顱內(nèi)高壓綜合征-PPT課件

1、2022/7/251顱內(nèi)高壓綜合征診治2019-9-112022/7/252前 言 顱內(nèi)壓增高是重癥醫(yī)學(xué)科領(lǐng)域的一種常見綜合征。是外傷、炎癥、腫瘤、出血所共有的一組臨床征象。因此，正確認(rèn)識和理解顱內(nèi)壓增高是認(rèn)識和理解許多重癥疾病的基礎(chǔ)。2022/7/253第 一 節(jié) 概 述一.顱內(nèi)壓的生理 physiology of intracranial pressure（一）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生： 顱腔是一個半密閉的體腔 1.腦brain 2.腦脊液cerebrospinal fluid 3.血液blood 三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱 顱內(nèi)壓（intracranial pressure

2、）。 2022/7/254 正常顱內(nèi)壓 normal intracranial pressure 成人 70-200 mmH2O 兒童 50-100 mmH2O 2022/7/255 顱內(nèi)壓的生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 正常人顱內(nèi)壓波動范圍很小，它是通過一系列復(fù) 雜的生理調(diào)節(jié)機制來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的， 具體機制如下： 1. 腦脊液的調(diào)節(jié)regulation of the cerebrospinal fluid： 腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生 循環(huán) 蛛網(wǎng)膜顆粒 靜脈 2022/7/256 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 腦脊液的調(diào)節(jié)： （1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收減

3、少。 （2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa時： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌減少，吸收增加。 腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只 能有10%的空間。 2022/7/257 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)2.血流調(diào)節(jié)regulation of the blood： 血流以1200ml/min的恒定速率進(jìn)顱。 血流量=（平均A-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力 2022/7/258 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 3.腦組織 brain： 長期受慢性壓迫，可發(fā)生萎縮。一個人在顱內(nèi)壓 升高時，可以通過上述的某些調(diào)節(jié)機制來緩解顱 內(nèi)壓。 4.PO2、PCO2、呼吸 PO2升高，顱內(nèi)壓降低 PCO2升高，顱內(nèi)壓升高 吸氣時略降低，呼氣

4、時稍升高 2022/7/259 顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓增高： increased intracranial pressure 各種原因造成上述生理調(diào)節(jié)失敗，使顱 內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O,并引起臨床上一系列 癥狀和體征。 2022/7/2510二.顱內(nèi)壓增高原因：Cause of increased intracranial pressure 1.顱腔容積縮?。?（1）狹顱癥 craniostenosis （2）顱底陷入癥 basilar invagination （3）廣泛顱骨骨折 diffused skull fracture 2022/7/2511 顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物增加

5、： （1）顱腔正常內(nèi)容物增加： 腦體積增加、腦血流增加、AVM、 腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙 （2）占位病變： 腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲2022/7/2512三.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素： 1.年齡 age： （1）嬰幼兒 infant：小兒顱縫未閉 顱內(nèi)壓升高 顱縫裂開 病情進(jìn)展緩慢 （2）老年人 old folks： 腦萎縮 顱內(nèi)空間增大 上述兩種情況，病程延長。 2022/7/2513 顱內(nèi)壓增高的病理生理2.病變擴張速度： Langfitt，1965。 在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi) 占位，每小時注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓 變化。2022/7/2514 顱

6、內(nèi)壓增高的病理生理 顱內(nèi)壓 (mmH2O) 500 400 300 200 100 1 2 3 4 5 6 7 8體積 (ml) 體積 / 壓力曲線 此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的 關(guān)系不是線性 關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對病程演變的理解。 2022/7/2515 顱內(nèi)壓增高的病理生理 結(jié)論 conclusion：（1）病變之初，腦功能調(diào)節(jié)良好，占位體積增加，顱內(nèi) 壓不增加 或增加幅度小。（2）4ml 腦調(diào)節(jié)功能衰竭 顱內(nèi)壓明顯增加 2022/7/2516 顱內(nèi)壓增高的病理生理臨床意義clinic significance： （1）顱內(nèi)占位緩慢發(fā)展時，長期無顱內(nèi)壓增高，一 旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)

7、展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高危象及腦疝。 （2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高， 達(dá)到臨界點時發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增 高，病情急轉(zhuǎn)直下。2022/7/2517 顱內(nèi)壓增高的病理生理 在有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況下，測定體積/壓力關(guān)系 曲線，放出少量腦脊液，可見顱內(nèi)壓有所下降， 其程度取決于顱內(nèi)壓增高的程度。 如果剛在臨界點，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可 大幅度下降。 如果顱內(nèi)壓處于可代償期，放出少量腦脊液， 顱內(nèi)壓只輕微下降。2022/7/25183.病變的部位the parts of pathological changes ： 病變的部位將影響顱內(nèi)壓增高，一般說來，由于 顱內(nèi)的生理調(diào)節(jié)，小

8、病變不引起顱內(nèi)壓增高；大病變 腦失代償，顱內(nèi)壓增高，見于以下情況： （1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路， 腦積水。 （2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回 流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦水腫，產(chǎn) 生顱內(nèi)高壓。 2022/7/25194.伴發(fā)腦水腫程度the degree of hydrocephalus ： 炎癥（膿腫、結(jié)核）、惡性腫瘤顱高壓 出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展迅速。5.全身狀況general condition： 肝昏迷，尿毒癥，敗血癥，肺感染， 酸中毒等。2022/7/2520 （二）顱內(nèi)壓增高的后果 aftereffect of increased intracranial p

