膝關節(jié)鏡手術后康復ppt課件

1、骨科學總論 第七章骨科康復學第九節(jié) 膝關節(jié)鏡手術后的康復(一)膝關節(jié)骨結(jié)構(gòu)膝關節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關節(jié)分類上，膝關節(jié)是滑膜關節(jié)。股骨遠端的前部稱為滑車，股骨遠端的后部為股骨髁，分為股骨內(nèi)髁和股骨外髁，分別與內(nèi)、外滑車相延續(xù)，構(gòu)成凸起的股骨關節(jié)面。脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。(二)側(cè)副韌帶解剖膝關節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，又稱脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約15cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時

2、增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。外側(cè)副韌帶位于膝關節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。(三)半月板半月板是關節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)。在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來

3、自關節(jié)液。半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關節(jié)面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈c形，外側(cè)半月板近似呈o形。半月板本身的血運差，修復力弱，一旦損傷，難以自行修復，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關節(jié)功能。(四)交叉韌帶股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶(ACL)在膝關

4、節(jié)完全伸直時緊張而于關節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關節(jié)的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關節(jié)的過度屈曲。前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關節(jié)內(nèi)最強大的韌帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術中保護

5、或解剖性修復這些組織具有重要的臨床意義。 (五)脂肪墊脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關節(jié)腔隔離。(六)滑膜與滑膜囊膝關節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。膝關節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。關節(jié)鏡是一種觀察關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節(jié)內(nèi)部，關節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)

6、。關節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關節(jié)疾病的治療。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術,開始主要應用于膝關節(jié),后相繼應用于髖關節(jié)，肩關節(jié)，踝關節(jié)，肘關節(jié)及手指等小關節(jié)等。 關節(jié)鏡可以看到關節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位，比切開關節(jié)看的更全面，由于圖像經(jīng)過放大，因而看的更準確，而且切口很小，創(chuàng)傷小，疤痕少，康復快，并發(fā)癥少，有些情況下麻醉過后，即可下地活動，對患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心大有好處。 診斷性的關節(jié)鏡檢查； 半月板疾病：半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫； 交叉韌帶重建； 膝關節(jié)內(nèi)游離體； 滑膜皺襞綜合征； 股骨髁部及髕骨剝脫性骨軟骨炎； 髕骨不穩(wěn)（外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕旁韌帶皺縮術）； 滑膜清除（色素

7、沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、類風濕性關節(jié)炎等）； 化膿性關節(jié)炎的引流及清創(chuàng)； 膝關節(jié)鏡骨折的關節(jié)鏡治療（髁間棘骨折等）； 骨關節(jié)炎的清理及關節(jié)磨削成形術。 膝關節(jié)鏡手術適應征關節(jié)軟骨面損傷：當入口選擇不好、手術醫(yī)師經(jīng)驗不足、關節(jié)較緊、手術時間長且困難時容易發(fā)生器械劃傷軟骨面，導致軟骨軟化和退變性關節(jié)炎。 半月板及脂肪墊損傷：韌帶、髕腱損傷血管損傷：常為直接刺傷或撕裂傷。當在髁間止點切除半月板時，可能會損傷腘動脈。 神經(jīng)損傷： 止血帶相關性損傷；牽拉傷；切割傷：關節(jié)積血：最常見術后并發(fā)癥。血栓性靜脈炎：最危險的術后并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.17%。減少手術和止血帶時間，避免術后制動和應用血栓預防措施對有血

8、栓并發(fā)癥風險的患者非常有益。 感染：感染率低于0.2%。預防性抗生素使用仍有爭議。但對于“高風險”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮膚病）預防性使用抗生素可降低感染風險。 滑膜疝和滑膜瘺：小球狀脂肪和滑膜組織可經(jīng)關節(jié)鏡入口疝出；入口越大，幾率越高。若疝出持續(xù)存在且有癥狀，需切除疝出部分，并仔細縫合關節(jié)囊?；く浿饕^發(fā)于線結(jié)反應或縫線膿腫。 器械損壞：關節(jié)鏡器械有時會在關節(jié)內(nèi)折斷。發(fā)生率約為0.05%。 膝關節(jié)鏡手術并發(fā)癥一、康復原則及訓練方法（一）康復原則 既要增強膝關節(jié)屈伸肌群的肌力，又必須降低髕股關節(jié)面的壓力 1.起始康復階段消除疼痛，減輕炎癥和水腫 術后冰袋包扎膝部 非甾體類抗炎藥，如芬必得

9、、西樂葆 術后CPM2.中間康復階段發(fā)展肌力 繼續(xù)使用止痛藥 漸進性抗阻力訓練 直腿抬高訓練3.漸進康復階段關節(jié)活動度、肌力及耐力 繼續(xù)抗阻力訓練和直腿抬高訓練，運動量增大 游泳、騎自行車4.恢復活動階段關節(jié)功能恢復至正常水平 各種鍛煉肌力、關節(jié)活動度及耐力的訓練 （二）發(fā)展肌力的訓練方法 1.股四頭肌等長收縮 2.直腿抬高鍛煉 3.終末伸膝鍛煉 經(jīng)典鍛煉順序 ：股四頭肌等長收縮 直腿抬高 終末伸膝鍛煉 漸進抗阻力 重點在于鍛煉股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維（vastus medial oblique，VMO）Q角Q角(quadriceps-angle)指髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)中心連線所形成的夾角。正常Q角為510。若Q角大于15則股四頭肌收縮時產(chǎn)生使髕骨向外移動的分力。隨著Q角的增大向外側(cè)牽拉髕骨的分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性也越來越差。 因此，鍛煉時要選擇性鍛煉股內(nèi)側(cè)肌，維持膝關節(jié)穩(wěn)定性（三）增強關節(jié)活動范圍的練習（四）耐力訓練 耐力量：在一定強度下、一定時間內(nèi)重復同一運動周期的運動游泳、騎自行車、水療等（五）膝關節(jié)持續(xù)被動運動 CPM 膝關節(jié)是CPM運用最廣泛的關節(jié)二、常見關節(jié)鏡手術的術后康復（一）半月板手術1.術后當天即可進行股