長程監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值與獲益課件

1、長程監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值與獲益我們?cè)谂R床工作中總會(huì)遇到下面的困惑遇到暈厥癥狀的病人會(huì)如何診斷？神經(jīng)性？心源性？如何鑒別診斷？ECG？Hotel?臨床中心律失常診斷的難點(diǎn)不明原因暈厥AF患者的篩選/治療評(píng)估Post-MI與SCA心悸的診斷卒中的診斷/AF的相關(guān)性直立引起的心律失常心肺結(jié)構(gòu)1VVSCSS特定情形咳嗽排尿后2藥物誘發(fā) 植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙原發(fā)繼發(fā)3心動(dòng)過緩竇房結(jié)功能不良AV 阻滯心動(dòng)過速VTSVT長QT綜合癥4 急性心肌缺血主動(dòng)脈狹窄肥厚性心肌病肺高壓主動(dòng)脈夾層神經(jīng)介導(dǎo)的不明原因 = 約 1/3，其中大部分為心源性暈厥DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhyth

2、mia Center多見少見暈厥真正的原因心失常診斷和監(jiān)測(cè)的主要工具監(jiān)測(cè)時(shí)間儲(chǔ)存生活質(zhì)量數(shù)據(jù)分析診斷率支持長達(dá)3年的監(jiān)測(cè)自動(dòng)監(jiān)測(cè)心律失常事件病人可以主動(dòng)標(biāo)記和捕捉心律失常事件儀器比口香糖還小通過皮下植入正常生活識(shí)別和事件診斷功能診斷率大于70%一般監(jiān)測(cè)14-28天持續(xù)監(jiān)測(cè)，心律失常事件通過移動(dòng)無線網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)奖O(jiān)測(cè)中心多導(dǎo)聯(lián)和心電圖機(jī)影響病人的日常生活監(jiān)測(cè)中心7天24小時(shí)實(shí)時(shí)接收和分析數(shù)據(jù)，按需提供報(bào)告診斷率40%-70%市場(chǎng)上產(chǎn)品魚龍混雜一般監(jiān)測(cè)7-14天自動(dòng)記錄心律失常事件或由病人主動(dòng)觸發(fā)多導(dǎo)聯(lián)和心電圖機(jī)影響病人的日常生活，需住院應(yīng)用多種數(shù)據(jù)傳輸和分析的方式診斷率30%-50%一般監(jiān)測(cè)24小時(shí)

3、存儲(chǔ)所有的心電圖數(shù)據(jù)多導(dǎo)聯(lián)和心電圖機(jī)影響病人的日常生活通過分析軟件手工處理和分析大量心電數(shù)據(jù)根據(jù)適應(yīng)癥和癥狀的差異，診斷率只有2%-28%動(dòng)態(tài)心電圖心律事件記錄儀移動(dòng)心律遙測(cè)植入型心律監(jiān)測(cè)從技術(shù)角度上講，長程心電監(jiān)測(cè)包括Holter監(jiān)測(cè)、體外循環(huán)記錄儀、植入式循環(huán)記錄儀，起搏器等2009 ESC/HRS 暈厥管理指南懷疑心律失常原因初始臨床評(píng)估*不明原因暈厥并反復(fù)發(fā)作 患者低危每周一次暈厥發(fā)作每月一次暈厥發(fā)作一月的暈厥發(fā)月HolterEvent/MCTOESIL or EGSYS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心電圖異常，SHD，家族史，暈厥前兆的心悸患者*初始臨床評(píng)估：包括詳細(xì)的病史，關(guān)于意識(shí)喪失的描述(發(fā)生狀況

4、，持續(xù)時(shí)間, 程度，反復(fù)發(fā)作, 姿勢(shì)等), 經(jīng)過的體格檢查，直立位血壓，頸動(dòng)脈竇按壓，心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Moya A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2009, Nov;30(21):2631-71. ILR長程監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值與獲益暈厥篇RAST 研究 EaSyAS 研究ISSUE3 研究PICTURE 研究ICM優(yōu)勢(shì)與臨床證據(jù)在不明原因暈厥患者中，ICMs的檢出率(43-52%)與傳統(tǒng)檢測(cè) (6-20%)相比，提供較高的診斷率，有效指導(dǎo)治療。在神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者中，ICMs指導(dǎo)

5、有效的起搏器治療，降低57%暈厥復(fù)發(fā)率。ICMs 具有更好的經(jīng)濟(jì)有效性暈厥治療路徑的調(diào)整，ICM具有高檢出率78%和敏感性，早期植入有效評(píng)估支持指南 Davis S 研究Farwell DJ, et al. EurHeartJ.2006;27:351-356.暈厥-EaSyASEaSyAS:Farwell,EurHeartJ.2006Diagnostic yield with ICM vs. conventional testing in unexplained syncope0.0006008000.500.251.000.751,000TimesConventionalILR6.1 tim

