了解骨質(zhì)疏松癥指導(dǎo)及治療用藥

1、了解骨質(zhì)疏松癥指導(dǎo)及治療用藥我國有一億人都有骨關(guān)節(jié)問題14人中就有一個(gè)。骨質(zhì)疏松被稱為“無聲無息的殺手 ” 線性骨生長結(jié)束后骨重建便成為成人一生中重要的骨活 .骨重建是一循環(huán)過程開始于骨溶解結(jié)束于骨形成，這對(duì)于人體內(nèi)鈣平衡與維持骨骼的強(qiáng)度和彈性至關(guān)重要骨溶解 骨形成骨溶解 骨形成骨質(zhì)疏松健康人體骨重塑過程破骨細(xì)胞前體細(xì)胞破骨細(xì)胞單核細(xì)胞成骨細(xì)胞前體細(xì)胞 成骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松癥: 定義WHO (1994) 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH (2001)骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)

2、 。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折心肺功能障礙平衡功能障礙肢體功能障礙殘疾、死亡分類原發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型） 自然絕經(jīng)后（一般發(fā)生在絕經(jīng)后510年內(nèi)）老年性骨質(zhì)疏松（型） 70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性 由影響骨代謝的疾病和/或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):

3、2-17.骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué) 預(yù)計(jì)中國骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和： 2020年會(huì)達(dá)到2億8千6百萬； 2050年會(huì)達(dá)到5億3千3百萬。中國的骨質(zhì)疏松及骨量低下發(fā)病率IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009 骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不可控因素可控因素 人種老齡 女性絕經(jīng)母系家族史低體重性腺功能低下吸煙、過度飲酒、過多咖啡攝入體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白攝入過多或不足、高鈉飲食鈣和/或VD 缺乏(光照少或攝入少)有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)

4、會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題1.父母有沒有輕微碰撞或跌倒就骨骼受傷？2.是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折？3.經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用激素類藥品？4.身高是否比年輕時(shí)降低了（超過3厘米）？5.經(jīng)常大量飲酒嗎？6.每天吸煙超過20支嗎？7.經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）8.女士回答：是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9.女士回答：曾經(jīng)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？10.男士回答：是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答結(jié)果為“

5、是”，即為陽性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素年齡性別體重身高既往骨折史父母髖部骨折目前吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒3單位/日低骨密度（BMD）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.跌倒及其危險(xiǎn)因素1.環(huán)境因素光線暗路上障礙物地毯松動(dòng)衛(wèi)生間缺乏扶手路面滑2.健康因素年齡女性心律失常視力差應(yīng)急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動(dòng)障礙藥物（如睡眠藥、抗驚厥

6、藥及影響精神藥物等)久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)抑郁癥精神和認(rèn)知能力疾患焦急和易沖動(dòng)維生素D不足 血25(OH)D -1)骨量減少(低骨量)BMD介于“年青人正常值”的以內(nèi)(T值介于-1.5-2.5之間)骨質(zhì)疏松BMD處于或低于“年青正常值”2.5SD (T值且=-2.5)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松有一處或更多處的骨折骨質(zhì)疏松的臨床分期鑒別診斷需要鑒別的疾病：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病，如性腺、腎上腺及甲狀腺疾病等免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤等影響骨代謝藥物，如激素各種先天和獲得性骨代謝異常疾病 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2

7、011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.基本檢查項(xiàng)目已診斷和臨床懷疑OP的患者至少應(yīng)做以下基本檢查骨骼X線片實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，鈣、磷、堿性磷酸酶等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱鲞M(jìn)一步鑒別診斷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.X線下的正常骨骼與骨質(zhì)疏松癥酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素

8、、尿鈣磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17. 骨質(zhì)疏松的治療骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療1. 鈣劑： 成人每日鈣攝入推薦量800mg（元

9、素鈣）。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。 尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。 2. 維生素D： 成年人推薦劑量為200單位（5g）/d，老年人推薦劑量為400-800IU（10-20g）/d。 用于治療OP時(shí)，800-1200IU，可與其它藥物聯(lián)用。 IOF建議老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨健康基本補(bǔ)充劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.假如您只服用鈣或維生素D再多的鈣也會(huì)流失！Ca+骨 量

10、骨 量骨 量維生素D基礎(chǔ)措施重要但不足夠鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NAMS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Societ

11、y. Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation.二、藥物干預(yù)適應(yīng)癥脆性骨折無論骨密度如何有骨密度測(cè)定T-2.5-2.5T-1.0一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素治療骨質(zhì)疏松癥治療方法的選擇絕經(jīng)后骨折骨密度危險(xiǎn)因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療無骨質(zhì)疏松：T -2.5無需考慮基礎(chǔ)治療藥物治療骨量低下：-2.5 T -1有基礎(chǔ)治療藥物治療無基礎(chǔ)治療CSOBMR指南， 2005骨質(zhì)疏松相關(guān)藥物1、仙靈骨葆：成分:淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補(bǔ)骨脂、地黃。滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨。用于肝腎

