(píng)估夜間血壓及血壓曲線（可疑夜間高血壓，如OSAS、CKD、糖尿病、內(nèi)分泌性高血壓或自主神經(jīng)功能障礙）下列情況應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家測(cè)血壓診室外血壓測(cè)量診斷高血壓的血壓水平 動(dòng)態(tài)血壓全天平均SBP130 mmHg和/或DBP80 mmHg 夜間平均SBP120 mmH

4、g和/或DBP70 mmHg 動(dòng)態(tài)血壓白天均值及家測(cè)血壓SBP135 mmHg和/或DBP85 mmHg。高血壓篩查和診斷應(yīng)根據(jù)患者多次就診測(cè)定的診室血壓，對(duì)于理想血壓者至少每5年測(cè)量一次血壓，正常血壓者至少每3年測(cè)定一次血壓，而血壓在正常高值者至少每年測(cè)量一次血壓。診室外血壓測(cè)量是診室血壓的重要補(bǔ)充，高血壓的診斷流程個(gè)人解讀進(jìn)行診室血壓的測(cè)量時(shí)，強(qiáng)調(diào)被測(cè)量者至少安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱等干擾血壓的因素，要求每次就診時(shí)測(cè)量3遍，每遍間隔1-2分鐘。不論美國(guó)、中國(guó)還是歐洲的新指南，都十分強(qiáng)調(diào)診室血壓的規(guī)范化測(cè)量。這就要求我們平時(shí)測(cè)血壓要盡量規(guī)范，不能僅僅以一次

5、血壓情況來(lái)評(píng)估就診者。2020年ESC-ESH高血壓指南又明顯提高了診室外血壓測(cè)量的地位。將高血壓定義和高血壓診斷流程，均將診室外血壓測(cè)量值納入其中。2017年美國(guó)高血壓防治指南也指出近視觀點(diǎn)：用于明確高血壓的診斷以及降壓藥物劑量的滴定，結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢或臨床干預(yù)（I類推薦，A級(jí)水平-系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。個(gè)人解讀相比而言，我國(guó)最近指南對(duì)于診室外血壓重視程度遜于歐美我國(guó)2010年版的高血壓指南患者指出：“家庭自測(cè)血壓（HBPM）是診室血壓（OBPM）的重要補(bǔ)充”， 而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）“能較客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況”。2017年國(guó)家基層高血壓防治管理指南指出：家庭自測(cè)血壓：作為患者自我管

6、理的主要手段，也可用于輔助診斷。構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。指南將診室外的血壓測(cè)量?jī)H僅看作是一種補(bǔ)充、參考輔助，甚至個(gè)別醫(yī)師在臨床中甚至只相信自己測(cè)量的結(jié)果，這樣顯然不利于診斷白大衣高血壓和隱匿性高血壓。03總體危險(xiǎn)分層高血壓的總體危險(xiǎn)分層高血壓患者常常合并多種其他危險(xiǎn)因素，而多種危險(xiǎn)因素的合并存在會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。推薦應(yīng)用SCORE系統(tǒng)評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。影響高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：男性、年齡、吸煙（包括已戒煙）、總膽固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男性55歲以前及女性65歲以前）、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、靜坐的生活方式、心理及

7、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、心率（靜息心率80次/分）。其中尿酸、早發(fā)高血壓家族史、早發(fā)更年期、心理及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和心率快是新增加的危險(xiǎn)因素。高血壓介導(dǎo)的器官損害（HMOD）：動(dòng)脈僵硬度增加（老年人脈壓60mmHg、頸股動(dòng)脈PWV10m/s）、心電圖左室肥厚、超聲心動(dòng)圖左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR30ml/min/1.73m2）、ABI0.9、晚期視網(wǎng)膜病變（出血、滲出或視乳頭水腫）。視乳頭水腫左室肥厚已診斷的心血管疾病或腎臟疾?。耗X血管?。ㄈ毖宰渲?、腦出血、TIA）、冠心?。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛、心肌再血管化后）、影像

8、學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心衰（包括左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）、周圍動(dòng)脈疾病、房顫。SCORE 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高血壓患者危險(xiǎn)度分層指南推薦推薦沒(méi)有因?yàn)橐呀?jīng)存在的臨床情況（已診斷心血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重升高的某些指標(biāo)，如甘油三酯、左室肥厚）處于高危或極高危的高血壓患者采用SCORE系統(tǒng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高?；蛞呀?jīng)合并心血管疾病的高血壓患者，單純降壓并不能理想地降低風(fēng)險(xiǎn)。在血壓理想控制后，他汀治療仍可以使這些患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低1/3和卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低約1/4。危險(xiǎn)分層在低中危的患者也可有同樣的獲益。推薦低劑量阿司匹林用于高血壓患者二級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防不推薦使用阿司匹林。個(gè)人解讀2020ES