6、es more ICM patients treatedILR ConventionalPacemaker 16 3Lifestyle modification 12 1Drug therapy 8 1Drug cessation 2 1Awaiting therapy 2 0RF ablation 1 0Total19139321ICDTilt trainingPsychiatry referenceTotal20001143100740011150頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn)陰性的不明原因暈厥隨機(jī)分成植入ICM組(n=103)以及傳統(tǒng)方法診斷組(n=98) 平均隨訪17個(gè)月，ICM組與對(duì)

7、照組分別有43%和6%的病人獲得ECG診斷結(jié)論風(fēng)險(xiǎn)比: 6.53 95% CI 3.73-11.4; p0.001ICM的診斷效率是對(duì)照組的6.5倍Brignole M, et al. Circulation. 2012;125:2566-2571.暈厥-ISSUE3ICM-guided pacemaker therapy for neurally mediated syncope雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照29 家中心參與入組患者：40 歲并且在過去的兩年間發(fā)生3暈厥事件.Brignole M, et al. Circulation. 2012;125:2566-2571.目的： 評(píng)估在先前的研究

8、中ICM記錄的神經(jīng)介導(dǎo)的停搏事件的患者的起搏治療的有效性結(jié)果: 511 接受ILR, 其中89 患者 12個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷竇性停搏事件，77 患者隨機(jī)接受D-IPG。2年內(nèi)暈厥復(fù)發(fā)比率: 57% with IPG OFF 25% with IPG ON (HR 57%, p = 0.039)意義:ILR 可以有效對(duì)患者進(jìn)行分層， 推動(dòng)有針對(duì)性的介入治療，從而提高治療的有效性。起搏器治療提高了暈厥治療的 有效性。暈厥-ISSUE3ICM-guided pacemaker therapy for neurally mediated syncope32% 顯著降低暈厥復(fù)發(fā)IPG治療2年暈厥復(fù)發(fā)率:暈厥-P

9、ICTURERole of the ICM in the syncope carepathway前瞻性，多中心，觀察性研究20062009在歐洲10個(gè)歐洲國家和以色列反復(fù)暈厥或暈厥前兆 研究對(duì)象接受 Reveal ICM.隨訪至?xí)炟蕪?fù)發(fā)，明確診斷。無暈厥復(fù)發(fā)則隨訪至少一年650位患者入組，其中570人完成研究。 目的: 收集 Reveal ILR植入的患者的診療路徑來調(diào)查反復(fù)暈厥患者日常診療過程中的診斷有效性。Edvardsson N, et al. Europace. 2011;13:262-269.Edvardsson N, et al. Europace. 2011;13:262-269

10、. ICM guided diagnosis in 78% (170/218) of recurrentsyncope events 51% led to pacemaker implant 18% led to no treatment暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathwayEdvardsson N, et al. Europace. 2011;13:262-269.暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathway首次就診入組前最后一次就診患病期間就診心內(nèi)科急診科內(nèi)科神經(jīng)科

11、全科醫(yī)生其他影像/超生科患者在暈厥診斷過程中的隨訪科室1.Edvardsson N. et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope:results from the PICTURE registry (online). Medtronic Internal Use Only170名患者當(dāng)中有128名(75%)患者的暈厥被確診為由心臟原因引起的暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathway

12、1650%未植入Reveal ICM的患者的平均花費(fèi)為1613英鎊其中10%的患者更達(dá)到3539英鎊暈厥-PICTURERole of the ICM in the syncope carepathway長程監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值與獲益卒中篇大多數(shù)房顫都是無癥狀的，然而 無癥狀A(yù)F 敏感性低臨床研究房顫標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)方法無癥狀事件比例Page et al. 1994 30秒體外監(jiān)測(cè)器，每周測(cè)一天(5x)92.3%Strickberger et al.2005 24 個(gè)心室事件(約20-30秒)植入式起搏器94%Quirino et al. 2009 30分鐘植入式起搏器81%Orlov et al. 200

13、7 1分鐘植入式起搏器94.7%Verma et al. 2013 2分鐘ICM79%無癥狀房顫是卒中的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子以及抗凝治療指征1無癥狀房顫的高危病人需要使用新的監(jiān)測(cè)技術(shù)和手段，來發(fā)現(xiàn)這種難以找到但又極其危險(xiǎn)的心律失常11. Glotzer TV et al. Can J Cardiol. 2013 Jul;29(7 Suppl):S14-23卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial FibrillationSanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Strok