12、不足，瘀血阻絡(luò)所致骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力。46周為一療程。孕婦禁用。骨質(zhì)疏松相關(guān)藥物2、骨疏康：成分：淫羊藿、熟地黃、骨碎補(bǔ)、黃芪、丹參木耳、黃瓜子。 補(bǔ)腎益氣，活血壯骨。主治腎虛兼氣血不足所致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，癥見腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩。療程6個(gè)月。 個(gè)別病人出現(xiàn)上腹部不適。發(fā)熱病人暫停使用。 骨質(zhì)疏松相關(guān)藥物3、強(qiáng)骨膠囊：成分：骨碎補(bǔ)總黃酮。補(bǔ)腎，強(qiáng)骨，止痛。用于腎陽虛所致的骨痿，癥見骨脆易折，腰背或四肢關(guān)節(jié)疼痛，畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少見上述證候者。偶見口干、便秘，一般不影響繼續(xù)治療。感冒發(fā)熱病人不宜服

13、用。目前尚無孕婦服用本品的經(jīng)驗(yàn)。 飯后用溫開水送服。三個(gè)月為一療程。 骨質(zhì)疏松相關(guān)藥物4、骨肽片：以健康豬或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片劑，每片含多肽類物質(zhì)不低于40mg。該藥是用來治療風(fēng)濕類風(fēng)濕的，是唯一的口服骨肽制劑，能調(diào)節(jié)骨代謝和鈣磷代謝，并具有鎮(zhèn)痛抗炎作用。多肽類物質(zhì)參與骨組織炎癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，有很強(qiáng)的消炎和促進(jìn)骨生長作用。 用于骨性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，骨折。偶見胃部不適。飯后服用，15天為一療程。.避免與氨基酸類藥物，堿類藥物同時(shí)使用。本品對(duì)孕婦和哺乳期婦女安全有效。 預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的主要藥物二膦酸鹽，激素替代療法 (HRT) ，降鈣素阿法迪三 (阿法骨化醇) 羅蓋全

14、(鈣三醇)普通Vit D，鈣劑促骨形成和抗骨吸收劑抗骨吸收劑食物補(bǔ)充添加劑骨質(zhì)疏松藥物治療1、福善美阿侖膦酸鈉片 適用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，以預(yù)防髖部和脊柱骨折（椎骨壓縮性骨折）治療男性骨質(zhì)疏松癥福善美必須在每天第一次進(jìn)食、喝飲料或應(yīng)用其它藥物治療之前的至少半小時(shí)，用白水送服，因?yàn)槠渌嬃?包括礦泉水)、食物和一些藥物有可能會(huì)降低福善美的吸收 。和其它二磷酸鹽一樣，該品可能對(duì)上消化道粘膜產(chǎn)生局部刺激。為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，福善美應(yīng)在清晨用一大杯白水（200ml ）送服，并且在服藥后至少30分鐘之內(nèi)和當(dāng)天第一次進(jìn)食前，病人應(yīng)避免躺臥。骨質(zhì)疏松藥物治療開始使用本品治療前，

15、必須糾正鈣代謝和礦物質(zhì)代謝紊亂、維生素D缺乏和低鈣血癥。男性骨質(zhì)疏松癥用藥的安全性和有效性尚未驗(yàn)證，不推薦使用。禁忌導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或馳緩不能不能站立或坐直至少30分鐘者對(duì)本產(chǎn)品任何成份過敏者低鈣血癥減少了14% (p=0.07)無論有無骨折病史阿侖膦酸鈉都可以減少臨床椎骨骨折在基線時(shí)有（椎骨骨折組）或沒有（臨床骨折組）椎骨骨折的患有骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女中對(duì)阿侖膦酸鈉的抗骨折效果進(jìn)行評(píng)估摘自Black DM et al Lancet 1996;348:15351541; Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):20772082.06915第

16、3年時(shí)發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%阿侖膦酸鈉5 mg/10 mg 每日一次(n=1022)安慰劑(n=1005)31206915第4年時(shí)發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%阿侖膦酸鈉5 mg/10 mg 每日一次 (n=2214)安慰劑(n=2218)312有椎骨骨折史無椎骨骨折史骨折干預(yù)試驗(yàn)（FIT）降低55%(p0.001)2.3%5.0%12.3%14.1%1.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎

17、股骨轉(zhuǎn)子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*與基線值相比阿侖膦酸鈉10年研究在一項(xiàng)延長治療的療效研究中，評(píng)估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對(duì)BMD的影響阿侖膦酸鈉每日一次10 mg* 絕經(jīng)前范圍 (平均值2 SD)阿侖膦酸鈉連續(xù)10年使骨轉(zhuǎn)換保持正常在一項(xiàng)阿侖膦酸鈉長期治療效果的試驗(yàn)中對(duì)247名服用阿侖膦酸鈉10mg/天10年的婦女的BMD進(jìn)行評(píng)估BCE=骨骼膠原等價(jià)物*未顯示阿侖膦酸鈉5mg和20mg劑量組摘自Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199; Garnero P et al J

