2015肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)解讀

1、2015肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)解讀2015-08-12醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道提高肺癌生存率的唯一途徑是端口前移，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，如何篩查肺部結(jié)節(jié)？如何精準(zhǔn)地進(jìn)行良惡性分類及早期診斷？是肺癌防治所需解決的重大問(wèn)題。支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)達(dá)140萬(wàn)，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%。預(yù)計(jì)中國(guó)到2025年每年新發(fā)肺癌患者將達(dá)到100萬(wàn)，目前約75%的肺癌患者在診斷時(shí)已屬晚期，5年生存率僅約為15.6%。在不同國(guó)家，甚至同一國(guó)家的不同地區(qū)肺癌的發(fā)生率均不相同，為此美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）及Fleischner協(xié)會(huì)

2、分別制定了相應(yīng)的肺部結(jié)節(jié)的管理指南，2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推出了肺癌篩查指南。根據(jù)我國(guó)肺癌發(fā)病特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的不同，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組和中國(guó)肺癌聯(lián)盟討論制定推出了中國(guó)肺部結(jié)節(jié)診治共識(shí)，其目的為建立科學(xué)和規(guī)范的肺部結(jié)節(jié)評(píng)估隨訪策略，提高良惡性鑒別的精準(zhǔn)水平，使惡性肺結(jié)節(jié)患者盡早獲得治療，同時(shí)避免良性肺結(jié)節(jié)患者接受過(guò)度治療。明確規(guī)范了需要篩査評(píng)估管理的肺部結(jié)節(jié)定義共識(shí)定義的肺部結(jié)節(jié)為影像學(xué)表現(xiàn)為小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液。定義孤立性肺結(jié)節(jié)為無(wú)典型癥狀，單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑S3cm且周圍被含氣肺組織包繞的

3、軟組織影。共識(shí)不考慮直徑3cm者的肺腫塊及彌漫性或多發(fā)性結(jié)節(jié)，但包括單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)附帶小結(jié)節(jié)的情況。進(jìn)一步豐富規(guī)范了肺結(jié)節(jié)的評(píng)估內(nèi)容和管理模式共識(shí)對(duì)肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估，即良惡性的預(yù)測(cè)不僅考慮結(jié)節(jié)的大小，而且需全面綜合分析患者的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，如吸煙史、腫瘤個(gè)人和家族史，結(jié)節(jié)的邊緣形狀、鈣化及位置等因素加以綜合判斷。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀患者數(shù)量多，檢查過(guò)度、圖像質(zhì)量差，缺乏規(guī)范，肺結(jié)節(jié)定性困難的特點(diǎn)，在共識(shí)中強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查低劑量、薄層高分辨率重建，甚至對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)病灶靶重建或靶掃描（結(jié)節(jié)處行薄層掃描），以便更好地描述結(jié)節(jié)特征。聯(lián)合應(yīng)用多技術(shù)平臺(tái)有助于診斷和隨訪，如血液標(biāo)志物檢測(cè)和圖像海

4、量信息深度挖掘技術(shù)，建立科學(xué)和規(guī)范的評(píng)估隨訪策略，提高良惡性鑒別水平。共識(shí)的一個(gè)特點(diǎn)是將物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)診治，具有聯(lián)網(wǎng)、信息挖掘和拓展功能，不但適合肺結(jié)節(jié)篩查、方便信息采集和儲(chǔ)存，而且還有利于專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診和隨訪跟蹤?；谖锫?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法，包括3個(gè)基本步驟和2個(gè)解決方案。3個(gè)基本步驟為：采集信息；無(wú)創(chuàng)檢查；信息深度挖掘。兩個(gè)解決方案為：對(duì)高度疑似患者進(jìn)行病理診斷；對(duì)無(wú)法定性者進(jìn)行密切科學(xué)隨訪。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從兩方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷：（1）采集信息：可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息/甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供

5、重要參考意見(jiàn)。（2）信息深度挖掘：在LDCT檢查后進(jìn)行海量信息深度挖掘，精準(zhǔn)地評(píng)估肺結(jié)節(jié)體積、密度和血管生成等，充分模擬體現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及功能特征。細(xì)化了直徑8mm肺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估及管理模式對(duì)于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，共識(shí)提出通過(guò)對(duì)比患者以往的影像學(xué)資料，首先評(píng)估惡性度，即惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率，視情況決定是否使用功能成像進(jìn)一步評(píng)估，當(dāng)臨床惡性概率低（30%40%）,且功能成像結(jié)果是陰性（PET顯示病變代謝不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15HU）；或穿刺活檢未確診；或PET示病灶代謝不高時(shí)；建議定期低劑量CT平掃隨訪。當(dāng)結(jié)節(jié)性質(zhì)不確定時(shí)，可用有創(chuàng)手段明確診斷。共識(shí)充分考慮患者意愿，當(dāng)臨床預(yù)測(cè)概率與

6、影像學(xué)檢查結(jié)果不一致;或惡性腫瘤概率為低、中度（10%60%）；或疑診可特定治療良性疾?。唤ㄗh非手術(shù)活檢。而當(dāng)臨床惡性腫瘤概率高（65%），或功能成像明顯提示陽(yáng)性時(shí)，或非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤，應(yīng)行手術(shù)診斷（圖1）。新爰實(shí)性不蘿定的8至30査米結(jié)節(jié)CTBS訪評(píng)估手術(shù)鳳險(xiǎn)圖1實(shí)性結(jié)節(jié)直徑3-30mm患者管理流程細(xì)化M8mm肺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估及管理模式共識(shí)指出，對(duì)于直徑4mm的肺部結(jié)節(jié)，建議隨訪;結(jié)節(jié)直徑46mm者，當(dāng)無(wú)肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議在第12個(gè)月時(shí)重新評(píng)估；而當(dāng)有肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議612個(gè)月隨訪，如果沒(méi)有變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪；結(jié)節(jié)直徑68mm者，當(dāng)無(wú)肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議在612個(gè)月之間隨訪，而當(dāng)

7、有肺癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議，應(yīng)在最初的36個(gè)月之間隨訪，隨后在912個(gè)月隨訪，如果沒(méi)有變化，在24個(gè)月內(nèi)再次隨訪，建議使用低劑量平掃技術(shù)（圖2）。圉2直徑莊呂EE實(shí)性結(jié)節(jié)患者管渥流逼描分實(shí)性（50%磨玻璃）結(jié)節(jié)的評(píng)估建議識(shí)別新的結(jié)節(jié)t選擇性隨訪12rr呻r銘rs12h民穩(wěn)，度訪&i18十如建年萌FP三一二F丄8,12話，度諭424月如4mm眾5叫贏蹄訪共識(shí)明確指出，應(yīng)采用薄層CT平掃技術(shù)隨訪部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)者。亞實(shí)性結(jié)節(jié)往往是癌前病變或惡性腫瘤，需要延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間以監(jiān)視實(shí)性成分的增長(zhǎng)，非實(shí)性結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示向惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)一步評(píng)估和（或）考慮切除；因此在穩(wěn)定的部分實(shí)性結(jié)節(jié)的隨訪過(guò)程中，需結(jié)合患者的個(gè)體化特點(diǎn)及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)做出決策。隨著肺結(jié)節(jié)診斷越來(lái)越多，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同專業(yè)的醫(yī)師間對(duì)其處理方式也存在多樣化、隨機(jī)化和不規(guī)范化的現(xiàn)象，由此帶來(lái)一些醫(yī)療過(guò)度或不足的問(wèn)題，“肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)”根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)情，并參考美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺癌指南（第三版）中“肺癌指南發(fā)展的方法學(xué)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)