14、e and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.研究目的：比較ICM與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段在檢測(cè)隱源性卒中發(fā)生后房顫的有效性入組中心:歐洲、加拿大和美國的55個(gè)中心研究時(shí)間：2009年6月到2012年4月房顫診斷：AF時(shí)長需長于半分鐘由患者的主診醫(yī)生判斷再由一個(gè)獨(dú)立的委員會(huì)確認(rèn)研究終點(diǎn)：6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到房顫時(shí)間12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到房顫時(shí)間等過往隱源性卒中/ TIA史隨機(jī)分成ICM組及對(duì)照組6個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到AF時(shí)間ICM識(shí)別出有AF的病人數(shù)量是對(duì)照組的6倍多(HR: 6.4; 95%

15、 CI, 1.9 to 21.7; P0.001)12個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到AF時(shí)間ICM識(shí)別出有AF的病人數(shù)量是對(duì)照組的7倍多(HR: 7.3; 95% CI, 2.6 to 20.8; P0.001)8.9%1.4%12.4%2.0%ICMControl平均發(fā)現(xiàn)AF時(shí)間84 天52.5 天發(fā)現(xiàn)有AF的患者數(shù)量294無癥狀事件百分比79%50%發(fā)現(xiàn)AF所使用的檢測(cè)手段自動(dòng)AF檢測(cè)121 次ECG檢查32次24小時(shí)Holters 1次事件記錄儀ICMControl平均發(fā)現(xiàn)AF時(shí)間41 天 32 天 發(fā)現(xiàn)有AF的患者數(shù)量193無癥狀事件百分比74%33%發(fā)現(xiàn)AF所使用的檢測(cè)手段自動(dòng)AF檢測(cè)88 次ECG檢

16、查20次24小時(shí)Holters 1次事件記錄儀Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial FibrillationICMControl平均發(fā)現(xiàn)AF時(shí)間252 天72天發(fā)現(xiàn)有AF患者數(shù)量425無癥狀事件百分比81%40%發(fā)現(xiàn)AF所使用的檢測(cè)手

17、段自動(dòng)AF檢測(cè)202 次ECG檢查52次24小時(shí)Holters 1次事件記錄儀30.0%3.0%風(fēng)險(xiǎn)比達(dá) 8.8！Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial Fibrillation2281%19%CRYSTAL AF的研究表明：如若ICM

18、組病人只監(jiān)測(cè)一個(gè)月，那么將會(huì)漏診斷81%的房顫病人Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial Fibrillation一年內(nèi)能發(fā)現(xiàn)7倍多的房顫病人三年內(nèi)ICM能發(fā)現(xiàn)30%的病人發(fā)生房顫12個(gè)月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有AF的病人有97%遵醫(yī)囑口服抗凝藥12

19、個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)房顫的平均時(shí)間是84天，因此短期監(jiān)測(cè)會(huì)出現(xiàn)漏診斷Ritter et al. 報(bào)道發(fā)現(xiàn)房顫平均時(shí)間是64天2Etgen et al. 報(bào)道發(fā)現(xiàn)房顫平均時(shí)間是161天3Cotter et al. 報(bào)道發(fā)現(xiàn)房顫平均時(shí)間是48天4Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF). N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-2486.Ritter et al, Occult Atrial Fibrillatio

20、n in Cryptogenic Stroke: Detection by 7-Day Electrocardiogram Versus Implantable Cardiac Monitors. Stroke. 2013, 44(5):1449-1452. .Etgen et al, Insertable Cardiac Event Recorder in Detection of Atrial Fibrillation After Cryptogenic Stroke: An Audit Report. Stroke. 2013;44:2007-2009.Cotter et al, Inc

21、idence of Atrial Fibrillation Detected by Implantable Loop Recorders in Unexplained Stroke. Neurology. 2013;80(14). 15461550在監(jiān)測(cè)隱源性卒中患者的AF方面，ICM優(yōu)于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段1卒中 CRYSTAL AF 研究CRYptogenic Stroke And underLying Atrial Fibrillation卒中真實(shí)世界研究用植入性心臟監(jiān)測(cè)儀從原因不明卒中患者中檢測(cè)AF的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)（2015）Real-World Experience with Insertable Cardiac Monitors to Find Atrial Fibrillation in Cryptogenic StrokeCerebrovasc Dis 2015;40:175181納入了1247名接受ICM植入 (Reveal LINQ) 以檢測(cè)原因不明性卒中后AF發(fā)生的患者 原因不明性卒中是開始使用該裝備檢測(cè)的原因在ICM植入后，對(duì)患者進(jìn)行了長達(dá)182天的監(jiān)測(cè)研究背景ICM從147名患者中檢測(cè)到了1521次AF發(fā)作。有42（29%）名患者被檢出有單次AF發(fā)作而另外105（71%）