消化道出血(-內(nèi)科學(xué)課件)

1、1 消化道出血 Gastrointestinal Hemorrhage (GH)2目的要求一、熟悉消化道出血的病因。二、掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、診 斷 、 鑒別診斷。三、掌握消化道大量出血的治療。3概述（）消化道出血是指從食管到肛門之間消化道的出血。包括上消化道出血、中消化道出血、下消化道出血、全身性疾病。 4概述（II） 分類 按部位:上 中 下 按病因：食管、胃底靜脈曲張破裂出血與非食管胃底靜脈曲張破裂出血。按出血量的多少：大量出血與非大量出血。按起病的急緩與病程的長短：分急性與慢性出血（可表現(xiàn)為顯性或隱匿性）。5部位與范圍6部位與病因：屈氏韌帶為界上消化道出血最常見：消化性潰瘍、食管胃

2、底靜脈曲張破裂.、急性糜爛性出血性胃炎及胃癌。其他：食管疾病。胃十二指腸疾病。膽道出血。胰腺病變累及十二指腸。7中消化道出血腸血管畸形、克羅恩病、腸憩室、鉤蟲感染、各種良惡性腫瘤、缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等8下消化道出血痔、肛裂最常見，其他包括腸息肉、結(jié)腸癌、靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、炎癥性腸病、腸道憩室、血管病變、腸套疊等。9全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎血液病：血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病等其他：尿毒癥、流行性出血熱或鉤端螺旋體病等1011病因（食管疾病）12病因（胃部疾?。?3病因（食管賁門粘膜撕裂傷伴出血）14病因（食管胃

3、底靜脈曲張）15病因（食管靜脈曲張）16病因（胃底靜脈曲張）17病因（食管靜脈曲張破裂出血）18病因（胃底靜脈曲張破裂出血）19病因（應(yīng)急性潰瘍并出血）20病因（應(yīng)急性潰瘍并出血）21病因（胃潰瘍并出血）22病因（胃癌并出血）23病因（胃間質(zhì)瘤并出血）24病因（畢II式術(shù)后出血）25病因（胃血管增生不良并出血26病因（恒徑動脈綜合癥）27病因（膽道出血）臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)，與患者的年齡及循環(huán)功能的代償能力有關(guān)。2829臨床表現(xiàn) 一、嘔血hematemesis）黑糞 （melena）： UGH的特征性表現(xiàn)30臨床表現(xiàn)（一）嘔血：出血部位在幽門以上常

4、有嘔血。若出血量少、速度慢也可無嘔血。幽門以下部位出血如出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多呈棕褐色咖啡渣樣，如出血量大，未與胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅色或有血塊。31臨床表現(xiàn)（一）黑糞上消化道大出血后均有黑糞，黑糞呈柏油樣（tarry stool），粘稠而發(fā)亮。當(dāng)出血量大，血液在腸道內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅或鮮紅色32臨床表現(xiàn)（二）血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)，一般不嘔血。上消化道出血量大而血液在場內(nèi)推進(jìn)快者，也可表現(xiàn)為暗紅色大便甚至鮮紅色33臨床表現(xiàn)（三）失血性周圍循環(huán)衰竭 癥狀：頭暈、心慌、乏力、肢體冷感、出冷汗，突然起立時發(fā)生暈厥。 體

5、征：心率加快、血壓偏低 休克征象：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快。尿量減少。34臨床表現(xiàn)（四）貧血與血象變化 1、 貧血：急性大量出血后均有失血性貧血。 但在出血的早期，RBC、HB、Hct可無明顯變化 在出血后34小時，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)貧血，出血后2472小時血液稀釋達(dá)到最大限度。35臨床表現(xiàn)（四）貧血與血象變化貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血則呈小細(xì)胞低色素性貧血。36臨床

6、表現(xiàn)（四）貧血與血象變化 2、Rtc：出血后24h Rtc即見升高，至出血后47天可高達(dá)5%15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，Rtc可持續(xù)升高。 3、WBC：上消化道出血后25h，WBC升高（1020）109/L，血止后23天才恢復(fù)正常。在肝硬化病人，如同時有脾機(jī)能亢進(jìn)，則WBC可不增高。37臨床表現(xiàn)（五）發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天降至正常。原因不明，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。38臨床表現(xiàn)（六）氮質(zhì)血癥 腸源性氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮（BUN）可暫時性升高。 39臨床