18、Bone Miner Res 1996;11(3):337349.070100月骨吸收尿中 NTx (平均值)骨形成骨SAP (平均值)102030405060809001224364860728496108120025月510152001224364860728496108120阿侖膦酸鈉的10年臨床研究說明nmol BCE/mmol Crg/L骨轉(zhuǎn)換降至絕經(jīng)前的正常范圍激素替代療法(HRT)存在的問題長期治療治療會(huì)增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)升高老年婦女重新出現(xiàn)月經(jīng)會(huì)降低患者的順應(yīng)性對(duì)75歲以上婦女的療效還未得到肯定骨質(zhì)疏松藥物治療2、密蓋息鮭魚降鈣素降鈣素（calci

19、tonin，CT）在人體里是由甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞（parafollicular cells，又稱C細(xì)胞）制造。主要功能是降低血鈣。 借著皮下、肌肉注射或鼻孔吸收，對(duì)于停經(jīng)五年以上的骨質(zhì)疏松癥婦女有效。適應(yīng)癥：禁用或不能使用常規(guī)雌激素與鈣制劑聯(lián)合治療的早期和晚期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以及老年性骨質(zhì)疏松癥。不過，只要停止藥物治療，骨質(zhì)流失速度會(huì)開始加快，因此必須長期治療。副作用包括食欲減退，臉潮紅、起疹子、惡心與頭昏。 Miacalcic（Salmon calcitonin）is FDA-approved. Controlled clinical trials indicate that calcito

20、nin decreases the vertebral fracture rate by 54%. Calcitonin is generally safe and well tolerated, PHYSICIANS GUIDE TO PREVENTIONAND TREATMENT OFOSTEOPOROSIS 密蓋息(鮭魚降鈣素)已通過FDA批準(zhǔn)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示鮭魚降鈣素可以降低54的椎骨骨折發(fā)生率鮭魚降鈣素公認(rèn)安全性高，耐受性好. 醫(yī)師指南骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)支持降鈣素療效與安全性骨質(zhì)疏松藥物治療使用鮭魚降鈣素噴鼻劑的慢性鼻炎病人應(yīng)定期醫(yī)療檢查，因?yàn)楸钦衬ぱ装Y時(shí)

21、，可以增加藥物的吸收。切勿吸入粉塵。 避免與皮膚和眼睛接觸。孕婦及哺乳期婦女禁用。為了防止骨質(zhì)進(jìn)行性丟失，使用本品的患者必須根據(jù)需要給予足量的鈣和維生素D。 3、阿法迪三阿法迪三又名阿法骨化醇軟膠囊 ，主要適應(yīng)癥有：骨質(zhì)疏松癥、腎性骨病、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、等6種適應(yīng)癥。禁用于高鈣血癥、高磷酸鹽血癥（伴有甲狀旁腺機(jī)能減退者除外）,高鎂血癥。阿法骨化醇可以增加腸道鈣磷吸收,所以應(yīng)監(jiān)測(cè)血清中的鈣磷水平。阿法骨化醇是一種強(qiáng)效的維生素D衍生物,應(yīng)避免同時(shí)使用藥理劑量的維生素D及其類似物,以免產(chǎn)生可能的加合作用及高血鈣癥。 骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松藥物治療4、羅蓋全(骨化三醇膠丸)骨化三醇是維生素D3的最

22、重要活性代謝產(chǎn)物之一 由于骨化三醇能產(chǎn)生維生素D的作用，所以可能發(fā)生的不良反應(yīng)與維生素D過量相似。如高血鈣綜合癥或鈣中毒（取決于高鈣的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間）開始以本品治療時(shí)，應(yīng)盡可能使用最小劑量，并且不能在沒有監(jiān)測(cè)血鈣水平的情況下增加用量。 用后應(yīng)擰緊瓶蓋。 阿法迪三優(yōu)于羅蓋全阿法迪三羅蓋全血藥濃度持續(xù)、平穩(wěn)持續(xù)時(shí)間短、脈沖式骨骼中濃度高低高鈣血癥發(fā)生率低高治療窗寬窄服用方法方便，每天一次2次/每天價(jià)格低高常見補(bǔ)鈣制劑的比較離子鈣葡萄糖酸鈣及乳酸鈣（離子鈣）葡萄糖酸鈣吸收率27%，乳酸鈣吸收率32%，乳酸蓄積容易人體乏力，葡萄糖對(duì)糖尿病患者不利。此類鈣制劑化學(xué)結(jié)構(gòu)松散，容易和人體內(nèi)的酸性物質(zhì)形成反應(yīng)生成氫氧化鈣（鈣沉積）。碳酸鈣（分子鈣）碳酸鈣的吸收率一般在35-39%之間，多為植物或海洋貝類提取。此類鈣化學(xué)結(jié)構(gòu)緊密，進(jìn)入人體后不易被分解，容易形成鈣沉積、結(jié)石，對(duì)胃有一定刺激性。絡(luò)合鈣氨基酸生物有機(jī)螯合鈣（絡(luò)合鈣）氨基酸生物有機(jī)螯合鈣，其鈣磷比最佳為2:1，但磷在食物中就能攝取，故不必特地補(bǔ)磷。尿路結(jié)石