9、ressure： 1.對腦血流量（CBF)的影響： 腦血流量(CBF)=(平均動脈壓 MSAP 顱內(nèi)壓 ICP)/腦血管阻力口徑 CVR 腦灌注壓(CPP)= MSAP-ICP CBF = CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌的收縮） 2022/7/2521 （1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)良好。 （2）CPP低于40mmHg,腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失。 （3）顱內(nèi)壓與平均動脈壓相等時： CBF=0/CVR=0 頸動脈造影，腦血流消失。2022/7/25222.腦疝brain hernia：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫hydrocephalus： 顱內(nèi)壓 血流量和腦代謝 腦水

10、腫 腦體積 加劇顱高壓。 （1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期 （2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧初期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。2022/7/2523 4.胃腸功能紊亂dysfunction of gastralintestinal tract： 某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦 植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 5.神經(jīng)源性肺水腫nervous pulmonary edema： 5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。 這是因為下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)活性增 強所致。 2022/7/25246.柯興氏反應(yīng)cushing reaction： Cushing,19

11、00. 生理鹽水 狗下腔 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓舒張壓 BP P 脈壓 潮式呼吸 BP 脈搏細(xì)數(shù) 死亡。 人對顱腦損傷的典型反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高。2022/7/2525四.顱內(nèi)壓增高的類型 types of increased intracranial pressure ： 根據(jù)發(fā)病機理分為： (一)彌漫性顱內(nèi)壓增高 diffused increased intracranial pressure ： 特點：1.各分腔之間無壓力差，無腦組織移位。 2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受良好，放出 腦脊液，病情可得到良好改善。 2022/7/2526 常見 1.腦膜腦炎meningocephalitis 2.

12、彌漫性腦水腫diffused hydrocephalus 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage 4.交通性腦積水communication hydrocephalus 2022/7/2527(二)局灶性顱內(nèi)壓增高 focal increased intracranial pressure ： 特點：1.病變在局部，產(chǎn)生的壓力向遠(yuǎn)處傳遞，造成 各分腔之間產(chǎn)生壓力差，導(dǎo)致腦干等中線結(jié) 構(gòu)移位。 2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后 神經(jīng)功能恢復(fù)較慢且不完全。這與局部受壓 后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損害有關(guān)。2022/7/2528 根據(jù)病變發(fā)展速度分為： 1.急性顱內(nèi)

13、壓增高：病情急、發(fā)展快 見于：顱內(nèi)血腫、腦出血等。 2.亞急性顱內(nèi)壓增高： 見于：顱內(nèi)腫瘤、炎癥等。 3.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展緩慢，長期 無顱內(nèi)壓增 高的表現(xiàn)，病程中可有自發(fā)性反復(fù)。 見于：良性腫瘤，由于慢性局限性壓迫，使腦 組織受到破壞，出現(xiàn)局灶性癥狀，無顱內(nèi)壓增 高表現(xiàn)。2022/7/2529五.臨床表現(xiàn)clinic represent： 1.頭痛headache： 部位：兩顳、額部、眶部 特點：早晚重，雖咳嗽、彎腰或低頭活動時加重。 2.嘔吐vomit： 為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。 3.視乳頭水腫edema of optic disk： 表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，

14、靜脈努張。 原因：顱壓高 視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻 2022/7/2530 臨床表現(xiàn) 此外 1.一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)不全麻痹。 2.復(fù)視，黑朦，頭暈，意識模糊，情感淡漠， 大小便障礙。 3.脈搏徐緩，血壓升高。 4.頭皮靜脈努張。 5.兒童顱縫裂開，囟門飽滿。2022/7/2531六.診斷diagnosis： 1.病史history： 頭痛病史，神經(jīng)系統(tǒng)體征，癲癇發(fā)作，癱瘓。 2.體征sign： 視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位 體征，視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓。 2022/7/25323.輔助檢查： (1) 頭部CT：無痛檢查，明確病因。 (2) MRI：無痛檢

15、查，明確病因。 (3) 頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍 擴大顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。 （4）腰穿：測壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢查、 PCR菌群分析等。 （5）腦血管造影：診斷腦血管病。2022/7/2533七.處理treatments 1.一般處理 ： (1) 觀察：意識，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條 件的話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 (2) 意識不清者：保持呼吸道通暢。 (3) 頻繁嘔吐：補液，補充電解質(zhì)及熱量。 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫切除，腦積水分流 2022/7/2534 3.降顱壓治療：原因不明或暫時無法解決的病例。 (1) 利尿劑： 速尿：20-40mg/次 Ti

16、d 雙氫克尿塞：50mg Tid po (2) 高滲脫水劑： 20%甘露醇：250ml 2-4次/日 (3) 膠體：血漿，白蛋白。2022/7/2535 4.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。 5.冬眠：亞低溫療法減少腦耗氧量，防止腦水腫 的發(fā)生。 6.腦脊液外引流 7.巴比妥治療 8.過度換氣 9.抗生素：預(yù)防感染。 10.對癥治療：高熱，消化道出血等。高滲鹽水和甘露醇的比較甘露醇1.最常用2.反跳3.過度脫水4.腎功能損害2022/7/2536高滲鹽水1.具有明顯的治療效果2.降低ICP同時，使血流動力學(xué)穩(wěn)定3.維持降顱壓時間長4.作用機制：建立有效的滲透梯度（正常情況下血腦屏障對鈉，氯離子的通透性低）5.要求血腦屏障完全或部分完整。6.改善腦血流（降低血粘度，改