醫(yī)學(xué)專題急性左心衰的急救流程

1、急性心力衰竭患者的 急救與護(hù)理2021/7/19 星期一1急性左心衰 概念 急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。 2021/7/19 星期一2一.病因和發(fā)病機(jī)制 2021/7/19 星期一3病因與發(fā)病機(jī)制 1病因 心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量 急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急 性左心衰竭。 （1）與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳 頭肌梗死斷裂、 室間隔破裂穿孔等。（2）感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂 所致急性反流。 （3）其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原 有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常

2、或嚴(yán)重 緩慢心律失常；輸液過多過快等。2021/7/19 星期一4病因與發(fā)病機(jī)制2 發(fā)病機(jī)制 心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高，但隨病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓逐步下降。2021/7/19 星期一5發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫2021/7/19 星期一6引起左心衰都有哪些誘因？ 感染; 心臟負(fù)荷過重; 嚴(yán)重貧血或大失血; 嚴(yán)重心律失常; 妊娠與分

3、娩; 洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃; 使用對(duì)心功能有抑制的藥等.2021/7/19 星期一7二. 臨床表現(xiàn) 2021/7/19 星期一8（一）癥狀1.表情恐懼。2.突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位。3.頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。2021/7/19 星期一9（二）體征 1.兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2.心臟體征：心率快， 有舒張期奔馬律。2021/7/19 星期一10三. 檢查 2021/7/19 星期一11（一）檢查 1.影像學(xué)檢查 雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影 。 2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺毛細(xì)血管嵌壓增高。 3.動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低。 2021/7/19 星期一1

4、2四. 急救流程 2021/7/19 星期一13 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位72歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，房顫心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律。 病例導(dǎo)入2021/7/19 星期一14 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護(hù)理？急性左心衰竭2021/7/19 星期一15急性左心衰的急救用藥歸納為：做起來 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙)2021/7/19 星期一16做起來 吸上氧一、體位立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減

5、輕心臟負(fù)荷。二、氧療有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入30%50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。2021/7/19 星期一17打五針 迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。 （1）嗎啡：?jiǎn)岱瓤墒共∪随?zhèn)靜，降低心 率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心 負(fù)荷。早期即予嗎啡35毫克靜 注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老 年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察 病人有無呼吸抑制或心動(dòng)過緩。 2021/7/19 星期一18打

6、五針（2）洋地黃制劑： 尤其適應(yīng)于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地蘭)靜脈注射，首劑0.40.8mg，2h后可再給0.20.4mg.（3） 快速利尿劑：如呋塞米2040毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。2021/7/19 星期一19打五針（4） 血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（如每分鐘測(cè)量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度（絕對(duì)值）以不超過80mmHg為度。2021/7/19 星期一20打五針1） 硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一

7、般劑量12.525ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時(shí)。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加510ug 。3）酚妥拉明：為受體阻滯劑，以擴(kuò)小動(dòng)脈為主。以0.1mg/min開始，每510分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.52.0mg/min。2021/7/19 星期一21打五針(5)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。（6）激素類 ：地塞米松510mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的

8、作用。（7）肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。（8）治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。 2021/7/19 星期一22護(hù)理病情監(jiān)測(cè) ： 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，?duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。2021/7/19 星期一23護(hù)理心理護(hù)理 恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面

9、前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。2021/7/19 星期一24護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理 健康指導(dǎo) ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員說明病情，便于在輸液時(shí)控制輸液量及速度。2021/7/19 星期一25搶救與護(hù)理 立即通知醫(yī)生.急性左心衰.緊急處理遵醫(yī)囑用藥監(jiān)測(cè)其他1體位：取端坐位 ，雙腳下垂2給氧：高流量給氧或面罩給氧，酒精濕化3迅速建立靜脈通道4 備好搶救器械及物品5 心電監(jiān)護(hù)6 安撫患者1 鎮(zhèn)靜藥2 利尿藥3 正性肌力藥4 氨茶堿5血管擴(kuò)張劑6激素

10、7 合并低血壓時(shí)：多巴胺或多巴酚丁胺1 生命體征：血壓、呼吸、心律、心率2 面色、皮溫3 進(jìn)出量4 肺部羅音5 痰色、痰量6 藥物的效果及副作用1 保暖2 環(huán)境安靜3 穩(wěn)定情緒4 限制鈉鹽的攝入5 避免用力排便6 心理護(hù)理嗎啡：鎮(zhèn)靜作用降低心肌耗氧量降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈：減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺水腫。用法：35mg靜脈推注副作用：呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐 納洛酮 呋塞米：擴(kuò)張靜脈、快速利尿、減輕心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫緩解。用法：2040mg靜脈注射，如30min內(nèi)未見利尿效果，則可增大劑量重復(fù)一次。洋地黃制劑 ：宜選用快作用洋地黃制劑，特別：快房纖顫、心房撲

11、動(dòng)等誘發(fā)，或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。常用：西地蘭0.2-0.4mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)24h后可重復(fù)一次。 心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)可應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑，正性肌力，擴(kuò)張外周血管和利尿作用用法：0.25g用葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完，必要時(shí)4-6h可重復(fù)一次。選擇原則：監(jiān)測(cè)血壓。常用藥物硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，作用強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間短硝酸甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，劑量較大時(shí)還有擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷作用。酚妥拉明: a受體阻滯劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，也擴(kuò)張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力增高的病人。作用：解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出等。用法：地塞米松510mg或甲基強(qiáng)的松龍80160mg靜脈注射或加入 5葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。2021/7/19 星期一26消除誘因 大多數(shù)急性左心衰竭病人可找出誘發(fā)因素，如快速性心律失常、輸液過快、感染、體力過勞、情緒激動(dòng)、血壓急劇升高或急性心肌梗死等，