9、C/ESH高血壓指南根據(jù)SCORE評(píng)分系統(tǒng)，將高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)，分為低危、中危、高危和很高危（I，B），與老指南并無(wú)太大變動(dòng)。2010年我國(guó)在制定高血壓防治指南時(shí)，曾經(jīng)考慮過(guò)簡(jiǎn)化危險(xiǎn)度分級(jí)簡(jiǎn)化。在組織了有針對(duì)性的危險(xiǎn)分層的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，屬于高危和很高危這兩類患者，在3年左右的隨訪期間，受訪者發(fā)生心血管事件有明顯差異。最終我國(guó)新的高血壓指南也將堅(jiān)持心血管病危險(xiǎn)的四個(gè)分層。個(gè)人解讀上圖為我國(guó)高血壓指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層，可以看出其方法和標(biāo)準(zhǔn)與歐洲并不完全相同。心血管危險(xiǎn)分層哪一個(gè)更合適，尚待臨床來(lái)檢驗(yàn)。04降壓治療的啟動(dòng)降壓治療的啟動(dòng)2020ESC/ESH高血壓指南指出：所有的高血壓患

10、者，生活方式的改善貫穿治療始終。根據(jù)患者的血壓水平和合并的心腦血管疾病決定何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。對(duì)于老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素。老人的降壓治療主要考慮其生物學(xué)年齡而不是實(shí)際的年齡，即患者如果能夠耐受，治療上就不要保守。根據(jù)初始診室血壓水平啟動(dòng)降壓治療（生活方式干預(yù)及藥物治療）個(gè)人解讀2020ESC/ESH高血壓指南對(duì)于高血壓的定義雖未修改，但在高血壓的干預(yù)治療方面表現(xiàn)得十分積極。例如，主張對(duì)很高?；颊叩恼８咧担?35/85 mmHg）的患者（尤其是合并冠心?。梢钥紤]在改善生活方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓藥物治療。低-中危的1級(jí)中青年高血壓患者，如果生活方式調(diào)整3-6個(gè)月后血壓不達(dá)標(biāo)，

11、即刻啟動(dòng)藥物治療。新指南降低了對(duì)患者啟動(dòng)降壓治療的閾值，顯得更加積極，對(duì)于臨床控制高血壓及其并發(fā)癥甚是有幫助。這點(diǎn)對(duì)于我國(guó)高血壓指南修訂更是重要。05降壓治療的目標(biāo)值降壓治療的目標(biāo)值2013年ESC/ESH高血壓指南降壓目標(biāo)較寬松： 一般人群目標(biāo)血壓為140/90 mmHg。 老年人，包括80歲以上老老年人群，目標(biāo)血壓為140-150/90 mmHg。經(jīng)過(guò)近年多項(xiàng)研究分析顯示，基線SBP130-139mmHg人群，收縮壓每降低10 mmHg，相應(yīng)的心血管事件均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著降低，包括全因死亡降低11%。2016年薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)相比，收縮壓降低到130mmHg以下或舒張壓降低到

12、80 mmHg以下，多種心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)均降低。根據(jù)這些新研究的證據(jù)，新版指南對(duì)降壓目標(biāo)值進(jìn)行了更精細(xì)的推薦。高血壓患者降壓治療診室血壓的靶目標(biāo)推薦注：*密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，*如果可以耐受結(jié)合患者年齡、合并的臨床疾病對(duì)于診室血壓的目標(biāo)值做的推薦雖然隨著靶目標(biāo)值的降低，降壓獲益逐漸增加，但要注意到，降壓目標(biāo)值降低可能伴隨嚴(yán)重不良事件和停藥率增加。而目前收縮壓達(dá)到140mmHg以下的患者不足50%。在一些重要亞組人群，如老年、糖尿病、慢性腎病、冠心病人群，強(qiáng)化降壓獲益的證據(jù)并不強(qiáng)。對(duì)于診室外血壓測(cè)量，尚沒(méi)有基于事件的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家測(cè)血壓的目標(biāo)血壓推薦來(lái)自于觀察性研究的數(shù)