7、表現(xiàn)（六）氮質(zhì)血癥一般于一次出血后數(shù)小時血BUN開始上升，約2448小時可達(dá)高峰。大多不超過14.3mmol/L,34天后降至正常。對血BUN持續(xù)升高超過34天或明顯升高超過17.9 mmol/L者，若活動性出血已停止，且血容量減少已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎病變基礎(chǔ)上發(fā)生腎功能衰竭。40診斷：（一）確定消化道出血 1、有嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。 2、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性，HB、RBC、Hct下降。 3、排除消化道以外的出血因素。41 排除消化道以外的出血 1、嘔血與咯血鑒別 2、排除口、鼻、咽喉部出血 3、排除進(jìn)食引起的黑糞：動物血、炭 粉

8、、鐵劑或鉍劑42嘔血與咯血的鑒別 嘔血上腹部不適、惡心、嘔吐吐出、可為噴射性棕褐色咖啡色渣樣、暗紅色、有時鮮紅色PU、肝硬化、急性胃黏膜病變、胃癌酸性柏油樣黑便，數(shù)天無血痰 咯血喉部癢感、胸悶、咳嗽咯出鮮紅 肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、風(fēng)心二狹堿性無黑便，若咽下較多有血痰數(shù)日43與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝、膽疾病史 腹塊及排便異常 或有嘔血史 病史或便血史 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成

9、形,大量出 血時可有血塊44二、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 45（一）出血量的判斷： 1、糞便OB陽性：510ML。 2、黑糞：50100ML。 3、嘔血：250300ML 4、無明顯全身癥狀：400500ML 6、周圍循環(huán)衰竭：1000ML46（二）周圍循環(huán)狀態(tài) 關(guān)鍵指標(biāo)血壓與心率 1、 當(dāng)病人由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg)、心率加快（上升幅度大于10次/分鐘）提示血容量明顯不足。 2、如血壓低于90mmHg，心率大于120次/分鐘，伴有面色蒼白 四肢濕冷 煩躁不安 神志不清，提示已進(jìn)入休克狀態(tài)。47嘔血及黑糞的量受較多因素影響，可綜合判斷，尤其是

10、周圍循環(huán)狀態(tài)。48三、出血是否停止的判斷（一）由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)過數(shù)日（一般約3天）才能排盡。故不能據(jù)黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。 臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：49三、出血是否停止的判斷（二） 1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化； 3、HB、RBC、Hct繼續(xù)下降，Rtc計數(shù)持續(xù)增高。 4、在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。 50四、出血病因的診斷（）癥狀、體征與過去史可為出血的病因提供重要線索。但確診出血的病因與部位需靠器械檢查。51四、出血病因的診斷（）（一）臨床與實驗

11、室檢查 1、PU：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解。 2、急性糜爛出血性胃炎（AEHG）：有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者。 52四、出血病因的診斷（） 3、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB） 過去有肝炎、血吸蟲病或酗酒史，并有肝功能減退與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者可能是EGVB。肝功能異常與血常規(guī)示W(wǎng)BC與PC減少，有助于肝硬化的診斷。 應(yīng)注意上消化道出血即使確診為肝硬化，不一定都是EGVB，約1/3病人出血來自PU、 門脈高壓胃病或其他原因。53四、出血病因的診斷（）4、胃癌：中年以上病人近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者。5、Mallory