13、據(jù)。隨著血壓水平的降低，診室血壓與診室外血壓的差值縮小。診室收縮壓大概相當(dāng)于診室外平均收縮壓+5mmHg，因此，自測(cè)血壓收縮壓靶目標(biāo)為130mmHg。個(gè)人解讀根據(jù)2017年美國(guó)高血壓防治指南，普遍推薦的降壓目標(biāo)值：130/80 mmHg既是啟動(dòng)降壓治療的血壓，也是判斷是否達(dá)標(biāo)的血壓，進(jìn)行這種修改，好處是可以簡(jiǎn)化治療決策，方便臨床醫(yī)師操作，但對(duì)于不同合并癥患者及其長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益顯然是有問(wèn)題的。 2020ESC/ESH高血壓指南制定的降壓目標(biāo)值根據(jù)不同年齡/合并疾病做到了相應(yīng)的精準(zhǔn)化。我國(guó)目前使用的高血壓防治指南對(duì)血壓控制目標(biāo)不同疾病、年齡段也有做不同要求，但相比歐洲新指南更精細(xì)的目標(biāo)，還有一定差距。個(gè)

14、人解讀以往指南指出將血壓降低至某個(gè)目標(biāo)值以下，但是這個(gè)“以下”血壓值可以允許多少？2020ESC/ESH高血壓指南提出了“靶目標(biāo)血壓范圍”，比如部分高血壓亞組的SBP目標(biāo)值：65歲患者的血壓可以降至130至140 mmHg（I，A，但需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)）；糖尿病患者130 mmHg或以下（如果能夠耐受）（I，A）；冠心病患者130 mmHg或以下（I，A）；CKD患者降至130至140 mmHg（I，A）；腦卒中或TIA患者降至120-130 mmHg（IIa，B）。相比我國(guó)所用指南，該指南更精細(xì)。類似于2010AHA心肺復(fù)蘇中心肺復(fù)蘇按壓頻率100次/分，深度5厘米，而2015AHA心肺復(fù)蘇

15、中心肺復(fù)蘇按壓頻率指明100-120次/分，深度5-6厘米。但這并不能說(shuō)明以前的是錯(cuò)誤的、不符合實(shí)際的，這是基于大量臨床數(shù)據(jù)而做的優(yōu)化。相信通過(guò)這個(gè)指南發(fā)布，我國(guó)在修訂高血壓指南時(shí)，會(huì)基于我國(guó)臨床數(shù)據(jù)，做相應(yīng)優(yōu)化調(diào)整。06生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整 健康的生活方式可以預(yù)防或延緩高血壓的發(fā)生，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于1級(jí)高血壓患者，單純生活方式干預(yù)可以避免或推遲降壓藥物的應(yīng)用。生活方式干預(yù)有助于降壓藥物的療效，但對(duì)于存在HMOD或心血管高?；颊撸荒苎泳徑祲核幬锏膯?dòng)。已經(jīng)證實(shí)能夠降低血壓的生活方式改善措施包括限鹽、中度酒精消耗、增加蔬菜水果的攝入、減肥并保持理想的體重以及規(guī)律的體育鍛煉。本次指南在生

16、活方式調(diào)整的建議與前版指南基本一致。2020年版指南對(duì)生活方式調(diào)整的建議2013年版指南對(duì)生活方式調(diào)整的建議07藥物治療策略高血壓的藥物治療策略指南推薦：初始兩藥聯(lián)合可以快速、有效降壓，同時(shí)耐受性良好，有更好的依從性。單片固定復(fù)方制劑則更有助于提高患者的依從性，也可以與其他有優(yōu)勢(shì)選擇的藥物聯(lián)合，從而使得患者在減少服藥片數(shù)的同時(shí)獲得更簡(jiǎn)便有效的治療，達(dá)到改善降壓達(dá)標(biāo)速度的目的。 高血壓患者的藥物治療策略無(wú)并發(fā)癥高血壓患者的核心藥物治療策略個(gè)人解讀與以往的指南不同，本次歐洲新指南提倡大多數(shù)患者初始治療應(yīng)使用藥物聯(lián)合。以往的指南對(duì)于1級(jí)高血壓通常推薦單藥治療，無(wú)效才聯(lián)合用藥。指南推薦：初始聯(lián)合用藥首

17、選RAS抑制劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯(lián)合。兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達(dá)標(biāo)者，推薦三藥聯(lián)合方案，即RAS抑制劑+CCB+利尿劑。個(gè)人解讀通過(guò)近十年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，與單藥治療或傳統(tǒng)的階梯治療、序貫治療等相比，兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。不少降壓達(dá)標(biāo)率顯著提升的成功經(jīng)驗(yàn)顯示，增加SPC使用率是提高血壓達(dá)標(biāo)率的主要途徑之一。這點(diǎn)對(duì)于我國(guó)醫(yī)生也是提示，對(duì)于SPC的使用必需引起足夠的重視。降壓藥物選擇方面，ACEI、ARB、阻滯劑、CCB和利尿劑均應(yīng)作為高血壓治療的基礎(chǔ)用藥。但阻滯劑的治療地位已經(jīng)是越來(lái)越低。08器械治療高血壓的器械治療2013年ESC/ESH高血壓指南中

18、提出，如果藥物治療血壓不能達(dá)標(biāo)，可以考慮有創(chuàng)性治療措施，如腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融、壓力感受器刺激等，為IIb級(jí)推薦。但2020新指南總體上不推薦基于設(shè)備的高血壓的治療，直至進(jìn)一步獲得其相關(guān)安全性和有效性的證據(jù)。關(guān)于腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)，近年來(lái)幾項(xiàng)有假手術(shù)組對(duì)照的研究顯示其短期降壓有效，安全性好，而其長(zhǎng)期有效性和安全性的證據(jù)尚不足。個(gè)人解讀目前臨床上有多種器械可用于高血壓的治療，如腎臟去神經(jīng)化（RDN）和頸動(dòng)脈壓力感受器刺激療法，這些治療方法大都是“理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感”?；谠O(shè)備的高血壓治療方法還沒(méi)得到證實(shí)，新指南對(duì)其中的大多數(shù)持否定態(tài)度，僅RDN手術(shù)做出了較為積極的評(píng)價(jià)，但也不推薦將其作為常規(guī)

19、治療措施?？偟膩?lái)說(shuō)，基于設(shè)備的高血壓治療開創(chuàng)高血壓治療的另一種途徑，目前雖已經(jīng)有了一定的進(jìn)展，但并沒(méi)有更多的證據(jù)支持對(duì)指南進(jìn)行修改。09特殊人群高血壓的治療特殊人群高血壓難治性高血壓合并糖尿病合并慢性腎病合并心力衰竭或左室肥厚合并冠心病 難治性高血壓治療策略對(duì)于難治性高血壓，2020新指南中推薦在已有治療的基礎(chǔ)上增加小劑量螺內(nèi)酯，不能耐受螺內(nèi)酯者可加用其他利尿劑或比索洛爾、多沙唑嗪。在難治性高血壓的診療過(guò)程中，一定要注意評(píng)估可能的繼發(fā)因素。高血壓合并糖尿病的降壓治療策略慢性腎病患者高血壓治療策略慢性腎病患者高血壓治療策略高血壓合并心力衰竭或左室肥厚的治療策略高血壓合并冠心病的治療策略高血壓合并

20、冠心病的藥物治療策略：10隨訪指南推薦啟動(dòng)降壓藥物后2個(gè)月內(nèi)至少進(jìn)行一次回訪，評(píng)估降壓療效以及可能的不良反應(yīng)，直至血壓得到控制。單片固定復(fù)方制劑應(yīng)在第1-2周顯示降壓療效，血壓在隨后的2月里持續(xù)降低。在第3個(gè)月和第6個(gè)月對(duì)血壓控制情況進(jìn)行驗(yàn)證。每2年評(píng)估危險(xiǎn)因素和無(wú)癥狀靶器官損害。指南推薦對(duì)正常高值血壓和白大衣高血壓，即使未進(jìn)行治療，也應(yīng)規(guī)律隨訪（至少每年一次），測(cè)量診室和診室外血壓，檢查心血管危險(xiǎn)因素。每年隨訪時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式的改變，這些患者大部分應(yīng)采取這種治療方式。強(qiáng)調(diào)評(píng)估患者的治療依從性：血壓控制不佳的主要原因之一是治療依從性差。高血壓長(zhǎng)期治療過(guò)程中，護(hù)士和藥師發(fā)揮著關(guān)鍵作用。總結(jié)指南重點(diǎn)推薦推薦應(yīng)用診室外血壓測(cè)量，尤其是家測(cè)血壓