12、-Weiss syndrome:飲酒后劇烈嘔吐所致的嘔血。54四、出血病因的診斷（二）胃鏡和結(jié)腸鏡 1、首選 2、急診內(nèi)鏡檢查（emergency endoscopy）：出血后2448小時內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查。 提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。 兩部位或多部位病變，明確出血所在。 據(jù)病變的特征估計繼續(xù)出血或再出血的可能性。55四、出血病因的診斷（三）膠囊內(nèi)鏡 十二指腸降段以遠(yuǎn)的小腸病變所致的消化道出血是微場景難以到達(dá)的地方可以選擇膠囊內(nèi)鏡。該檢查可以在活動期或靜止期進(jìn)行，陽性率在60%-70%。56四、出血病因的診斷（四）影像學(xué)1、X線鋇劑造影2、腹部CT3、血管造影：最可靠57四、出血病因的診斷（四）

13、其他檢查 1、選擇性動脈造影 2、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描 3、吞棉線試驗 4、小腸鏡 58五、預(yù)后估計 提示預(yù)后不良的因素有： 1、高齡病人（65歲）； 2、伴有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功 能不全、腦血管意外等）； 3、出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血； 4、食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭 5、消化性潰瘍Forrester Ia型。59治療消化道大量出血病情急、變化快，抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療放在首位。60一、一般急救措施 1、平臥位 2、禁食：活動性出血期 3、保持呼吸道通暢 4、吸氧61一、一般急救措施 5、監(jiān)測生命體征：P 、R、BP、神志、尿量，老年人心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測中心V壓。 6、觀察：嘔

14、血、黑糞 7、隨時查：HB、RBC、Hct、BUN 62二、積極補(bǔ)充血容量 抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位 1、立即查血型和配血 2、盡快建立有效的靜脈輸液通路，盡快補(bǔ)充血容量。 3、在配血過程中，可先輸平衡鹽液或葡萄糖鹽水63二、積極補(bǔ)充血容量 4、遇血源缺乏者，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。 5、輸足量全血：是搶救失血性休克的關(guān)鍵。下列情況為緊急輸濃縮紅細(xì)胞的指征： （1）收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度大于30mmHg。 （2）心率增快（120次/分） （3）HB70g/L,或Htc6.0時才能有效發(fā)揮。新形成的凝血塊在pH5.0的胃液中會迅速被消化

15、。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值有止血作用。 89、藥物治療 （2）藥物及用法 Cimetidine：200mg，每6小時1次 Ranitidine：50mg，每6小時1次 Famotidine：20mg，每12小時1次 Omeprazole：40mg，每12小時1次 Pantoprazole：40mg，每12小時1次902、內(nèi)鏡治療（） 注射療法 止血夾 高頻電灼 微波 熱探頭 激光912內(nèi)鏡治療（）止血夾日本Olympus生產(chǎn)的鈦夾，可通過內(nèi)鏡投放到潰瘍區(qū)，鉗夾出血部位，對潰瘍病灶內(nèi)的動脈破裂出血有較明顯的止血效果.如果在鉗夾血管時配合周圍止血合劑注射，既可使血管周圍組織腫脹產(chǎn)生壓迫，

16、也可收縮周圍小血管減少滲血。922、內(nèi)鏡治療（）止血夾932、內(nèi)鏡治療（）止血夾942、內(nèi)鏡治療（）激光止血 激光是一種聚集了高能量的很小的光束，具有準(zhǔn)確快速的特點。激光止血不同于電凝和熱探頭止血，激光纖維不接觸組織。插入內(nèi)鏡后，激光纖維從活檢孔插入，頂端應(yīng)離內(nèi)鏡2cm，激光纖維應(yīng)距離組織1-2cm，應(yīng)用高電脈沖(70-90瓦)短期(0.3-0.5秒)法以達(dá)到凝固作用。953、介入治療內(nèi)鏡治療不成功，可通過介入栓塞胃十二指腸動脈。964、手術(shù)治療藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍不能止血、持續(xù)出血將危及患者生命時，須不失時機(jī)進(jìn)行手術(shù)97（三）、中下消化道出血（1）炎癥及免疫性病變：較為常見，如重癥潰結(jié)、Crohn病、過敏性紫癜等。糖皮質(zhì)激素生長抑制素或奧曲肽5-氨基水楊酸類：少量慢性出血98（三）、中下消化道出血（2）血管畸形：小腸、結(jié)腸粘膜下靜脈和粘膜毛細(xì)血管發(fā)育不良出血可自行停止，但